Objawy otrzewnowe – co to jest, przyczyny, badanie

Otrzewna – co to jest i jaka jest jej budowa?

Objawy otrzewnowe pojawiają się przy badaniu jamy brzusznej w czasie rozmaitych chorób, których wspólnych mianownikiem jest podrażnienie błony otrzewnowej wyścielającej narządy wewnętrzne.

Otrzewna to cienka błona zbudowana z tkanki łącznej, która pokrywa jamę brzuszną od strony powłok brzusznych ( otrzewna ścienna ) oraz otacza narządy wewnętrzne (żołądek, jelito cienkie, część górna dwunastnicy, wątroba, jelito ślepe, wyrostek robaczkowy, okrężnica poprzeczna, esica, górna część odbytnicy, śledziona, macica i jajniki), tworząc fałdy lub sieci i więzadła (krezka jelitowa).

Jamę otrzewnową tworzy nabłonek jednowarstwowy płaski (łac. mesothelium) i włókna sprężyste. Choroba otrzewnej zazwyczaj daje silny dyskomfort w jamie brzusznej, co określane jest mianem objawu otrzewnowego.

Objawy otrzewnowe – przyczyny zapalenia otrzewnej

Objawy zapalenia otrzewnej to m.in. ból brzucha przy dotyku. Wynika on ze stanu zapalnego, a ten z kolei wywołany może być przez szereg czynników. Do przyczyn zapalenia otrzewnej zalicza się:

• ostre zapalenie trzustki,
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
• pęknięcie pęcherzyka żółciowego objętego zapaleniem (rozlany woreczek żółciowy),
• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• perforację uchyłka w chorobie uchyłkowej jelita grubego, przedostanie się treści jelita do otrzewnej ( kałowe zapalenie otrzewnej ),
• perforację wrzodu żołądka lub dwunastnicy,
• niedokrwienie naczyń krezkowych,
• uszkodzenie ściany jelita spowodowane przez chorobę Leśniowskiego-Crohna,
• stan po urazie jamy brzusznej,
• ropień międzypętlowy jelit, ropień podprzeponowy,
• ropień wątroby, ropień otrzewnej,
• niedrożność jelit – mechaniczną lub porażenną,
• zapalenie narządów miednicy małej,
• zapalenie otrzewnej po operacji na jelicie grubym (nieszczelność zespolenia),
• samoistne zapalenie otrzewnej, tzw. SBP w przebiegu marskości wątroby.

Rokowanie w zapaleniu otrzewnej zależy od jego przyczyny, czasu od rozpoznania, ogólnego wyjściowego stanu klinicznego chorego i schorzeń towarzyszących. Rozpatrujemy je indywidualnie. Dla młodego pacjenta bez chorób przewlekłych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest pomyślne. Z kolei niedokrwienie naczyń krezkowych u pacjenta starszego, z zaawansowaną miażdżycą i przewlekłą niewydolnością krążenia zazwyczaj wiąże się z ciężkim i długim przebiegiem hospitalizacji. Powikłania zapalenia otrzewnej wiążą się z bakteriemią i ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną.

Czytaj również: Skręt jajnika – przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Objawy otrzewnowe – objawy brzuszne w badaniu palpacyjnym

W czasie występowania zapalenia otrzewnej chory może prezentować objawy tzw. ostrego brzucha, takie jak m.in. zwiększone napięcie mięśni całego brzucha czy objawy odwodnienia z charakterystycznym zaostrzeniem rysów twarzy (łac. facies Hippocratica – twarz Hipokratesa ). Objawy takie mogą być spowodowane zarówno rozlanym zapaleniem otrzewnej, jak i mechaniczną niedrożnością jelit.

Do objawów zapalenia otrzewnej zalicza się ponadto:

• silny, przedłużający się ból brzucha (czasem ból promieniuje do barków); ból nasila się przy ucisku;
• obronę mięśniową – silny skurcz mięśni brzucha – następujący zarówno przy wdechu, jak i wydechu; może on utrudniać lub uniemożliwiać badanie palpacyjne; w skrajnych przypadkach brzuch deskowaty;
• wzdęty brzuch, zatrzymanie gazów i stolca;
• objaw dzwonu śmierci – ustanie ruchów perystaltycznych jelit umożliwiające usłyszenie tętna aorty w badaniu stetoskopowym;
• objaw kaszlowy – wzmożone napięcie mięśni brzucha i bolesności przy kaszlu u pacjenta leżącego na wznak.

