Rak piersi – rodzaje, objawy, badania i rokowania

Nowotwór piersi – co to jest?

Zmiany nowotworowe w obrębie gruczołu piersiowego są najczęściej nowotworami łagodnymi. Jednakże znalezienie patologii w piersiach zawsze wywołuje obawy związane z występowaniem zmian złośliwych. Powód? Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet.

Rozwój metod diagnostycznych i terapeutycznych w Polsce spowodował, iż współczynnik umieralności na raka piersi w populacji kobiet polskich zajmuje drugie miejsce, tuż po raku płuca (mimo większej ilości stwierdzanych przypadków raka płuca).

Niepokojące są dane wskazujące na ciągły wzrost częstości występowania raka piersi na przestrzeni ostatnich lat. Każdego roku, z powodu tej choroby, umiera w Polsce około 5000 pacjentek. Rak piersi występuje zazwyczaj u kobiet, jednakże jest on stwierdzany również u mężczyzn. W tym przypadku jego rokowanie jest znacznie gorsze, co związane jest z późną diagnozą i znacznym zaawansowaniem klinicznym. Rokowanie w raku piersi w przypadku kobiet nie jest złe, wg polskich danych z lat 2000-2002 przeżycia 5-letnie wynoszą około 74 proc., a w przypadku wcześnie wykrytego raka – aż 90 proc.

Rak piersi – rodzaje

Wyróżnia się kilka rodzajów histopatologicznych rodzajów raka piersi (wywodzą się z dwóch tkanek – zrazikowej lub przewodowej):

• rak sutka in situ (CIS), który charakteryzuje się mniejszą złośliwością, nie przekracza warstwy podstawnej. Wykazuje zatem nieinwazyjne tendencje. Istnieją dwa rodzaje tej patologii: postać zrazikowa LCIS oraz przewodowa DCIS. Operowane są tylko przypadki zmiany położonej w przewodach mlecznych piersi, będących patologią o bardzo dużym ryzyku transformacji w raka inwazyjnego. Natomiast LCIS obecnie jest traktowane jako zmiana zwiększająca ryzyko rozwoju raka, jednakże wymagająca jedynie częstej kontroli i obserwacji;
• rak inwazyjny przewodowy (częstszy) i zrazikowy, przekraczające warstwę podstawną. Stanowią one największe zagrożenie dla kobiety, charakteryzują się zdolnością do przerzutowania;
• raki o innym charakterze: rdzeniasty, śluzowy, brodawkowaty, apokrynalny, cewkowaty, z metaplazją. Są to nowotwory złośliwe o pośrednim ryzyku, których przebieg kliniczny wykazuje mniejszą agresywność.

Rak piersi – przyczyny

Powszechnie przyjęto, że rak sutka należy do nowotworów hormonozależnych. W dużym przybliżeniu można stwierdzić, iż na jego występowanie wpływają stężenia hormonów kobiecych i okres ich działania na organizm pacjentki. Zauważono jeszcze jedną zależność związaną ze zwiększeniem częstości występowania raka piersi. Mianowicie, nowotwór ten jest częściej spotykany w krajach ekonomicznie lepiej rozwiniętych, co łączone jest z niekorzystnymi zmianami stylu życia.

Wśród czynników predysponujących do zwiększenia ryzyka występowania raka piersi wymienia się:

• nierodność (brak posiadania dzieci),
• późny wiek menopauzy,
• wczesny wiek pierwszej miesiączki,
• regularny cykl owulacyjny,
• nadwagę,
• palenie tytoniu,
• inne choroby sutka, np. atypowy rozrost przewodowy lub zrazikowy.

Jednymi ze znaczących czynników predysponujących do zachorowania na raka piersi są: wcześniejsza radioterapia okolic klatki piersiowej oraz uprzednie stwierdzenie nowotworu złośliwego drugiej piersi u danej pacjentki.

Rak piersi a terapia hormonalna

Przez ostatnie lata istniały wątpliwości dotyczące wpływu doustnej antykoncepcji i hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) na rozwój raka piersi. Badania naukowe wskazują na to, iż przyjmowanie antykoncepcji może nieznacznie wpływać na zwiększenie występowania raka piersi lub może nie wywierać żadnego wpływu. Wyniki prowadzonych analiz klinicznych są niejednoznaczne i nie można w chwili obecnej wskazać ostatecznych wniosków w tej materii.

