Dna moczanowa – leki stosowane w leczeniu dny

Dna moczanowa

Dna moczanowa (skaza moczanowa) to ostre i nawracające zapalenie stawów spowodowane nagromadzeniem się w nich kryształów kwasu moczowego. Jest to objaw chorobowy hiperurykemii, czyli podwyższonego stężenia kwasu moczowego we krwi, który wynika z nieprawidłowego metabolizmu – nadmierne wytwarzane lub zmniejszone wydalanie – tego związku chemicznego. Nieleczone lub niewłaściwie leczone zapalenie stawów przechodzi w postać przewlekłą z częstymi ostrymi napadami dny oraz występowaniem guzków dnawych (złogi kwasu moczowego w tkankach miękkich, wyraźnie wyczuwalne pod skórą). Stopniowo rozwijają się trwałe deformacje w obrębie stawów oraz ubytki kostne, a także kamica moczanową i zapalenie nerek.

Wyróżniamy skazę moczanową pierwotną, która ma podłoże dziedziczne, oraz wtórną, stanowiącą najczęściej powikłanie chorób (takich jak np. niewydolność nerek czy białaczka) lub skutek chemioterapii i radioterapii nowotworów.

Dnawe zapalenie dotyczy najczęściej stawów palucha u stopy (podagra), rzadziej palców dłoni lub nadgarstków (chiragra), a także stawu kolanowego (gonagra) bądź barkowego (onagra). Miejsca te są bardzo obolałe, a skóra wokół nich zaczerwieniona, obrzmiała i napięta.

Wśród objawów ogólnych dny moczanowej najczęściej wymienia się gorączkę, bóle głowy, wymioty i tachykardię. Okresy między napadami dny moczanowej, kiedy nie obserwuje się żadnych niepokojących dolegliwości, mogą trwać od paru tygodni do nawet kilku lat.

Czytaj również: Leki na wymioty – jakie wybrać?

Leczenie dny moczanowej – jaki jest cel leczenia?

W leczeniu dny moczanowej istotna jest zmiana nawyków żywieniowych, czyli wyeliminowanie z diety produktów bogatych w puryny (kwas moczowy stanowi końcowy produkt metabolizmu puryn), a więc w szczególności ciemnych mięs i podrobów. Należy również odstawić napoje alkoholowe oraz zredukować kaloryczność posiłków przy nadwadze. Ważna jest ponadto odpowiednio wysoka podaż płynów, która ułatwi wydalenie kwasu moczowego wraz z moczem. W łagodzeniu objawów tej choroby pomocne mogą się okazać również zabiegi krioterapii.

Jednakże największe znaczenie w leczeniu dny moczanowej ma farmakoterapia. W ostrych napadach dny, w celu szybkiego uśmierzenia silnych dolegliwości bólowych, pacjentom zaleca się przyjmowanie środków działających przeciwbólowo i przeciwzapalnie, czyli niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Czasem podawane są glikokortykosteroidy lub kolchicyna. W terapii dny przewlekłej wskazane jest, z kolei, stosowanie leków hamujących biosyntezę kwasu moczowego albo nasilających jego wydalanie.

Dna moczanowa – leki przeciwbólowe

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

W leczeniu bólu i stanów zapalnych w przebiegu dny moczanowej stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (z wyłączeniem kwasu acetylosalicylowego). Najczęściej wykorzystuje się w tym celu indometacynę, ale obecnie również naproksen i diklofenak stanowią leki z wyboru w leczeniu ostrych napadów dny. Pochodne fenylopirazolonu (gł. fenylbutazon) stosowane są jedynie w wyjątkowych sytuacjach. NLPZ przyjmowane są krótkotrwale, dlatego rzadko dochodzi do rozwoju ciężkich działań niepożądanych tych leków. Najczęściej wywołują zaburzenia żołądkowo-jelitowe w postaci nudności, wymiotów, braku łaknienia, niestrawność, czy też bólów brzucha, wzdęć, biegunek lub zaparć.