Palpacyjne badanie brzucha jest nieprzyjemne dla chorego, ponieważ wywołuje nasilenie dolegliwości bólowych i obronę mięśniową. Pacjent może w tym czasie przybierać pozycję z przykurczonymi w stronę głowy kolanami i zgłaszać silny ból powłok brzusznych .

Objaw Rovsinga i McBurneya – na czym polegają?

W 1888 roku amerykański chirurg Charles McBurney opisał bolesny punkt brzucha typowy dla zapalenia wyrostka robaczkowego. W badaniu przedmiotowym brzucha punkt ten znajduje się na środku linii łączącej pępek z przednim górnym kolcem kości biodrowej (łac. spina iliaca anterior superior) i leży mniej więcej w rzucie prawidłowo położonego wyrostka na powłoki brzuszne.

W zapaleniu wyrostka robaczkowego możemy badać bolesność uciskową na większym obszarze jamy brzusznej – pojawia się ból podbrzusza po prawej stronie. Bolesność w punkcie McBurneya jest poza tym umowna i nie jest patognomoniczna (jednoznaczna dla danej choroby), gdyż występuje w innych sytuacjach klinicznych, takich jak przebicie (łac. perforatio) ściany jelita grubego w przebiegu uchyłkowatości jelita. Ponadto wyrostek robaczkowy dość często położony jest poza prawym dołem biodrowym, z czym wiąże się inne umiejscowienie bolesności.

Objaw Rovsinga wskazany został przez duńskiego chirurga Thorkilda Rovsinga (1862–1927). Jest również ważny dla rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego. Badanie wykonuje się oburącz. Układamy wtedy ręce płasko nad lewym talerzem biodrowym (po stronie przeciwnej do lokalizacji choroby). Lewa ręka służy do badania, a ręką prawą wywiera się równomierny ucisk na dłoń lewą. Następnie stopniowo przesuwa się ręce w kierunku do zagięcia śledzionowego okrężnicy. Powoduje to zwiększenie ciśnienia gazów wewnątrz jelita grubego. Gazy rozciągają kątnicę (odcinek jelita grubego, do którego uchodzi wyrostek robaczkowy) i sam wyrostek, powodując nasilenie bólu (dodatni objaw Rovsinga).

Badanie jest nieprzyjemne dla chorego, dlatego należy je przeprowadzić raz, dość szybko i dokładnie. Objaw Rovsinga jest ważny, ponieważ dzięki niemu badamy tylko jelito grube. Odróżnić można wtedy inne stany chorobowe lokalizujące się w miejscu McBurneya, takie jak choroby nerek, kamica moczowodowa, zapalenie przydatków.

Objaw Blumberga w badaniu ostrego brzucha

Kolejny ważny diagnostycznie objaw brzuszny to objaw Blumberga. Występuje dość wcześnie w chorobach wynikających z podrażnienia otrzewnej (tzw. ostry brzuch). Aby wywołać powstanie tego objawu, należy powoli i ostrożnie uciskać powłoki brzuszne, a następnie dość szybko cofnąć badającą rękę. Chory podaje większe nasilenie objawów podczas wycofania ręki niż podczas samego ucisku brzucha.

W rozlanym zapaleniu otrzewnej bolesność występuje na całej powierzchni brzucha. W procesach zapalnych miejscowych, jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego lub w zapaleniu pęcherzyka żółciowego bolesność uciskową wywołuje się tylko na ograniczonym obszarze. Bolesność uciskowa może wystąpić z obroną mięśniową ( napięty brzuch ), co jest bardzo istotnym objawem w rozpoznaniu zapalenia otrzewnej o charakterze ograniczonym lub rozlanym.