Jednakże w przypadku stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) składającej się z progestagenów i estrogenów u kobiet po menopauzie ryzyko to nieznacznie się zwiększa. W razie stosowania terapii samymi estrogenami wśród pacjentek po usunięciu macicy, istnieje brak zwiększonego ryzyka raka piersi, pod warunkiem rozpoczęcia leczenia hormonalnego 5 lat po wystąpieniu objawów menopauzy.

Rak piersi – przyczyny genetyczne

Przyczyny raka piersi w dużej mierze zależą od genów. Ostatnimi czasy szeroko komentuje się przyczyny genetyczne wystąpienia raka. W przypadku mutacji genów supresorowych typu BRCA1 i/lub BRCA2 istnieje ponad 50 proc. ryzyko zachorowania na raka sutka.

W rodzinach, w których zdiagnozowano występowanie raka piersi wśród 3 lub więcej kobiet w I i II stopniu pokrewieństwa oraz jedno zachorowanie przed 50. rokiem życia, ryzyko to jest również bardzo wysokie. Podobna sytuacja występuje w razie stwierdzenia choroby nowotworowej sutka u krewnej przed 40. rokiem życia.

Mutacje genów p53, zespół Li-Fraumeni, zespół Cowdena, zespół Peutz-Jeghersa, również predysponują do występowania raka piersi.

Kobietom dotkniętym tego rodzaju zaburzeniami dziedzicznymi proponuje się wczesne postępowanie diagnostyczne:

• samobadanie piersi od 18. roku życia,
• badanie kliniczne sutków od 25. roku życia,
• badania mammograficzne lub rezonans magnetyczny co pół roku od 25. roku życia (minimum wiekowe – 10 lat przed najmłodszym zachorowaniem w danej rodzinie),
• kontrole jajników co pół roku od 30. roku życia (w celu wykluczenie raka jajnika).

Ponadto, proponuje się kobietom obarczonym zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi zabiegi profilaktyczne usunięcia piersi i/lub jajników w wieku od 30 do 40 lat.

Rak piersi – objawy

Wczesna postać nowotworu nie daje zazwyczaj dostrzegalnych dolegliwości. Ból może pojawić się w zmianach znacznie zaawansowanych, jest bardziej charakterystyczny dla zmian łagodnych, takich jak ropnie czy torbiele. Podstawowym objawem raka piersi jest obecność guza, wyczuwalnego podczas badania palpacyjnego lub zniekształcającego kształt i obrysy piersi.

Czasami jest to tylko delikatnie zaznaczone pogrubienie lub stwardnienie tkanki. W przypadku zmian zaawansowanych z przerzutami, możliwe jest wybadanie powiększonych węzłów chłonnych, najczęściej w obrębie pachy po stronie zmiany lub w okolicy nadobojczykowej czy szyjnej.

W przypadku zmiany, która jest klinicznie zaawansowana miejscowo, najczęściej stwierdza się następujące objawy raka piersi:

• zaciągnięcie skóry lub brodawki sutkowej,
• objaw skórki pomarańczowej,
• owrzodzenie klatki piersiowej, skóry,
• guzki satelitarne odchodzące od guza,
• rumień, stan zapalny, obrzęk,
• poszerzenie żył powierzchownych, widocznych przez skórę.

Osobne, specyficzne objawy dają tzw. guzy zapalne, agresywne raki, szybko rozrastające się i często dające przerzuty drogą krwionośną. Pierś chorej w tym przypadku jest obrzęknięta, bolesna i zaczerwieniona. Kolejną odmiennością jest rak rozwijający się w przebiegu choroby Pageta. Chora skarży się na obecność patologicznego owrzodzenia w obrębie brodawki sutkowej, które krwawi, jest bolesne i pogrubiałe.

Przerzuty raka piersi

W przebiegu raka piersi występują przerzuty do narządów dalekich: do kości, do mózgu. Dają one określone objawy w zależności od swej lokalizacji.

W przypadku zmian w kościach pacjentki skarżą się na dolegliwości bólowe, występowanie złamań patologicznych.

