Leczenie estrogenami – terapia hormonalna

Co to są estrogeny i jaka jest ich rola?

Estrogeny to żeńskie hormony płciowe, produkowane przede wszystkim w jajnikach. Niewielkie ich ilości syntetyzują również: nadnercza (u mężczyzn), tkanka tłuszczowa, łożysko i mózg. Najważniejszymi estrogenami są estron, estradiol i estriol. Wszystkie te substancje mają budowę sterydową, czyli są pochodnymi cholesterolu.

Rolą żeńskich hormonów płciowych jest przede wszystkim dbanie o rozwój żeńskich cech płciowych. W okresie embrionalnym zapewniają rozwój jajników i narządu rodnego. W miarę wzrostu i dojrzewania odpowiadają za wykształcenie się drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych, tj. piersi, owłosienia łonowego i pachowego, żeńskich rysów twarzy, kobiecej sylwetki, a przede wszystkim regulują i warunkują zajście cyklu owulacyjnego. Co miesiąc aż do okresu menopauzy powodują dojrzewanie w jajniku jednej komórki jajowej, co jest niezbędne do zapłodnienia.

U mężczyzn podobnie jak u kobiet estrogeny biorą udział w przemianach metabolicznych. Regulują gospodarkę wapniowo-fosforanową oraz lipidową. Zwiększają również krzepliwość krwi.

To też może Cię zainteresować: Estradiol – normy u kobiet i mężczyzn

Estrogeny a płodność

Wiele komórek naszego organizmu posiada specjalne receptory mające zdolność przyłączania estrogenów. Taki kompleks (estrogen-receptor) stanowi dla wnętrza komórki informację o konieczności wdrożenia jakiegoś działania. Najwięcej receptorów estrogenowych mają narządy rozrodcze, dlatego właśnie głównie ich działanie pozostaje pod wpływem bodźców estrogenowych. Jak wspomniano wyżej, najważniejszą funkcją estrogenów jest regulacja cyklu owulacyjnego. Proces ten gwarantuje płodność i umożliwia rozród. W trakcie trwającego od 27 do 32 dni cyklu estrogeny wywołują różne reakcje w zależności od fazy cyklu. Ich stężenie we krwi też się zmienia na przestrzeni miesiąca. Oprócz cyklicznego zapewnienia wzrostu i rozwoju komórki jajowej w jajniku, stymulacji błony śluzowej macicy do rozrostu, przygotowania jej do przyjęcia zapłodnionej komórki jajowej, a także umożliwienia zagnieżdżenia się zarodka, estrogeny pobudzają gruczoły śluzowe szyjki macicy do produkcji śluzu (nawilżającego pochwę).

Ich brak uniemożliwia zajście wszystkich powyższych procesów, a także prowadzi do stopniowej inwolucji jajników.

Niedobór estrogenów

Spadek stężenia estrogenów może mieć przyczynę fizjologiczną, jak i patologiczną. Niedobór estrogenów towarzyszy wielu znanym chorobom, z zespołem policystycznych jajników i wrodzoną niedoczynnością kory nadnerczy na czele. Istnieją również choroby przewlekłe, które stopniowo wygaszają funkcję jajników, np. anoreksja, nowotwory czy niedoczynność jajnika, tarczycy, przysadki.

Fizjologiczną i jak najbardziej naturalną przyczyną zmniejszenia stężenia estrogenów jest okres menopauzy. Zaczyna się zwykle około 47. roku życia i trwa od 5 do 7 lat. Spadkowi poziomu hormonów towarzyszą wynikającego z niego reakcje. Do najpowszechniejszych konsekwencji tego okresu należą:

• wahania nastroju,
• tycie,
• zaburzenia snu,
• zmiana sylwetki,
• zaostrzenie rysów twarzy,
• nocne poty,
• uderzenia gorąca,
• brak miesiączki,
• obniżenie libido,
• suchość pochwy.

Zaprzestanie produkcji hormonów płciowych wynika z zaniku komórek produkujących estrogeny w jajnikach. To z kolei przyczynia się do utraty zdolności do reprodukcji, czyli innymi słowy niepłodności. Pierwszym objawem niedoboru estrogenów, zarówno u kobiet przed menopauzą, jak i tych wkraczających w wiek okołomenopauzalny, są zaburzenia miesiączkowania. Uważa się, że spadek hormonów i brak pojawienia się miesiączki przez 6 kolejnych miesięcy świadczy o rozpoczęciu menopauzy. Jest to szczególnie ważne w przypadku tzw. przedwczesnej menopauzy. Zjawisko to dotyka ok 9% kobiet przed 40. rokiem życia.

Estrogeny a hormonalna terapia zastępcza

W przypadku fizjologicznej utraty funkcji jajników, objawiającej się spadkiem produkcji hormonów płciowych, istnieje metoda pozwalająca suplementować niedobór estrogenów. Hormonalna terapia zastępcza, bo o niej mowa, powstała z myślą o dojrzałych kobietach cierpiących z powodu nasilonych objawów przekwitania. Wszystkie symptomy menopauzy, jak uderzenia gorąca, wahania nastroju czy spadek libido, znacznie obniżają komfort życia. W przypadku klimakterium mówimy o leczeniu objawowym. Niestety przyczyna dolegliwości okołomenopauzalnych jest nieodwracalna, ale towarzyszące jej objawy jak najbardziej podlegają skutecznej terapii.

