Krwotoczne zapalenie żołądka – przyczyny, objawy, leczenie

Krwotoczne zapalenie żołądka – krwawiąca nadżerka żołądka

Zapalenie żołądka jest chorobą o złożonym mechanizmie powstawania i polega na przejściowym upośledzeniu funkcji błony śluzowej, nadmiernej produkcji kwasu solnego do światła żołądka, uszkodzeniu płytko położonych naczyń krwionośnych w ścianie żołądka. W wyniku działania toksycznego kwasu z bardzo niskim pH (rzędu 2-4) dochodzi najpierw do obrzęknięcia struktur błony śluzowej, a następnie do rozpadu nabłonka powierzchniowego z uszkodzeniem śródbłonka naczyń. W konsekwencji do światła przewodu pokarmowego dostaje się krew, która podlega procesowi hemolizy, tj. rozpadu krwinek czerwonych z uwolnieniem ich zawartości na zewnątrz.

Krwotoczne zapalenie żołądka (Gastritis haemorrhagica), określane jest także jako nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka lub krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka. Ubytki nabłonka przyjmujące postać nadżerek, mogą przeistaczać się w owrzodzenia.

Przeczytaj też: Ból brzucha po alkoholu

Jakie są przyczyny krwotocznego zapalenia żołądka?

Choroba żołądka w postaci krwotocznego zapalenia błony śluzowej narządu może rwozwinąć się zarówno w odpowiedzi na czynniki zewnętrzne, jak i wewnętrzne. Do czynników środowiskowych zalicza się:

• przyjmowanie w nadmiarze używek, takich jak alkohol, nikotyna (palenie tytoniu), substancje psychoaktywne,
• nieprawidłowe żywienie – dieta bogato tłuszczowa, nieregularne żywienie,
• styl życia, ubogi w aktywność fizyczną,
• stres, szybkie tempo życia,
• zakażenie bakterią Helicobacter pylori.

Zagrożeniem jest także zapalenie żołądka po lekach. Do preparatów, których zażywanie moze skutkować uszkodzeniem śluzówki żołądka zalicza się niesteroidowe leki przeciwzapalne dostępne szeroko na rynku bez recepty – ibuprofen, naproksen, a także inne grupy leków – glikokortykoidy, np. w chorobach hematologicznych lub reumatycznych, leki przeciwnowotworowe, przeciwpłytkowe stosowane w kardiologii, a także paracetamol. Chory żołądek to często także problem osób stosujących środki zapobiegające żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej w przebiegu migotania przedsionków – acenokumarol, warfaryna, najnowsze preparaty z grupy NOAC – riwaroksaban, dabigatran. Ich szerokie zastosowanie u osób starszych i współcześnie w warunkach oddziałów wewnętrznych i gastroenterologicznych częsta przyczyna krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Jakie choroby wywołują krwotoczny nieżyt żołądka?

Zapalenie żołądka z krwawiącymi nadżerkami może powstać także w przebiegu niektórych chorób. Endogenne, czyli wewnętrzne przyczyny zapalenia krwotocznego żołądka to:

• miażdżyca naczyń trzewnych i, co się z tym wiąże, upośledzenie ukrwienia żołądka,
• przewlekła niewydolność nerek – powoduje wzrost stężenia toksycznego mocznika we krwi, co upośledza barierę śluzówkową,
• nadczynność tarczycy,
• rzadkie nowotwory produkujące w nadmiarze gastrynę (tzw. gastrinoma, czyli zespół Zollinger-Ellisona),
• choroby wątroby przebiegające z upośledzeniem produkcji czynników krzepnięcia,
• hemofilia.

Jakie są objawy krwotocznego zapalenia żołądka?