W razie przerzutów do mózgu spotyka się różne rodzaje objawów ogniskowych. Istnieje również ryzyko rozwoju wznów lokalnych (pojawienie się oznak nowotworu po okresie całkowitej remisji) u chorych, które przeszły zabiegi usunięcia nowotworu (często wraz z piersią).

Pacjentki powinny zwracać uwagę na wszelkie zmiany wyglądu blizny, jej pogrubienie, przebarwienie, obecność guzków czy owrzodzeń. W przypadku ich wystąpienia, należy od razu zgłosić się do lekarza specjalisty celem wykonania kontroli onkologicznej.

Diagnostyka raka piersi

Podstawą diagnostyki raka piersi jest dokładne badanie kliniczne i wywiad, przeprowadzone przez doświadczonego lekarza. Palpacyjnie jest on w stanie stwierdzić obecność guzowatych zmian położonych w obrębie piersi. Podobnie kobieta wykonując comiesięczne samodzielne badanie piersi może natrafić na podejrzane zmiany w ich strukturze. Niestety badanie palpacyjne nie jest metodą wystarczająco czułą dla małych zmian. Palpacja jest w stanie wykryć guzy, gdy są na tyle duże, że ich stopień zaawansowania jest zbyt wysoki.

Skuteczną metodą badań przesiewowych jest mammografa sutka (badanie radiologiczne polegające na wykonaniu zdjęć obu piersi osobno, w dwóch projekcjach). Ponadto stosuje się USG piersi, które jest przeznaczone dla kobiet posiadających „gęstą” strukturę sutka. Warto zaznaczyć, że jest ono tylko uzupełnieniem diagnostyki, której podstawą powinno pozostać badanie mammograficzne.

W przypadku kobiet obarczonych dużym dziedzicznym ryzykiem nowotworu piersi stosuje się rezonans magnetyczny. Ponadto jest on skuteczny w ocenie odpowiedzi na chemioterapię, po operacjach oszczędzających i rekonstrukcyjnych oraz w razie niejednoznacznego charakteru zmiany w pozostałych metodach (dla zmian o średnicy 5-10 mm).

Poniżej zdjęcie raka piersi, widoczne na mammografii.

Biopsja piersi

W momencie znalezienia przez diagnostę zmiany podejrzanej lub wymagającej wykluczenia potencjału złośliwego wykonuje się biopsję piersi. Obecnie stosuje się 3 rodzaje biopsji:

• biopsja bienkoigłowa – pozwala na pobranie komórek z danej zmiany. Jest to jednak badanie oceniające jedynie cytologię guza (cechy złośliwości komórek), nie pozwala na ocenę architektoniki tkanki. Zatem w tym przypadku nie można odróżnić raka inwazyjnego od przedinwazyjnego. Ponadto ocena receptorów steroidowych oraz HER2 (służących ocenie możliwości zastosowania hormonoterapii i terapii celowanej) jest niemożliwa;
• biopsja gruboigłowa – pozwala na pobranie dużego fragmentu tkankowego, w którym można stwierdzić cechy naciekania i dokonać pełnej analizy histopatologicznej;
• biopsja chirurgiczna wycinająca – polega na wycięciu danej zmiany z marginesem tkanki zdrowej. Jest zdecydowanie bardziej inwazyjna, ponieważ wiąże się z poważniejszym zabiegiem chirurgicznym, daje jednak pełen obraz patologii i cechuje się małą liczbą wyników fałszywie ujemnych.

Należy zaznaczyć, że bez pobrania przez histopatologa materiału do oceny, nie możemy mówić o pełnym procesie diagnostycznym i pewnym rozpoznaniu zmiany złośliwej.

W przypadku zmian niepalpacyjnych nie wiadomo, gdzie wbić igłę do pobrania materiału. W tej sytuacji pomocna jest biopsja stereotaktyczna. Polega ona na pobieraniu materiału tkankowego z podejrzanych miejsc, dzięki wykonywaniu zabiegu pod kontrolą aparatu do ultrasonografii lub mammografii. Gdy w ten sposób zlokalizuje się zmianę i pobierze materiał do oceny histopatologicznej, można w danym miejscu pozostawić znacznik, który pomoże w określeniu zakresu ewentualnej operacji.

