Dna moczanowa – przyczyny, objawy, leczenie, dieta i leki na dnę moczanową

Co to jest dna moczanowa?

Dna moczanowa to choroba, której istotą jest odkładanie się kryształów (tzw. złogów) kwasu moczowego – głównie w stawach i strukturach okołostawowych (więzadłach, ścięgnach) oraz w nerkach, co może prowadzić do trwałego ich uszkodzenia.

Zwiększone stężenie kwasu moczowego przyczynia się także do przyspieszonego rozwoju zmian miażdżycowych w tętnicach i w konsekwencji zwiększonego ryzyka poważnych chorób sercowo-naczyniowych, takich jak np. zawał mięśnia sercowego.

Aby zrozumieć istotę powstawania dny moczanowej, należy wyjaśnić, co to jest kwas moczowy – przyczyna wszelkich zmian i dolegliwości w przebiegu podagry. Jest to związek chemiczny powstający jako wynik metabolizmu tzw. puryn (adenina, guanina, ksantyna, hipoksantyna), które dostarczamy z pokarmem, ale które również powstają w organizmie z innych związków.

Puryny uwalniają się też z rozpadających się fizjologicznie, starzejących się komórek (tworzą DNA, czyli materiał genetyczny).

Kwas moczowy powstający w tych procesach krąży we krwi, gdzie jego zawartość nazywamy urykemią. Norma kwasu moczowego u ludzi dorosłych wynosi 3–7 mg%, co znaczy, że w 100 ml krwi krążącej znajduje się od 3 do 7 miligramów kwasu moczowego. Usuwany jest on z organizmu głównie przez nerki (wydalany z moczem), a w mniejszym stopniu przez przewód pokarmowy, gdzie zużywają go bakterie bytujące na stałe w jelitach.

Hiperurykemia, czyli podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi, może być przyczyną powstawania wspomnianych kryształów kwasu moczowego, co daje objawy dny moczanowej.

Jednak należy pamiętać, że wysokie stężenie kwasu moczowego i dna moczanowa to nie są tożsame pojęcia. Jedynie 5–10 proc. osób z hiperurykemią rozwija pełny obraz choroby jaką jest dna moczanowa. Częściej występuje ona u krewnych chorych na dnę moczanową.

Jakie są przyczyny dny moczanowej?

Przyczyny dny moczanowej dzielimy na pierwotne – wrodzone i wtórne – nabyte w trakcie życia. Dna pierwotna to genetycznie uwarunkowane nieprawidłowe działanie enzymów w szlakach metabolizmu, co prowadzi do powstawania zbyt dużej ilości kwasu moczowego z puryn.

Natomiast dna nabyta powstaje w wyniku obecności innych chorób, takich jak choroby nerek (niedostateczne wydalanie kwasu moczowego z moczem), łuszczyca, choroby nowotworowe krwi, takie jak czerwienica prawdziwa i białaczka (kwas moczowy uwalnia się z rozpadających się komórek krwi występujących tu w nadmiernej ilości).

Dnę moczanową mogą spowodować też leki – kwas acetylosalicylowy (Aspiryna) w małych dawkach (do 2 g na dobę), powszechnie stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego leki moczopędne (diuretyki), chemioterapeutyki czy leki stosowane po przeszczepianiu narządów, takie jak cyklosporyna czy takrolimus. Inne przyczyny to zatrucie ołowiem (uszkadza on nerki) i radioterapia.

Podagra często współistnieje z chorobami tworzącymi tzw. zespół metaboliczny – są to nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, otyłość, zaburzenia lipidowe (wysoki poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi).

U kogo najczęściej występuje dna moczanowa? Dna moczanowa występuje częściej u przedstawicieli płci męskiej – mężczyźni chorują na dnę moczanową nawet 10 razy częściej niż kobiety. Zazwyczaj dna moczanowa występuje u ludzi po 40. roku życia. Dna moczanowa u kobiet pojawia się zwykle po menopauzie. U dzieci choroba ta praktycznie nie występuje.

Jak wygląda dna moczanowa – objawy

W chorobie tej wyróżniamy następujące po sobie kolejno fazy zaawansowania. Faza pierwsza to hiperurykemia bezobjawowa (może trwać już od dzieciństwa – w dnie pierwotnej), następnie dochodzi do napadów zapalenia stawów i okresów międzynapadowych. Ostatnie stadium to dna moczanowa przewlekła, gdzie może dochodzić do trwałych uszkodzeń zajętych tkanek i narządów.

Początki dny moczanowej w jej w pełni rozwiniętym obrazie to wspomniane ostre napady zapalenia stawów (ataki dny moczanowej), w których występują ból, obrzęk, ograniczenie ruchomości w zajętym stawie. Nieleczone napady mogą trwać od kilku dni do kilku tygodni, a następnie mijają samoistnie bez śladu. Okresy między napadami są wolne od objawów.