Preparaty w hormonalnej terapii zastępczej zawierają w odpowiednich stężeniach hormony – estrogeny i progesteron. Każdy lek jest indywidualnie dobrany do potrzeb pacjentki w zależności od nasilenia dolegliwości i poziomu endogennych hormonów. Jest to bezpieczna metoda leczenia i stosowana według zaleceń lekarza nie powoduje efektów ubocznych.

Estrogeny a tabletki antykoncepcyjne

Kobiety w wieku rozrodczym, nie planujące w najbliższym czasie potomstwa, często sięgają po preparaty hormonalne odwracalnie blokujące dojrzewanie komórki jajowej. Ich mechanizm polega na hamowaniu wydzielania estrogenów, co rozregulowuje cykl owulacyjny.

Preparaty jednoskładnikowe zawierają gestageny (pochodne progesteronu), które blokują owulację, ale nie wpływają na implantację zarodka, dlatego obecnie są stosowane w przypadku zagrożonej ciąży do jej podtrzymania.

Preparaty dwuskładnikowe składają się z gestagenów i etynyloestradiolu. Hamują one wzrost komórki jajowej, dojrzewanie pęcherzyka Graafa, zapłodnienie oraz implantację i rozwój zarodka. Działają więc na każdą fazę koncepcyjną. Ich skuteczność w zapobieganiu ciąży jest nieporównywalnie większa niż preparatów jednoskładnikowych.

Skuteczność działania tabletek antykoncepcyjnych zależy od systematyczności przyjmowania, a także diety i stanu zdrowia. Przed ich zastosowaniem warto wykonać podstawowe badania krwi i przeczytać ulotkę dołączoną do leku, gdyż nie każda kobieta może je stosować.

Preparaty estrogenowe

Estrogeny w terapii hormonalnej stosowane są od połowy ubiegłego wieku. W obecnych czasach preparaty z tymi hormonami znajdują zastosowanie głównie w hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) do leczenia objawów menopauzy, antykoncepcji hormonalnej, ale także w celu leczenia opóźnionego dojrzewania płciowego.

Dominującą drogą podawania tych leków jest nadal droga doustna, ale dostępne są też preparaty dopochwowe w postaci kremów lub krążków oraz droga parenteralna – w plastrach przyklejanych na skórę oraz implantach podskórnych. Każda z tych dróg ma swoje wady i zalety oraz konkretne medyczne wskazania oraz przeciwwskazania.

Rodzaj terapii hormonalnej powinien zależeć od:

• preferencji i oczekiwań kobiety,
• jej wieku,
• dolegliwości,
• chorób towarzyszących (chorób wątroby, chorób układu krążenia, nadkrzepliwości, nowotworów hormonozależnych – zwłaszcza piersi, endometrium)
• powyższych chorób w rodzinie,
• przyjmowanych innych leków,
• reakcji na uprzednio stosowane leki hormonalne,
• masy ciała,
• trybu życia.

To też może Cię zainteresować: Estradiol – normy u kobiet i mężczyzn

Doustne leki z estrogenami

Estrogeny przyjmowane doustnie, zanim dostaną się do krwiobiegu i wywołają konkretne działanie, muszą najpierw przejść przez układ pokarmowy i wątrobę. Enzymy wątrobowe, indukowane w wyniku podawanych dawek leku, metabolizują i inaktywują część podanej dawki hormonów. Nazywamy to efektem pierwszego przejścia, któremu podlega większość leków doustnych; tylko niewielka grupa leków jest metabolizowana w nerkach. Efektem ubocznym dezaktywacji estrogenów przez wątrobę jest konieczność przyjmowania większych dawek od tych przyjmowanych np. w postaci plastrów.

Co więcej, w przypadku terapii doustnej estrogenami należy szczególnie uważać na inne leki czy preparaty pozamedyczne, które zażywamy. Szereg związków może bowiem wpływać na aktywność enzymów wątrobowych i zmieniać wchłanianie hormonów. Część z nich, jak np. leki przeciwpadaczkowe takie jak karbamazepina czy fenytoina oraz barbiturany i ryfampicyna, przez indukcję wydzielania enzymów wątroby, mogą zmniejszyć stężenie estrogenów. Z kolei wiele powszechnie stosowanych antybiotyków jak makrolidy (np. erytromycyna), ciprofloksacyna, poprzez zahamowanie enzymów, może doprowadzić do zwiększenia stężeń hormonów.