Mammografia a rak piersi

Z tego powodu w Polsce (tzw. „Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi”) oficjalnie zalecono wykonywanie mammografii raz na dwa lata w wieku od 50. do 69. roku życia, czyli w okresie, w którym pacjentki czerpią z niej największe korzyści. Mammografia niekiedy prowadzi do otrzymywania wyników fałszywie dodatnich, co skutkuje niepotrzebnymi zabiegami inwazyjnymi i cierpieniem kobiety. Natomiast w przypadku wyników fałszywie ujemnych czujność lekarza i pacjentki spada, prowadząc nieraz do dramatycznych skutków.

Badanie USG piersi stanowi uzupełnienie oceny mammograficznej, służące częściowemu zniwelowaniu wyżej wymienionych problemów diagnostycznych. Stosowane jest w przypadku posiadania przez kobietę piersi tzw. „gęstych”, zawierających duże ilości tkanki gruczołowej (stan ten występuje u młodszych pacjentek). Ocena w USG zazwyczaj pozwala na rozróżnienie zmian ogniskowych o charakterze łagodnym od nowotworów złośliwych (choć nie zawsze jest to możliwe do stwierdzenia z absolutną pewnością). Należy pamiętać, że tylko badanie histopatologiczne pozwala na stuprocentowe rozpoznanie zmiany złośliwej. Badania przesiewowe i diagnostyczne są tylko jednym z elementów lekarskiej oceny patologii piersi.

Rak piersi – ocena wycinka

Histopatologiczna ocena zmiany patologicznej (ocena wycinka zmiany pod mikroskopem) dzięki biopsji gruboigłowej lub wycinającej, pozwala na ocenę stopnia złośliwości, typu histologicznego raka oraz na wykrycie receptorów steroidowych i typu HER2. Pozwala to na zaplanowanie leczenia i wybór ewentualnej metody postępowania.

Istnieją trzy zasadnicze metody terapeutyczne:

• leczenie chirurgiczne,
• leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia i terapia celowana przeciwciałami monoklonalnymi),
• radioterapia.

Rak piersi – profilaktyka wtórna

Profilaktyka raka piersi stosowana u kobiet bez obciążającego wywiadu jest diametralnie inna. Zaleca się comiesięczne regularne badanie piersi. Kobieta powinna nauczyć się struktury własnych gruczołów sutkowych, aby w razie potrzeby wykryć zmianę w ich budowie i zgłosić się do lekarza. Jednak mimo szczytnych założeń tego badania, nie wpływa ono na zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi.

Kolejną zalecaną procedurą jest badanie kliniczne piersi przez lekarza specjalistę. Amerykańskie zalecenia mówią o powtarzaniu tego badania co 3 lata u kobiet w wieku 20-39 lat. Mammografia stała się bardzo popularną metodą przesiewowego poszukiwania zmian nowotworowych w gruczołach piersiowych. Zalecana jest coroczna kontrola radiologiczna kobiet powyżej 40. roku życia. Jednakże ocena struktury piersi między 40. a 49. rokiem życia nie należy do prostych. Pierś w tym okresie wykazuje jeszcze budowę gruczołową, charakterystyczną dla wieku reprodukcyjnego.

Rak piersi – leczenie. Operacje na raka piersi

Kolejną opcją chirurgiczną jest mastektomia prosta (usunięcie piersi), bez limfadenektomii (usunięcia węzłów pachowych) lub ewentualnie z pobraniem węzła wartowniczego. Mastektomię stosuje się w przypadku rozsianych zmian typu DCIS lub wznowy miejscowej po operacji pierwotnie oszczędzającej.

Warto tutaj wytłumaczyć różnicę w dwóch wyżej wymienionych procedurach pobierania węzłów chłonnych.

Limfadenektomia pachowa polega na wycięciu wszystkich węzłów chłonnych znajdujących się w obrębie dołu pachowego. Natomiast biopsja węzła wartowniczego jest procedurą oszczędzającą. W okolicę guza podaje się znacznik (radioizotop lub określony barwnik), następnie spływa on naczyniami chłonnymi do pierwszego napotkanego węzła. Jest to miejsce preferowanego spływu chłonki z danej zmiany, gdzie istnieje największe ryzyko występowania przerzutów. Jeśli w tak oznaczonym węźle, po jego usunięciu, nie znajduje się komórek nowotworowych, to szanse na istnienie przerzutów w innych węzłach chłonnych tej okolicy jest małe, a zabieg limfadenektomii zbędny.

