Nietolerancja glukozy – przyczyny, objawy, leczenie, dieta

Co to jest nietolerancja glukozy?

Upośledzona tolerancja glukozy utożsamiana jest ze stanem przedcukrzycowym (prediabetes). Takie rozumienie nietolerancji cukru wynika z jej definicji – nieprawidłowa tolerancja glukozy oraz prediabetes to pośrednie stadium zaburzeń gospodarki cukrowej pomiędzy prawidłowym stężeniem glukozy na czczo i prawidłową tolerancją glukozy a w pełni rozwiniętą cukrzycą. Powodem, dla którego oddzielono nietolerancję glukozy od jawnej cukrzycy jest fakt, że wczesne wykrycie i leczenie stanu przedcukrzycowego pozwala na spowolnienie postępu choroby i uniknięcie groźnych powikłań sercowo-naczyniowych, które są najczęstszą przyczyną przedwczesnego zgonu osób z wieloletnią hiperglikemią.

Nieprawidłowa tolerancja glukozy oraz nieprawidłowa glikemia na czczo nawet 10-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Dane epidemiologiczne wskazują ponadto, że powikłania makroangiopatyczne hiperglikemii (głównie miażdżyca tętnic mózgowych, sercowych i tętnic kończyn dolnych) pojawiają się już w trakcie progresji upośledzonej tolerancji glukozy, co dodatkowo podkreśla wagę problemu.

Szacuje się, że liczba osób ze stanem przedcukrzycowym, w tym z nietolerancją cukru wynosi około 315 milionów na całym świecie. Pojęcie upośledzonej tolerancji glukozy (w skrócie IGT) powstało ponad 30 lat temu, kiedy Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opisała protokół doustnego testu obciążenia glukozą znanego jako OGTT (oral glucose tolerance test, doustny test nietolerancji glukozy). Dziesięć lat później wprowadzono kolejny termin uzupełniający definicję prediabetes, czyli nieprawidłową glukozę na czczo (w skrócie IFG). Rozpoznanie tych dwóch stanów – IGT i IFG – jednocześnie bądź osobno jest bardzo istotnym wskaźnikiem zagrożenia cukrzycą i pozwala na podjęcie działań profilaktycznych, przede wszystkim dietetycznych, a w niektórych przypadkach także farmakologicznych.

Nietolerancja glukozy – objawy

Nie istnieją żadne swoiste objawy nietolerancji glukozy. Symptomy, takie jak nadmierne pragnienie, osłabienie i senność, wielomocz, powstawanie niegojących się ran i zakażeń układu moczowo-płciowego rozwijają się w momencie wieloletniej, wysokiej hiperglikemii i wraz z nią pozwalają wysunąć podejrzenie zaawansowanej cukrzycy. O stan przedcukrzycowy należy podejrzewać m.in.:

• wszystkie osoby otyłe,
• pacjentów z rodzinnym wywiadem cukrzycy typu 2,
• osoby palące papierosy,
• osoby z nadciśnieniem tętniczym,
• pacjentów z wysokim poziomem trójglicerydów i niskim poziomem cholesterolu frakcji HDL we krwi,
• kobiety z zespołem policystycznych jajników i z wywiadem cukrzycy ciążowej.

Osoby z wymienionych grup ryzyka powinny badać stężenie glukozy we krwi na czczo minimum raz w roku, natomiast pozostali mężczyźni i kobiety powyżej 45. roku życia – co trzy lata.

Nietolerancja glukozy a cukrzyca

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej wynikające z niedostatecznego wydzielania insuliny lub jej obwodowego działania umożliwiającego „wejście” cząsteczek glukozy do odpowiednich komórek ma charakter ciągły. W początkowym okresie choroby zarówno nietolerancja glukozy (IGT – impaired glucose tolerance), jak i nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG – impaired fasting glucose) pozostają bezobjawowe. Cukrzyca typu 2 przez długi czas również może mieć przebieg niemy klinicznie, dlatego do różnicowania cukrzycy od stanu przedcukrzycowego wykorzystuje się oznaczenia poziomu cukru we krwi.

Nietolerancja glukozy – przyczyny

Dokładna etiologia nietolerancji glukozy pozostaje niejasna. Najlepiej udokumentowana teoria wskazuje, że u jej podłoża leży wzajemne oddziaływanie predyspozycji genetycznych, epigenetycznych oraz czynników środowiskowych, takich jak siedzący tryb życia, otyłość i złe nawyki żywieniowe.