Estrogeny doustne, w przeciwieństwie do tych podawanych np. podskórnie czy w postaci plastrów, mają większy wpływ na stężenie cholesterolu HDL (bardziej nasilają jego produkcję, co jest akurat zjawiskiem pozytywnym). Dodatkowo nasilają produkcję niektórych czynników krzepnięcia przez wątrobę, dlatego zalecana jest ostrożność w ich stosowaniu u kobiet z nadkrzepliwością w wywiadzie. Jeśli pacjentka przechodziła w przeszłości np. udar, epizod zatorowo-zakrzepowy lub ktoś w rodzinie cierpiał na tego typu choroby układu krążenia, to lepiej stosować estrogeny drogą inną niż doustna. Estrogeny doustne są też przeciwwskazane u kobiet z chorobami wątroby i pęcherzyka żółciowego; zwiększają ryzyko kamicy żółciowej. Tak jak i wszystkie preparaty zawierające estrogeny, nie mogą je stosować kobiety, które chorują lub chorowały na nowotwór estrogenozależny – raka piersi, rak endometrium.

Plastry z estrogenami

W przypadku wyżej wymienionych przeciwwskazań, stosuje się terapię z użyciem leków zawierających estrogeny podawanych innymi drogami. Obecne w plastrach estrogeny, powodują ciągłe dostawanie się, bezpośrednio do krwiobiegu, stałej dawki hormonów. Dawka zależy głównie od wielkości naklejonego plastra. W przypadku antykoncepcji hormonalnej estrogenom zawsze towarzyszy progestagen, a plaster nakleja się na 3 tygodnie, po czy następuje tygodniowa przerwa.

Na ten czas plaster się odkleja, a spadek stężenia hormonów wywołuje krwawienie z odstawienia (należy pamiętać, że nie jest to miesiączka). W plastrach stosowanych do HTZ do leczenie objawów menopauzy, dawka estrogenów jest wyższa i stosuje się go w innym schemacie; zwykle w sposób ciągły, bez robienia przerw. Wszystko zależy jednak od preferencji kobiety i jej wieku. Nigdy nie należy stosować samej terapii estrogenowej, bez osłony progesteronu, ponieważ zwiększa to ryzyko przerostu endometrium i zmian nowotworowych.

Plaster najlepiej naklejać w miejscu, gdzie nie będzie on wystawiony na działanie promieni słonecznych; nie należy go też zakładać w miejscu, gdzie będzie o niego stale ocierać odzież. Mogłoby to spowodować po jakimś czasie odklejenie plastra. Z każdym nowym plastrem najlepiej zmieniać jego lokalizację; zapobiegnie to ewentualnemu podrażnieniu czy zaczerwienieniu skóry. Plastry nakleja się na ramieniu, udzie, pośladku, brzuchu. Nie wolno naklejać go w obrębie biustu.

Dawka wchłoniętego hormonu do gruczołu piersiowego mogłaby być za wysoka i mogłoby to po pewnym czasie przyczynić się do zmian nowotworowych piersi (rak piersi jest nowotworem hormonazależnym). Ryzyko to jest zdecydowanie mniejsze w przypadku naklejania plastra w innych miejscach ciała. Do minusów takiej terapii należy cena (plastry są droższe od tabletek) i pewna niewygoda stosowania. Zmienia się je rzadziej niż przyjmuje pigułki, ale są one widoczne i mogą krępować, szczególnie latem. Poza tym nie zaleca się stosowania żadnych leków w plastrach u kobiet otyłych. Przyjmuje się, że u kobiet o wadze powyżej 80 kilogramów, preparat nie wchłonie się w wystarczającej, terapeutycznej dawce. Nie przeniknie on bowiem przez grubą warstwę tkanki tłuszczowej.

Leczenie miejscowe – kremy z estrogenami

Powyższe metody, zarówno terapia doustna jak i ta w plastrach, wykazują działanie ogólne i mają wpływ na wszystkie układy i narządy. Dlatego są skuteczniejsze np. w przypadku ogólnych objawów wypadowych występujących podczas menopauzy. Należą do nich chociażby zlewne poty i nagłe uczucia uderzeń gorąca, senność, wahania masy ciała, spadek libido. Kiedy jednak objawy te nie są zbyt nasilone, nie przeszkadzają kobiecie lub istnieją przeciwwskazania do terapii ogólnej – pozostaje terapia lokalna.

Miejscowa terapia hormonalna z użyciem estrogenów polega przede wszystkim na stosowaniu kremów z estrogenami, a konkretnie z jednym z estrogenów – estriolem. Jest to hormon o nieco słabszym działaniu, który niweluje takie dolegliwości jak suchość pochwy i wiążące się z tym częstsze otarcia nabłonka, a przede wszystkim bolesne stosunki.

Często to właśnie te objawy są przyczyną unikania zbliżeń, a tłumaczy się to błędnie spadkiem libido wywołanym zmniejszeniem stężenia produkowanych w organizmie hormonów. Kremy z estrogenami stosuje się u kobiet z zanikowym zapaleniem pochwy, zwykle w okresie okołomenopauzalnym i starszych. Egzogenne estrogeny odbudowują warstwę nabłonka pochwy, regenerują go i polepszają elastyczność i nawilżenie. Stosowane w małych, terapeutycznych dawkach nie podwyższają stężenia estrogenów we krwi. W zasadzie nie ma przeciwwskazań do stosowania estrogenów miejscowo u kobiet w okresie menopauzy. Oczywiście, jeżeli stosuje się je zgodnie z zaleceniami we właściwych dawkach.

współpraca: lek. Zuzanna Kowalska