Najczęściej chorzy zgłaszają dyskomfort w górnym odcinku jamy brzusznej na wysokości od wyrostka mieczykowatego mostka do okolicy około pępkowej po posiłku. Ból brzucha po jedzeniu pojawia się w kilkanaście minut do pół godziny od momentu spożycia posiłku. Okres pomiędzy posiłkami może wiązać się z ulgą i chwilowym ustaniem dolegliwości. Opisane objawy zazwyczaj oznaczają sam proces zapalny, który nie spowodował jeszcze trwałych ubytków błony śluzowej i krwawienia.

Nudności i wymioty należą do objawów towarzyszących i mogą mieć zmienny lub uporczywy charakter. Znamienne mogą być uczucie pełności w nadbrzuszu i puste odbijania. W przypadku rozwinięcia aktywnego krwawienia z obrzękniętej śluzówki żołądka pojawiają się krwiste wymioty (treścią brunatno-krwistą), przypominające w wyglądzie dosłownie fusowatą treść po wypitej kawie, kilka godzin później pojawiają się luźne, czarne, smoliste stolce o nieprzyjemnym zapachu.

W przebiegu choroby dochodzi do zatrzymania nadmiaru gazów w jelitach i zaparć, pojawia kłujący, zlokalizowany w jednym miejscu ból w nadbrzuszu (tzw. ból w dołku) lub bólu w okolicy pępka i wzmożone napięcie mięśni prostych brzucha. Dolegliwości te świadczą o przerwaniu ciągłości przewodu pokarmowego przez ostry stan zapalny – mówimy wtedy o perforacji przewodu pokarmowego z odczynem zapalnym w jamie otrzewnej.

Chory w tym czasie przyjmuje pozycję wymuszoną z przykurczonymi nogami do klatki piersiowej, jest znacznie osłabiony, zgłasza brak apetytu i wzmożone pragnienie, rysy jego twarzy wyostrzają się, język staje się suchy, ze względu na odwodnienie wydłuża się czas powrotu kapilarnego na płytce paznokciowej (w badaniu przedmiotowym). Sytuacja ta wymaga wówczas interwencji chirurgicznej poprzez wykonanie pilnej laparotomii.

Uszkodzenie śluzówki żołądka – czynniki ryzyka

Zachorowalność w populacji zależy w dużej mierze od stylu życia. Osoby młode, nadużywające nikotyny, alkoholu i posiadające niską aktywność ruchową, często z otyłością, prowadzące nieregularny tryb życia z nieprawidłową, bogatą w tłuszcze zwierzęce dietą narażone są na upośledzenie bariery śluzowej żołądka, co w konsekwencji może prowadzić do zapalenia i nadżerek w ścianie żołądka. Sam alkohol, jako czynnik wybitnie toksyczny, doprowadza do bezpośrednich uszkodzeń błony śluzowej żołądkowej prowadząc do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Część osób w populacji młodej jest także nosicielami bakterii Helicobacter pylori, która prowadzi pasożytniczy tryb życia, indukując nawracające stany zapalne śluzówki żołądka.

Druga największa grupa chorych z czynnikami ryzyka nadżerek żołądkowych z krwawieniem to osoby starsze. Sam wiek predysponuje do chorób żołądka. Odpowiedzialne za ten związek jest pogarszajace się z biegiem lat krążenie w naczyniach układu tętnic trzewnych, od którego odgałęziają się tętnice: żołądkowa lewa i żołądkowo-dwunastnicza, które bezpośrednio transportują krew do żołądka. W wyniku miażdżycy, która najbardziej rozwija się w miejscach podziału tętnic trzewnych dochodzić może do blokady ukrwienia ścian żołądka, co odbija się na prawidłowej strukturze śluzówki żołądka i w znacznej mierze upośledza jej zdolności regeneracyjne.

Gdy do takiego zjawiska dołączają inne bodźce zewnętrze, takie jak stres, nieprawidłowa dieta, nieregularny sposób żywienia, nikotyna czy alkohol – jest to czynnik spustowym do krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego na skutek ostrego zapalenia ściany żołądka.

Czytaj również: Luźne stolce – jakie są przyczyny częstych, luźnych stolców?

Jak leczyć nadżerki na żołądku z krwawieniem?