Indometacyna (Indometacinum) - wykazuje silne działanie przeciwzapalne, a także przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Hamuje cyklooksygenazę COX-1 oraz COX-2, która odpowiedzialna jest za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia. Dobrze się wchłania zarówno z przewodu pokarmowego, jak i po zastosowaniu na skórę. Przenikanie do tkanek po podaniu miejscowym zależy jednak od paru czynników, m.in. od właściwości powierzchni skóry i zastosowanej dawki/stężenia leku. Preparaty do użytku zewnętrznego mogą dosyć często powodować miejscowe reakcje skórne (świąd, pieczenie, rumień, pokrzywka, bąble). Postać farmaceutyczna: OTC – aerozol do użytku zewnętrznego (0,01 g/g); Rp – maść (0,05 g/g), tabletki o przedłużonym uwalnianiu (0,075 g).

Naproksen (Naproxenum) - działanie przeciwzapalne naproksenu (mechanizm jak dla indometacyny) powoduje objawową poprawę w chorobach reumatycznych oraz w ostrych stanach zapalnych w obrębie stawów i ścięgien. W tabletkach powlekanych występuje w postaci soli sodowej naproksenu (Naproxenum natricum), ponieważ wchłania się wtedy szybciej z przewodu pokarmowego niż jako wolny kwas. Postać farmaceutyczna: OTC – żel (0,012 i 0,1 g/g), tabletki (0,1 i 0,2 g), tabletki powlekane (0,22 g); Rp – tabletki (0,125, 0,25 i 0,5 g), tabletki powlekane (0,275 i 0,55 g), tabletki dojelitowe (0,25 i 0,5 g), czopki doodbytnicze (0,25 i 0,5 g), zawiesina doustna (0,125 g/5 ml).

Diklofenak (Dicloenacum) - w leczeniu miejscowym bólów stawowych i ograniczonych stanów zapalnych stosuje się głównie żele z diklofenakiem (sól sodowa lub dietyloamoniowa). Natomiast w ostrych napadach dny u osób dorosłych możliwe jest zastosowanie tego leku we wstrzyknięciach podskórnych, gdzie występuję w postaci soli sodowej (Diclofenacum natricum). Związane są z tym częste działania niepożądane, do których zaliczamy: reakcje miejscowe, ból oraz stwardnienie w miejscu iniekcji. Postać farmaceutyczna: OTC – żel (Diclofenacum natricum - 0,01 g/g, Diclofenacum diethylammonium – 0,0232 g/g); Rp – roztwór do wstrzyknięć (0,025, 0,05 i 0,075 g/ml).

Fenylbutazon (Phenylbutazonum) - w leczeniu ostrego napadu dny podawany jest doodbytniczo (nie dłużej niż przez 14 dni), a wspomagająco może być aplikowany na skórę w postaci maści. Postać farmaceutyczna: Rp – czopki doodbytnicze (0,25 g), maść (0,05 g/g).

Etorikoksyb (Etoricoxibum) - to selektywny inhibitor COX-2. Wskazany jest w leczeniu bólu i objawów stanu zapalnego stawów w ostrej fazie dny moczanowej w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej 120 mg. Podany na czczo działa szybciej. Często powoduje zatrzymywanie płynów i obrzęki, a także zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zawroty i bóle głowy, osłabienie, zmęczenie, nadciśnienie tętnicze, kołatanie serca oraz wybroczyny na skórze. Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki powlekane (0,03, 0,06, 0,09 i 0,12 g).

Glikokortykosteroidy

Jeżeli istnieją przeciwwskazania do stosowania NLPZ w leczeniu ostrych napadów dny moczanowej, wykorzystuje się glikokortykosteroidy, działające ogólnie. Najczęściej w takich sytuacjach zastosowanie znajduje prednizolon. Możliwe jest również doraźne wykorzystanie np. triamcinolonu w podaniu dostawowym, ale wyłącznie wtedy, gdy stan zapalny rozwija się w jednym lub dwóch stawach.

Prednizolon (Prednisolonum) - wykazuje działanie przeciwzapalne, dlatego bywa stosowany w leczeniu objawowym ostrego dnawego zapalenia stawów. Ryzyko ujawnienia się działań niepożądanych, o bardzo różnorodnym charakterze, wzrasta wraz z wydłużeniem czasu leczenia. Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (0,005, 0,01 i 0,02 g), tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu (0,001, 0,002 i 0,005 mg).