Z czasem napady dny występują coraz częściej, a po kilku latach choroba przechodzi w fazę przewlekłą. Zapalenia stawów w dnie moczanowej mogą prowadzić do ich uszkodzenia, a w przypadkach skrajnych może dojść do widocznego gołym okiem ich zdeformowania. Na skórze dłoni i stóp oraz na małżowinach usznych, rzadziej w narządach wewnętrznych, ścięgnach i więzadłach tworzą się guzki dnawe – niekiedy może dojść do ich bolesnego zapalenia.

Nieleczona dna moczanowa sprawia, że pojawiają się objawy wynikające z uszkodzenia różnych narządów wewnętrznych, głównie nerek – może dojść do powstania kamicy nerkowej i napadów kolki nerkowej. Występuje wtedy bardzo silny ból pleców oraz dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowej, zwykle jednostronne, często po jednej stronie, promieniujące do spojenia łonowego, narządów płciowych zewnętrznych i wewnętrznej powierzchni uda.

Do kamicy często dołącza się bakteryjne zapalenie nerek – ból wtedy może przechodzić w obustronny, występuje wysoka gorączka i dreszcze. Uszkodzenie nerek poprzez nawracające zakażenia i odkładanie się kryształów kwasu moczowego w ich miąższu może prowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego.

Na ogół przebiega ono bezobjawowo, jednak może powodować bóle głowy, łatwe męczenie się, zaburzenia snu, a po wielu latach trwania prowadzić do groźnych powikłań jak przerost i w efekcie zawał mięśnia sercowego, udary mózgu i pogłębienie uszkodzenia nerek.

Dnę przewlekłą należy różnicować z takimi chorobami jak choroba zwyrodnieniowa stawów i reumatoidalne zapalenie stawów (o podłożu autoimmunologicznym). Guzki dnawe obecne na skórze mogą imitować zmiany nowotworowe skóry.

Jakie są objawy dny moczanowej?

Pacjenci przewlekle leczeni na podagrę umieją rozpoznać atak dny moczanowej (złe określenie to rwa moczanowa). Warto wiedzieć z jakimi innymi schorzeniami należy próbować rozróżnić objawy dny.

Jak rozpoznać dnę moczanową? Objawy typowego ataku dny moczanowej to:

• nagły, bardzo silny ból stawów (np. ból kolana),
• obrzęk stawu,
• zaczerwienienie skóry nad zajętym stawem; skóra jest gładka i błyszcząca, łuszczy się,
• atak podagry zwykle dotyczy jednego stawu,
• silne ucieplenie okolicy zajętego stawu,
• ograniczenie ruchomości zajętego stawu.

Charakterystyczna jest okolica w której występuje ból – w zdecydowanej większości jest to staw łączący śródstopie z dużym palcem stopy (staw śródstopno-paliczkowy I) – ta postać choroby to tzw. podagra – pacjenci zgłaszają zazwyczaj ból palucha. Objawy skazy moczanowej występują w nocy lub nad ranem – wybudzają chorego ze snu.

Oczywiście są przypadki, gdy zajęte są inne stawy, np. kolanowy (jest to tzw. chiragra), skokowy, nadgarstkowy i inne małe stawy dłoni i stóp. Do objawów zapalenia stawu często dołącza się gorączka i uczucie ogólnego osłabienia. Rzadko objawy obejmują kilka stawów jednocześnie.

Objawy ostrego napadu dny moczanowej mogą przypominać ostre bakteryjne zapaleniu stawu, pourazowe zapalenie stawu, atak chondrokalcynozy, czyli tzw. dny rzekomej (polega na odkładaniu się kryształów wapnia w stawach), czy zapalenie stawu w wyniku drażnienia jego struktur u chorych z paluchem koślawym – skierowanym mocno w kierunku pozostałych palców (hallux valgus).

Atak dny moczanowej – co go może wywołać?

Do czynników wywołujących atak skazy moczanowej należą:

• spożywanie pokarmów bogatych w puryny – mięsa, podrobów, bulionu, kawioru, owoców morza; picie dużej ilości mocnej herbaty,
• spożywanie pokarmów bogatych we fruktozę – owoce, napoje i soki owocowe,
• nadmierny wysiłek fizyczny,
• alkohol (dna moczanowa uaktywnia się zwłaszcza po wypiciu wysokoprocentowego alkoholu – po wódce, mocnym piwie),
• wyziębienie organizmu,
• stres psychiczny,
• stres fizyczny – uraz, zabieg operacyjny,
• odwodnienie,
• zakażenie,
• spożycie leków wymienionych w pierwszej części artykułu, na przykład Aspiryny.

Ze względu na fakt, że w rozwoju dny moczanowej znaczącą rolę odgrywa dieta i spożycie alkoholu, nazywano ją kiedyś chorobą królów lub chorobą ludzi bogatych.