W przypadku raków zaawansowanych miejscowo, których nie można zakwalifikować do przeprowadzenia zabiegów oszczędzających, wykonywana jest u pacjentek amputacja piersi (amputacja radykalna zmodyfikowana), polegająca na usunięciu całej piersi z wycięciem węzłów pachowych i pozostawieniu obu mięśni piersiowych.

Metoda oszczędzająca

Dla kobiety jej pierś jest szczególną częścią ciała, związaną z atrybutami kobiecości. Dlatego powstała oszczędzająca metoda leczenia raka piersi. Składa się ona na kilkuetapowy proces terapeutyczny: chirurgiczne wycięcie zmiany (lumpektomia – czyli usunięcie guza z 1 cm marginesu lub kwadrantektomia polegająca na wycięciu guza z 3 cm marginesu tkanek zdrowych z fragmentem skóry nad guzem) wraz z usunięciem węzłów chłonnych i następczą radioterapią piersi.

Zabiegi tego rodzaju są możliwe jedynie w przypadku stwierdzenia określonych warunków, wskazujących na mniejszy stopień zaawansowania raka, takich jak:

• brak wieloogniskowości guza,
• I i II stopień kliniczny zaawansowania,
• guz nie większy niż 3 cm,
• brak rozległych mikrozwapnień,
• wcześniejsza radioterapia lub zabieg operacyjny piersi.

Rak piersi – radioterapia

Nieodłączną częścią procesu leczenia raka piersi jest również radioterapia miejsca operowanego lub pól pachowych, nadobojczykowych (ze względu na lokalizację węzłów chłonnych). Stosuje się ją jak podstawowy element terapii oszczędzającej opisanej powyżej, w przypadku guzów o średnicy powyżej 5 cm, przy zajęciu ponad 4 węzłów chłonnych dołu pachowego i naciekania torebki jakiegokolwiek wyciętego węzła chłonnego.

Ponadto wskazaniem do radioterapii uzupełniającej jest naciekanie mięśni piersiowych i dodatnie marginesy wyciętej zmiany (to znaczy, że nie zachowano podczas operacji koniecznego marginesu zdrowych tkanek).

Chemioterapia w raku piersi

W leczeniu raka piersi stosuje się chemioterapię. Jest to dość obciążający zdrowie proces terapeutyczny (leki stosowane w chemioterapii są wysoko szkodliwe dla guza, ale niestety też dla m.in. nerek, szpiku, układu nerwowego czy gonad). Stosuje się ją w przypadku niekorzystnych czynników predykcyjnych, takich jak duża wielkość guza, wysoki stopień złośliwości, zajęcie węzłów chłonnych. Leczenie takie stosuje się, jako uzupełnienie po zabiegu operacyjnym.

Istnieją jednak metody, w których można stosować zarówno chemioterapię, jak i radioterapię przed zabiegiem operacyjnym. Służą one zmniejszeniu wielkości guza i stosuje się je w wysokich stopniach zaawansowania nowotworu, celem umożliwienia wykonania pierwotnej operacji usuwającej raka piersi. Radioterapia i chemioterapia przy raku piersi są również podstawą leczenia paliatywnego, w przypadku skrajnie zaawansowanych raków piersi, wznów oraz przerzutów dalekich.

Rak piersi – leczenie hormonami

W przypadku występowania na komórkach nowotworowych receptorów dla steroidów (estrogenów i progesteronu) możliwe jest stosowanie hormonoterapii. Zmiana środowiska hormonalnego w okolicy guza może wpłynąć pozytywnie na eliminację komórek guza.

W hormonoterapii stosowany jest powszechnie tamoksifen. Oprócz niego stosuje się analogi gonadoliberyn, które powodują kastrację farmakologiczną (pacjentki niestety cierpią wtedy z powodów objawów sztucznie wywołanego klimakterium).

Rak piersi – terapia celowana

Nowoczesnymi metodami leczenia raka piersi są terapie celowane przeciwciałami monoklonalnymi. Przykładem może być blokowanie receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu HER2. Jest to metoda zmniejszająca nieopanowaną proliferację komórek nowotworowych, jednak może być stosowana tyko u tych chorych, które wykazują na komórkach guza nadekspresję receptora HER2.

Wypowiedź ginekologa na temat raka piersi