W nietolerancji glukozy, inaczej niż w przypadku nietolerancji pokarmowych innych cukrów (np. laktozy) trawienie i wchłanianie glukozy ze światła jelita cienkiego pozostaje całkowicie prawidłowe. Za przyczyny upośledzonej tolerancji glukozy uznaje się zatem wady zarówno w zakresie oporności komórek na działanie insuliny, jak i w zakresie jej wydzielania przez trzustkę.

Nietolerancja glukozy a trzustka i rak trzustki

Insulina, hormon peptydowy odpowiedzialny za obniżanie poziomu cukru we krwi wydzielany jest przez trzustkę, a dokładniej przez komórki beta wysp trzustkowych Langerhansa. Wiele chorób trzustki prowadzi zatem do upośledzenia wydzielania tego hormonu, a następnie do rozwoju hiperglikemii, nietolerancji glukozy i tzw. cukrzycy wtórnej. Do chorób tych należą:

• przewlekłe i ostre zapalenie trzustki,
• uraz trzustki, stan po jej usunięciu,
• rak trzustki,
• mukowiscydoza,
• hemochromatoza,
• inne pankreatopatie, np. pankreatopatia włóknisto-wapniejąca.

Nietolerancja glukozy a alkohol

Nadużywanie alkoholu wiąże się z wieloma niekorzystnymi zmianami w całym organizmie. Nadmierne spożywanie napojów alkoholowych, takich jak piwo czy kolorowe drinki bardzo często współistnieje z nadmierną podażą kalorii i nadwagą bądź otyłością, które prowadzą do rozwoju insulinooporności i nietolerancji cukru.

Wieloletnie nadużywanie znacznych ilości wysokoprocentowego alkoholu predysponuje ponadto do poważnych chorób trzustki, począwszy od ostrego i przewlekłego zapalenia, a skończywszy na złośliwym nowotworze tego gruczołu.

Nietolerancja glukozy u niemowląt

Hiperglikemię u noworodka rozpoznaje się, gdy stężenie glukozy w surowicy jego krwi przekracza 125 mg/dl. Najczęściej rozpoznaje się ją w pierwszych 5 dniach życia, a do jej przyczyn należą między innymi: duże stężenie katecholamin (adrenaliny, noradrenaliny) i glikokortykosteroidów, zbyt agresywne podawanie glukozy dożylnie oraz niedostateczne wydzielanie insuliny przez niedojrzałą trzustkę, które często kojarzy się z nietolerancją cukru oraz z opornością hepatocytów (komórek wątroby) na hamujące działanie insuliny na proces glukoneogenezy (wątrobowej syntezy glukozy).

Inną postacią nietolerancji glukozy u niemowląt jest utrwalona cukrzyca noworodkowa ujawniająca się przed 6. miesiącem życia dziecka i wynikająca z wrodzonej mutacji genetycznej.

Nieprawidłowa tolerancja glukozy w ciąży

U kobiet w ciąży wyraźnie zwiększa się stężenie hormonów działających przeciwstawnie do insuliny. Zwiększone zapotrzebowanie na insulinę nie jest wówczas w pełni pokrywane przez trzustkę, co prowadzi do insulinooporności i hiperglikemii. Do najbardziej diabetogennych hormonów należą:

• laktogen łożyskowy,
• estrogeny,
• progesteron,
• prolaktyna.

Skutkiem ich aktywności jest nieprawidłowa tolerancja glukozy w ciąży, a nawet cukrzyca ciążowa. Prawidłowa glikemia na czczo podczas ciąży wynosi < 92 mg/dl, oznacza się ją już podczas pierwszej wizyty u lekarza. Jeśli glikemia na czczo pozostaje prawidłowa, kontrolny test OGTT wykonuje się między 24. a 28. tygodniem ciąży. W przypadku nieprawidłowej glikemii na czczo test doustnego obciążenia glukozą przeprowadza się jak najszybciej. Jeśli glikemia na czczo wynosi 92–125 mg/dl, w pierwszej godzinie OGTT ≥ 180 mg/dl, a w drugiej 153–199 mg/dl rozpoznaje się cukrzycę ciążową i zaleca leczenie dietetyczne bądź insulinoterapię. Diagnoza cukrzycy w ciąży, stanu poważniejszego od cukrzycy ciążowej, wymaga wyższych wartości cukru na czczo (> 125 mg/dl), glikemii w 2. godzinie OGTT ≥ 200 mg/dl bądź objawów hiperglikemii współistniejących z glikemią przygodną ≥ 200 mg/dl.

Nietolerancja glukozy – jakie badania?

Stan prediabetes rozpoznaje się na podstawie obecności minimum jednego z poniższych nieprawidłowości.

• Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG), czyli glikemia na czczo w przedziale 100–125 mg/dl.
• Nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT), czyli glikemia w 120. minucie po doustnym obciążeniu 75 g glukozy (rozpuszczonej w 250–300 ml czystej wody), która znajduje się w przedziale 140–199 mg/dl. Stan przedcukrzycowy oraz nieprawidłowa tolerancja glukozy w ICD-10 posiada odrębny kod R73.0.
• Poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c) powstającej wskutek przyłączenia cząsteczki glukozy do łańcucha białkowego hemoglobiny. Wartości HbA1c powyżej 6–7 proc. wskazują na stan hiperglikemii utrzymujący się przez co najmniej 3 miesiące poprzedzające badanie.

Wartości glikemii dla stanu przedcukrzycowego są niższe niż kryteria diagnostyczne cukrzycy, chociaż nigdy nie mogą zostać uznane za prawidłowe i pozostawione bez odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Ponadto każda nieprawidłowa glikemia na czczo jest wskazaniem do jak najszybszego wykonania testu OGTT.

Nietolerancja glukozy – leczenie

Leczenie nietolerancji glukozy i stanu przedcukrzycowego jest dwukierunkowe i obejmuje modyfikację stylu życia oraz terapię farmakologiczną, typowo metforminą zwiększającą wrażliwość komórek na działanie endogennej insuliny. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych dodatkowo wprowadza się leczenie hipotensyjne (zmniejszające ciśnienie tętnicze), obniżające stężenie lipidów (cholesterolu i trójglicerydów) we krwi, a także zaleca się zaprzestanie palenie tytoniu.

Nietolerancja glukozy – dieta

Zbilansowana kalorycznie i odżywczo dieta to najskuteczniejszy sposób na nietolerancję glukozy. Dieta w nietolerancji glukozy powinna składać się z pięciu posiłków dziennie – trzech głównych i dwóch przekąsek. Dodatkowo zaleca się zmniejszenie jej kaloryczności o około 300–500 kcal na dobę, tak by uzyskać spadek masy ciała 0,1–1 kg na tydzień.

Posiłki powinny zawierać węglowodany złożone i posiadać niski indeks glikemiczny. Należy ograniczyć do minimum słodycze, białe pieczywo i makaron, dania gotowe, przetwory owocowe, soki oraz słodzone napoje. Zaleca się spożywanie pełnowartościowego białka (chude mięso, jogurty, kefiry, twaróg, rośliny strączkowe, ryby) oraz olejów roślinnych, które są źródłem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Dietę należy uzupełnić regularną aktywnością fizyczną – minimum 150 minut tygodniowo.

Nietolerancja glukozy – czego nie jeść? W czym jest glukoza?

Glukoza jest cukrem prostym występującym powszechnie w produktach owocowych, sokach owocowych, ziemniakach, miodzie, pieczywie, kaszach, makaronie, słodkich jogurtach itd. Wchodzi w skład sacharozy (zwykłego cukru spożywczego), skrobi i celulozy. Nie da się zatem całkowicie uniknąć jej spożywania, tym bardziej, że stanowi podstawowe źródło energii dla komórek ludzkiego organizmu. Należy natomiast unikać produktów słodzonych cukrem glukozowo-fruktozowym, powszechnie używanym w przemyśle cukierniczym i piekarniczym. Osoby zagrożone nietolerancją glukozy w swojej diecie powinny postawić na warzywa strączkowe i bulwiaste, unikać mocno oczyszczonych kasz, makaronów i białego ryżu. Spożywane warzywa nie powinny być podawane z tłustymi sosami, tłuszczem pozostałym ze smażenia czy majonezem.

Jakie owoce przy nietolerancji glukozy?

Owoce w diecie cukrzyka lub osoby z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej nie powinny być nadmiernie dojrzałe ani słodkie. Owoce takie są bowiem bogate we fruktozę, cukier prosty, który spożywany w nadmiarze prowadzi do wzrostu stężenia kwasu moczowego, trójglicerydów i wolnych kwasów tłuszczowych nasilających insulinooporność. Do najmniej polecanych owoców należą dojrzałe banany, daktyle, rodzynki, suszone śliwki, arbuz, melon.

Komponując dwie zalecane porcje owoców w ciągu dnia, warto sięgać po jabłka, porzeczki, owoce jagodowe, świeże morele, wiśnie, brzoskwinie, nektarynki. Osoby z nietolerancją glukozy świeże owoce powinny spożywać w pierwszej połowie dnia. Niewskazane są natomiast wszelkie przetwory, takie jak owoce w słodkich zalewach, dżemy czy konfitury.