Udar niedokrwienny mózgu – przyczyny i objawy

Co to jest udar mózgu?

Udary mózgu należą do grupy chorób naczyniowych centralnego układu nerwowego. Definiuje się je jako zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego deficytu neurologicznego lub globalnych zaburzeń czynności mózgu, którego objawy utrzymują się dłużej niż 24 godziny lub prowadzą do śmierci i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa. Literatura fachowa wyróżnia 3 główne postacie chorób naczyniowych mózgu:

• udar niedokrwienny mózgu – 80–85 proc. przypadków,
• udar krwotoczny mózgu – 10–12 proc. przypadków,
• krwawienie podpajęczynówkowe – 5–7 proc. przypadków.

Udar mózgu stanowi trzecią pod względem częstości przyczynę zgonów krajów rozwiniętych (po chorobach układu krążenia i nowotworach) i jest najczęstszym powodem hospitalizacji na oddziałach neurologicznych. Choroba częściej dotyka mężczyzn ok. 175 osób na 100 000 mieszkańców, kobiety chorują nieco rzadziej (ok. 125 na 100 000 mieszkańców). Szacuje się, że co 10 człowiek po 50. roku życia umiera z powodu udaru mózgu.

Niedokrwienny udar mózgu (NUM) to potencjalnie śmiertelne schorzenie o nagłym początku, które powstaje na skutek zaburzeń ukrwienia mózgu. Bardzo ważnym aspektem jest odróżnienie NUM od tzw. przemijającego napadu niedokrwiennego (TIA, określany także jako mikroudar). Przemijający napad niedokrwienny to ostry epizod ogniskowego zaburzenia czynności mózgu o podłożu naczyniowym, trwający krócej niż 24 godziny. Zdecydowana większość trwa poniżej 1 godziny.

To też może Cię zainteresować: Drżenie ciała – jakie mogą być przyczyny drżenia mięśni ciała?

Udar a wylew – czym się różnią?

Wylewem krwi do mózgu, czyli udarem krwotocznym nazywamy stan, w którym przerwanie ciągłości naczynia krwionośnego powoduje zniszczenie okolicznych tkanek mózgu poprzez wydostającą się z niego treść. W wyniku wynaczynienia krwi dochodzi do postępującego w szybkim tempie obrzęku mózgu i powstania krwiaka. Przyczyną wylewu jest najczęściej pęknięcie tętniaka (krwotok podpajęczynówkowy), choć u niektórych pacjentów dochodzi do udaru krwotocznego na skutek nadciśnienia tętniczego. Udar określany bywa także jako krwotok domózgowy lub krwotok śródmózgowy.

W przeciwieństwie do wylewu, udar niedokrwienny powstaje na skutek zmniejszenia światła lub całkowitego zatkania naczynia uniemożliwiającego dopływ krwi do mózgu. Z tego powodu udar bywa określany także jako zawał mózgu. Niedokrwienie prowadzi do niedotlenienia mózgu, które prowokuje wystąpienie objawów udaru.

Sprawdź również: Drętwienie lewej ręki i palców lewej ręki

Niedokrwienie mózgu – przyczyna udaru niedokrwiennego

Przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu jest zamknięcie naczynia zaopatrującego dany obszar mózgowia w krew. W zależności, które naczynie krwionośne zostanie zamknięte wyłączony zostaje z funkcjonowania rejon mózgu, który jest zaopatrywany przez to naczynie, co manifestuje się wystąpieniem charakterystycznych dla tego rejonu neurologicznych objawów udaru.

Do zamknięcia bądź zwężenia światła naczynia może dochodzić z różnych przyczyn.

Zatkanie przez zakrzep tętnicy zaopatrującej mózg

Zakrzepy stanowią jedną z częstszych przyczyn niedotlenienia mózgu w przebiegu udaru niedokrwiennego. W największej liczbie przypadków przyczyną powstawania zakrzepów jest miażdżyca. Innymi, rzadszymi są: nadciśnienie tętnicze, choroby zapalne naczyń (infekcyjne, kolagenozy, choroby reumatyczne), pourazowe uszkodzenia naczyń, zaburzenia krzepnięcia (zwiększające lepkość krwi) czy tętniaki i inne malformacje naczyniowe.

Sprawdź również: Drętwienie i mrowienie twarzy – jakie mogą być przyczyny?

Zatkanie naczynia przez zator

Zatory naczyń mózgowych mogą być m.in.:

• pochodzenia sercowego (ok. 10 proc. zawałów mózgu):
  • zapalenie wsierdzia,
  • wady zastawkowe, szczególnie stenoza zastawki dwudzielnej,
  • zawał serca (począwszy od 4-5 dnia),
  • migotanie przedsionków i inne zaburzenia rytmu,
  • śluzak serca (nowotwór serca),
• pochodzenia pozasercowego:
  • skrzepliny przyścienne z dużych tętnic,
  • skrzepliny z układu żylnego (tzw. zator skrzyżowany),
• innymi formami zatorów:
  • oderwanie blaszki miażdżycowej,
  • zator tłuszczowy (złamanie kości długich, rozległe uszkodzenia tkanki tłuszczowej, wstrząs np. w przebiegu rozległych oparzeń),
  • zator gazowy (powietrzny, azotowy),
  • zator z komórek nowotworowych.