Leczenie zapalania krwotocznego żółądka w fazie ostrej choroby wymaga szybkiego i zdecydowanego postępowania. Chorego umieszcza się w sali o wzmożonym trybie monitorowania – z kontrolą akcji serca, ciśnienia tętniczego, innych parametrów życiowych. W pierwszej kolejności usuwamy zalegającą treść żołądkową ze światła przewodu pokarmowego przez założenie zgłębnika przez jamę nosową, i przełyk do żołądka. W ten sposób znamy ilość treści żołądkowej, jaką chory traci i jednocześnie możemy wykonać bilans płynowy i tę ilość wyrównać, podając choremu płyn wieloelektrolitowy lub płyn Ringera.

W tym czasie należy założyć kolejny dostęp naczyniowy i włączyć nowoczesne leki hamujące produkcję kwasu solnego, tj. tzw. inhibitory pompy protonowej – pantoprazol, esomeprazol, omeprazol. Początkowo podajemy dawkę nasycającą w bolusie 80 mg dożylnie, następnie w powolnym wlewie przez dobę. Do leczenia można dołączyć leki stymulujące krzepnięcie – kwas transeksamowy i cyklonaminę w odpowiednich, bezpiecznych dla chorego dawkach. Nieodzowne jest również wykonanie badań krzepnięcia krwi, aby wykluczyć czynniki sprzyjające krwawieniom. Czasy krzepnięcia – PT (INR) i APTT mogą być zaburzone przez niektóre leki przeciwkrzepliwe, obecnie powszechnie stosowane w kardiologii lub w sposób endogenny przez ciężkie schorzenia wątroby. W sytuacji podwyższonego wskaźnika INR może być konieczne podanie witaminy K dożylnie.

Ze względu na ryzyko zaburzeń elektrolitowych w postaci podwyższonego stężenia jonów potasowych w surowicy krwi można podać leki propulsywne (przyspieszające ruchy robaczkowe jelita), takie jak metoklopramid, co zapobiega wchłanianiu potasu ze światła przewodu pokarmowego.

Zapalenie żołądka, anemia i zakażenie H. pylori

U tak przygotowanego chorego wykonuje się w dalszej kolejności gastroskopię, która pokazuje bezpośrednie źródło krwawienia. Operator endoskopu może opłukać śluzówkę roztworem adrenaliny lub wykonać elektrokoagulację naczynia, które bezpośrednio jest uszkodzone. Zabieg kończy się pobraniem wycinków śluzówki żołądka celem zakończenia diagnostyki poprzez wykonanie badania histopatologicznego.

W sytuacji nadmiernej utraty krwi z przewodu pokarmowego częściej kontrolujemy badanie morfologii krwi do oceny hemoglobiny (Hb). Pacjent, u którego stwierdzimy umiarkowaną i głęboką anemię (Hb poniżej 7g/dl) wymagać będzie przetoczenia koncentratu krwi czerwonej do uzyskania Hb bezpiecznej (zazwyczaj toczy się 3x 280 ml KKCZ). Po zakończeniu terapii wykonujemy kontrolą gastroskopię do oceny efektów leczenia.

W przypadku stwierdzenia zakażenia Helicobacter pylori zaleca się stosowanie terapii eradykującej, która polega na podaniu nawet trzech antybiotyków bakteriobójczych dla H. pylori. Przez kilka lub kilkanaście tygodni po leczeniu chory powinien stosować odpowiednią dietę i leki doustne, gastroprotekcyjne. Osoby stosujące leki przeciwkrzepliwe mogą wymagać modyfikacji swojego dotychczasowego leczenia. W leczeniu przewlekłym stosujemy leki hamujące wydzielanie treści żołądkowej – tzw. PPI. Należy je przyjmować rano przed posiłkiem aby zmniejszyć wydzielanie soku żołądkowego i przyspieszyć gojenie żołądka, niektóre droższe preparaty można stosować w nocy i niezależnie od posiłku – na rynku dostępny jest lanzoprazol.