Stwierdzenie wymienionych objawów jest uważane za wskazanie do wykonania zabiegu chirurgicznego. Niestety objaw Blumberga przy zapaleniu wyrostka robaczkowego jest charakterystyczny tylko u połowy pacjentów. Często ból jest od razu zlokalizowany po prawej stronie. Zależnie od położenia wyrostka objawy mogą być najwyraźniejsze przy badaniu per rectum (palcem przez odbyt) – wyrostek w miednicy lub okolicy lędźwiowej (wyrostek zakątniczy). Opóźnia to rozpoznanie i w przypadkach zatkania światła jelita (w miejscu, gdzie uchodzi wyrostek) przez kamień kałowy dochodzi często do przedziurawienia wyrostka, ponieważ narastanie ciśnienia wewnątrz wyrostka powoduje zgorzel jego ściany. Ostatecznie formuje się ropień, co objawia się wyczuwalnym w badaniu przedmiotowym guzem, napięciem mięśniowym i wzdęciem, a także zanikaniem perystaltyki jelitowej.

Objaw Jaworskiego przy zapaleniu wyrostka robaczkowego

Na stan zapalny otrzewnej wskazuje także dodatni objaw Jaworskiego. Początkowo lekarz dokonuje wizualnej oceny powłok brzusznych oraz palpacyjnego badania powierzchniowego. Następnie przechodzi do badania głębiej położonych narządów.

Objaw Jaworskiego polega na wywołaniu bolesności nad prawym talerzem biodrowym przy wyprostowaniu zgiętej prawej kończyny dolnej w stawie biodrowym. Pacjentowi ułożonemu na wznak unosimy prawą nogę ponad podłoże, jednocześnie wywierając nacisk dłonią na wyrostek robaczkowy. Przy obniżaniu kończyny do powierzchni kozetki ból w miejscu wyrostka stopniowo narasta. Dodatni objaw Jaworskiego wskazuje na zapalenie wyrostka robaczkowego.

Inne objawy otrzewnowe – objaw Chełmońskiego, Murphy'ego, Lanza

Objawy otrzewnowe występują również w kamicy żółciowej. Typowy jest tu uciskowy ból brzucha po prawej stronie na górze – w prawym nadbrzuszu; niekiedy jest on ograniczony do miejsca rzutu pęcherzyka żółciowego na powłoki brzucha. Często można spotkać objaw Murphy’ego. Kładąc opuszki palców pod prawy łuk żebrowy, polecamy choremu oddychać. Pacjent w czasie wdechu zgłasza bóle i w ten sposób zmusza się do płytkiego oddychania.

W zapaleniu pęcherzyka żółciowego chorzy odczuwają krótkotrwały ból w prawym podżebrzu podczas uderzenia ręką w tej okolicy. Jest to kolejny typ objawu otrzewnowego – tzw. objaw Chełmońskiego. Aby wywołać ten objaw, lewą dłoń należy ułożyć w lokalizacji pęcherzyka żółciowego i uderzyć w nią zewnętrznym brzegiem prawej dłoni. Badanie to powinno się wykonać na wdechu. Dla porównania należy podobnie postąpić po drugiej strony brzucha. Celem rozpoznania chorób wątroby lub dróg żółciowych konieczne jest wykonanie prób wątrobowych z krwi i innych badań dodatkowych, m.in. USG jamy brzusznej.

Objaw Lanza jest również właściwy dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Badanie ręką wykrywa bolesność miejscową na brzuchu w 1/3 odległości linii łączącej kolce biodrowe przednie górne.

Objawy otrzewnowe ujemne – co to znaczy?

Ujemne objawy otrzewnowe oznaczają brak bólu brzucha podczas badania uciskowego. Niektóre sytuacje kliniczne mogą jednak naśladować ostry brzuch i objawy otrzewnowe. Zalicza się tutaj przykładowo:

• zebranie się w brzuchu większej ilości płynu lub gazu,
• napad astmy oskrzelowej,
• niewygodne ułożenie chorego,
• zimno (chłodne pomieszczenie lub zimne ręce badającego lekarza),
• obawę chorego przed bólami mogącymi występować w czasie badania brzucha.

Leczenie objawów otrzewnowych przy zapaleniu otrzewnej powinno skupić się na chorobie podstawowej. Przykładowo, perforacja przewodu pokarmowego lub powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego wymaga operacji. Leczenie dodatkowe polega na stosowaniu antybiotyków i płynoterapii.