Zatory w półkuli lewej są nieznacznie częstsze niż w prawej (może to wynikać z faktu, iż tętnica szyjna wspólna lewa jest jakby przedłużeniem aorty). Najczęściej obserwuje się zatory tętnicy środkowej mózgu lub w odcinku śródczaszkowym tętnicy szyjnej wewnętrznej, a w unaczynieniu tylnym zatory tętnicy podstawnej w miejscu rozgałęzienia na tętnice tylne mózgu.

Anomalie naczyniowe

Anomalie rozwojowe dużych doprowadzających krew do mózgu naczyń mogą być źródłem ostrego niedokrwienia mózgu, szczególnie gdy towarzyszą im zmiany miażdżycowe.

Ucisk na tętnice od zewnątrz

Niedokrwienny udar mózgu może powstawać również na skutek zmian takich, jak

• osteofity kręgosłupa szyjnego (spondyloza szyjna),
• guzy,
• urazowe zwichnięcia kręgów.

Czytaj również: Ropień mózgu – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu

Wśród przyczyn udarów niedokrwiennych mózgu można wyróżnić ponadto dwie grupy czynników ryzyka zwiększających możliwość wystąpienia tej choroby.

Niemodyfikowalne czynniki ryzyka udaru:

• wiek powyżej 55. roku życia (ryzyko podwaja się z każdym następnym dziesięcioleciem),
• płeć męska,
• rasa czarna.

Modyfikowalnych czynników ryzyka udaru zalicza się

• nadciśnienie tętnicze (3–6 krotny wzrost ryzyka),
• choroby mięśnia sercowego (migotanie przedsionków, zawał serca, kardiomiopatia przerostowa, zapalenie wsierdzia),
• zaburzenia gospodarki lipidowej (wysokie stężenia cholesterolu i LDL, niskie miana frakcji HDL),
• cukrzyca,
• otyłość,
• zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej,
• hiperhomocysteinemia (zwiększony poziom homocysteiny we krwi),
• nikotynizm (palenie papierosów),
• średnie i znaczne spożycie alkoholu,
• zespół bezdechu sennego,
• migrena,
• dna moczanowa,
• niedoczynność tarczycy.

Czytaj również: Niedokrwienie kończyn dolnych – przyczyny, objawy, leczenie niedokrwienia nóg

Objawy udaru niedokrwiennego mózgu – jak rozpoznać udar?

Obraz kliniczny i przebieg udaru niedokrwiennego jest bardzo zróżnicowany, uzależniony przede wszystkim od rozległości zmian, lokalizacji i wielkości zamkniętego naczynia krwionośnego oraz stopnia rozwinięcia krążenia obocznego (czyli dodatkowych naczyń, które powstały już wcześniej na skutek incydentów niedokrwienia). Warto zwrócić uwagę na fakt że w przypadku udaru mózgu lewostronnego objawy występują po prawej stronie ciała, zaś objawy udaru prawostronnego obejmują stronę lewą.

Gama objawów udaru jest niezwykle szeroka, bardzo trudno wymienić je wszystkie. W przypadku udaru niedokrwiennego objawy mogą różnić się osobniczo.

W przebiegu udaru objawy przepowiadające także mogą różnić się w zależności od pacjenta. U niektórych chorych udar niedokrwienny zaczyna się on od zwykłego drżenia i niemożności poruszania dłonią, u innych pierwszym objawem udaru może być pojawienie się niezrozumiałej bełkotliwej mowy.

Można postarać się o wyodrębnienie kilku grup objawów klinicznych, które występują w zależności od obszaru objętego niedokrwieniem (np. jeżeli niedokrwienie obejmuje rejon mózgu, w którym znajduje się ośrodek mowy – chory ma zaburzenia mowy). Oznaki udaru najlepiej przedstawić, odnosząc się do zamkniętej tętnicy zaopatrującej dany region mózgowia (poniżej zostaną opisane najczęściej zajmowane naczynia). Należy pamiętać, że u różnych osób występuje różne nasilenie objawów.

Objawy udaru niedokrwiennego przy zamknięciu tętnicy szyjnej

Zajęcie tej dużej tętnicy, zaopatrującej większą część mózgu, przebiega z licznymi objawami klinicznymi. Dominującym symptomem jest porażenie połowicze ciała (niedowład połowiczy)po stronie przeciwległej od uszkodzenia, co oznacza że chory nie może poruszać jedną stroną ciała (np. chory nie rusza lewą kończyną górną i lewą kończyną dolną jeśli doszło do udaru niedokrwiennego prawostronnego). Towarzyszy mu również połowicze zniesienie czucia (głównie osłabienie, brak czucia bólu i czucia głębokiego lub astereognozja – chory nie potrafi rozpoznać przedmiotów za pomocą dotyku).