Żeby łatwiej zapamiętać, kto jest bardziej narażony na zachorowanie na dnę moczanową, można sobie wyobrazić tę osobę jako sporych gabarytów myśliwego – jest on otyły, na polowaniu jest narażony na niskie temperatury i wychłodzenie stóp, co może wywołać atak podagry, jest cały dzień w ruchu i zapewne ma przy sobie alkohol. Z kolei na kolację najprawdopodobniej spożyje w dużej ilości mięso, które upolował.

Jak leczyć dnę moczanową?

Jakie badania na dnę moczanową należy wykonać? Podstawą jeśli chodzi o rozpoznanie dny moczanowej jest badanie stężenia kwasu moczowego we krwi. Podwyższony wynik w kilku badaniach potwierdza podwyższone stężenie kwasu moczowego, ale nie muszą pojawić się objawy dny moczanowej (hiperurykemia bezobjawowa).

Lekarz zleca zazwyczaj cykliczne wykonanie lipidogramu – sprawdza poziom cholesterolu, który bywa wysoki w przypadku podwyższonego kwasu moczowego. Dieta odgrywa kluczową rolę w profilaktyce choroby.

W wielu chorobach metabolicznych, także w dnie moczanowej i w schorzeniach jej towarzyszących, czyli cukrzycy, zaburzeniach lipidowych i przy nadciśnieniu tętniczym ważna jest zmiana trybu życia pacjenta oraz zmiana nawyków żywieniowych. Tak zwana dieta moczanowa zakłada unikanie alkoholu, zwłaszcza piwa i alkoholi wysokoprocentowych, dopuszczalne jest wino, oczywiście w rozsądnych ilościach.

Dieta przy dnie moczanowej powinna zawierać niskotłuszczowe produkty mleczne które obniżają poziom kwasu moczowego i produkty bogate w witaminę C. Zalecane jest również spożywanie kawy i odpowiednie nawodnienie, nawet do 3 litrów płynów na dobę (gdy mało pijemy, mocz staje się zagęszczony, co sprzyja powstawaniu kamieni nerkowych).

Dieta w dnie moczanowej nie powinna zawierać podrobów, drobiu, mięsa i przetworów mięsnych, śledzi, łososia, sardynek oraz owoców morza, a także miodu, dużej ilości owoców i słodzonych napojów, które mogą prowadzić do wzrostu stężenia kwasu moczowego.

W fazie bezobjawowej hiperurykemii ważna jest odpowiednia dieta, utrzymywanie należytej i stabilnej masy ciała oraz regularna i adekwatna dla danej osoby aktywność fizyczna. Pozwala to obniżyć poziom kwasu moczowego do bezpiecznych wartości nawet bez użycia leków. Czynniki te mają też korzystny wpływ na ciśnienie tętnicze i właściwy poziom cholesterolu, a także pomagają w kontroli cukrzycy.

Odchudzanie przy dnie moczanowej powinno być przeprowadzane stopniowo, ponieważ nagłe głodzenie również może wywołać atak dny.

Należy unikać bardzo ciężkiego wysiłku fizycznego i wychładzania organizmu. Wiedzę o diecie niskopurynowej warto czerpać z różnego rodzaju opracowań, w tym książek zawierających tabele, jadłospis, przepisy i wskazania do leczenia ziołami.

Leki na dnę moczanową i na podwyższony kwas moczowy

Leki na skazę moczanową można podzielić na dwie grupy – stosowane podczas ostrych napadów dny oraz te stosowane przewlekle, na stałe.

W trakcie ostrych napadów silnego bólu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego) i kolchicynę. Niestety kolchicyna często wywołuje objawy niepożądane, takie jak bóle brzucha, wymioty, biegunki. W takiej sytuacji można zastosować leki sterydowe, których działanie polega na wyhamowaniu reakcji zapalnej w stawie. Można podawać je nawet bezpośrednio do zajętego stawu.

Leczenie dny moczanowej, zwłaszcza przewlekłe, wymaga stosowania leków zmniejszających wytwarzanie kwasu moczowego (allopurinol, febuksostat). Stosuje się też leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego z moczem (benzbromaron, probenecyd), a także losartan, czyli lek przeznaczony do terapii nadciśnienia tętniczego.

Inny rodzaj działania farmakoterapii to rozkład kwasu moczowego – powoduje to lek peglotykaza, stosowany u osób z zaawansowanymi objawami dny przewlekłej, u których pozostałe leki działają niedostatecznie.

Leki przewlekłe włączamy po odczekaniu 2–4 tygodni po ustąpieniu ostrego napadu. W sytuacji nawracających częstych napadów można do leczenia przewlekłego w niewielkiej dawce włączyć kolchicynę.

Leki na dnę moczanową bez recepty nie przyniosą zamierzonego efektu leczniczego. Dna moczanowa w ciąży wymaga stałej kontroli ze strony lekarza.