Ponadto dochodzi do rozwoju niedowidzenia połowiczego (np. chory nie widzi bocznych obszarów pola widzenia w obu gałkach ocznych), a nawet ślepoty i zaniku nerwu wzrokowego po stronie uszkodzenia. Może pojawić się także tzw. zespół Hornera (zapadnięcie gałki ocznej, zwężenie szpary powiekowej i źrenicy). W poważniejszych przypadkach mogą dołączać się zaburzenia świadomości – chory jest splątany, zdezorientowany lub zapada w sen, z którego trudno go wybudzić.

Jak rozpoznać udar niedokrwienny przy zamknięciu tętnicy przedniej mózgu?

Podobnie obserwuje się tu zaburzenia ruchowe w postaci niedowładu jednej kończyny dolnej przeciwstronnie do uszkodzenia (przy udarze lewej półkuli mózgu – prawej i odwrotnie). Napięcie mięśniowe przeważnie jest obniżone (może być wzmożone, spastyczne), a odruchy wygórowane. Pojawiać się mogą również tzw. odruchy patologiczne np. objaw Babińskiego (polega na odruchowym wyprostowaniu palucha z jego zgięciem grzbietowym w trakcie drażnienia skóry boczno-dolnej powierzchni stopy). Ponadto chory może cierpieć z powodu nietrzymania moczu (pierwszym objawem udaru może być również mimowolne oddanie moczu).

Zamknięcie (zwężenie) głównego pnia tętnicy środkowej mózgu

Uszkodzenie ma najczęściej postać porażenia połowiczego po stronie przeciwległej z towarzyszącymi zaburzeniami czucia i niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym. Porażenia i niedowłady mięśni przy udarze niedokrwiennym mogą dotyczyć nie tylko kończyn, ale również twarzy. Pacjent może mieć problemy z marszczeniem czoła, opada mu kącik ust, a fałd nosowo-wargowy jest wygładzony. Obserwuje się także zaburzenia mowy w postaci afazji ruchowej (chory rozumie co się do niego mówi, ale sam ma problemy z artykulacją) lub afazji czuciowej (chory potrafi artykułować, ale nie rozumie treści rozmowy) jeżeli zawał mózgu dotyczy półkuli dominującej. Stan osoby chorej może być bardzo ciężki (może nawet dojść do śpiączki) i wymaga intensywnego nadzoru oraz leczenia.

Zamknięcie (zwężenie) tętnicy dolnej tylnej móżdżku (zespół boczny opuszki)

W przypadkach zajęcia tego naczynia krwionośnego do objawów zawału mózgu zalicza się gwałtowne zawroty głowy, czkawkę czy wymioty. Chory często ma problemy z połykaniem (utrudnione połykanie nosi nazwę dysfagii) na skutek porażenia podniebienia, gardła oraz krtani, pojawia się chrypka. Ponadto obserwuje się parestezje (drętwienia) i bóle w obrębie twarzy oraz upośledzenie bądź zniesienie czucia bólu i temperatury na twarzy po stronie przeciwnej do uszkodzenia.Pojawia się także zespół Hornera po stronie uszkodzenia oraz oczopląs. W ciągu kilku tygodni po udarze niedokrwiennym mózgu zazwyczaj następuje duża poprawa, aczkolwiek parestezje i bóle twarzy mogą się utrzymywać.

Niewydolność krążenia w obszarze unaczynienia tętnicy podstawnej

W tym przypadku niedokrwienny udaru mózgu objawia się zaburzeniami ruchów gałek ocznych (chory nie może poruszać swobodnie oczami we wszystkich kierunkach), trudnościami w połykaniu, dyzartrią (zaburzenie mowy – mowa jest cicha, nosowa, powolna i niewyraźna) oraz porażeniem mięśni twarzy. Występują również niedowłady połowicze i zaburzenia czucia. Porażeniu ulegają nerwy czaszkowe: trójdzielny (odpowiadający za czucie na twarzy), dodatkowy i podjęzykowy (odpowiadające m.in. za żucie, przełykanie i mowę). Chory może prezentować także objawy móżdżkowe (tzw. zespół móżdżkowy; wynikające z niedokrwienia móżdżku):

• ataksję (niezborność ruchowa) np. chory nie może dotknąć placem swojego nosa,
• zaburzenia koordynacji i równowagi,
• dyssymetria (brak właściwej miary w ruchach, np. nadmierne rozpościeranie palców przy próbie chwycenia małych przedmiotów),
• dysdiadochokineza (chory nie jest wstanie wykonywać naprzemiennych ruchów palców np. nie potrafi poruszać palcami jakby grał na pianinie,
• chód na szerokiej podstawie (chód marynarski).

Poza wymienionymi objawami klinicznymi przy zajęciu innych struktur mózgowia pojawiają się inne oznaki udaru. Rzadziej występującymi są:

• zaburzenia w czytaniu, pisaniu czy liczeniu (często towarzyszące afazji),
• apraksja – a niezdolności do wykonania złożonych i wcześniej wyuczonych precyzyjnych i zamierzonych ruchów czy gestów,
• zaburzenia w zapamiętywaniu nowych informacji (zaburzenia amnestyczne),
• zaburzenia zachowania,
• zaburzenia psychiczne (np. omamy, urojenia czy majaczenie).