Triamcynolon (Triamcinolonum) - działa silniej przeciwzapalnie, a także przeciwobrzękowo i przeciwgośćcowo niż prednizolon. Stosowany jest doustnie, ale możliwe są również wstrzyknięcia dostawowe. Lek ten ma w tej postaci jednak ograniczone zastosowanie, ponieważ może powodować rozwój zakażenia oraz zniszczenia chrząstki stawowej. Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (0,001 i 0,004 g).

Kolchicyna (Colchicinum = Colchici semen) - alkaloid pozyskiwany z nasion zimowitu jesiennego (Colchicum autumnale), który hamuje rozpad kryształów kwasu moczowego i uwalnianie mediatorów procesu zapalnego, dzięki czemu łagodzi objawy ostrego napadu dny. Nie obniża jednak poziomu kwasu moczowego we krwi i w tkankach, nie ma też działania przeciwbólowego. Z uwagi na wysoką toksyczność kolchicyny, jest to jedynie lek rezerwowy w ostrych napadach dny. Podaje się go wyłącznie w sytuacji, gdy istnieją poważne przeciwwskazania do stosowania NLPZ i glikokortykosteroidów. Dobrze wchłania się w obrębie jelita cienkiego (po podaniu doustnym). Ponadto, im wcześniej zostanie podany podczas ataku bólu, tym silniejsze ma działanie. Leczenie ostrego napadu dny nie może być powtarzane częściej niż co 3 dni. Łącznie podczas kuracji kolchicyną można przyjąć maksymalnie 8 mg tego leku.

Bywa stosowany krótkotrwale profilaktycznie przed podaniem allopurinolu albo leków nasilających wydalanie kwasu moczowego. Należy jednak pamiętać, że kolchicyna może kumulować się w tkankach, dlatego jej całkowita eliminacja z organizmu trwa nawet kilka dni. Istnieje również roztwór kolchicyny przeznaczony do wstrzyknięć dożylnych. Jednakże w Polsce podawanie tego leku drogą dożylną nie jest praktykowane głównie z uwagi na wysoce niebezpieczne działania niepożądane. Postać farmaceutyczna: tabletki drażowane (0,0005 g).

Niemal u każdego pacjenta po zastosowaniu kolchicyny występują nudności, wymioty, bóle brzucha i biegunki. Wśród działań niepożądanych wymienia się również zawroty głowy i oszołomienie, neuromiopatie oraz niewydolność szpiku kostnego, reakcje nadwrażliwości czy też zahamowanie spermatogenezy u mężczyzn. Niedokrwistość aplastyczna oraz zgon z powodu zaburzeń rytmu serca albo porażenia czynności oddechowej mogą pojawić się nawet po zastosowaniu dawek mniejszych niż dopuszczalna maksymalna dawka całkowita dla tego leku. Przeciwwskazaniem do jego stosowania są ciężkie zaburzenia czynności serca, jelit, żołądka, wątroby lub nerek, a także zaburzenia hematologiczne. Nie należy go podawać kobietom w ciąży ani karmiącym piersią (kategoria D).

Leki zmniejszające kwas moczowy

Allopurinol (Allopurinolum) - to substancja będąca inhibitorem oksydazy ksantynowej – enzymu, który katalizuje przekształcenie hipoksantyny w ksantynę, a tej dalej w kwas moczowy. Jest podstawowym lekiem hamującym syntezę kwasu moczowego, a tym samym zmniejszającym jego stężenie we krwi i w moczu, który wykorzystuje się obecnie w długoterminowej terapii dny. Stosowany jest najczęściej w dawce terapeutycznej 300 mg na dobę. Wchłania się dobrze po podaniu doustnym (po posiłku) i ulega metabolizmowi głównie do aktywnego, długo działającego metabolitu – oksypurynolu. Zapobiega napadom dny i znacznie ogranicza ryzyko kumulacji złogów moczanowych.

Allopurinol stanowi lek z wyboru w leczeniu przewlekłej hiperurykemii. Wskazany jest u chorych mających kamicę nerkową, niewydolność nerek, guzki dnawe oraz nietolerujących leków urykozurycznych. Może być podawany przy hiperurykemii bezobjawowej (kwestia sporna) lub towarzyszącej chorobom limfo- i mieloproliferacyjnym, a także w profilaktyce zespołu rozpadu guza nowotworowego przed chemio- i radioterapią. W początkowym okresie stosowania często nasila ataki bólu w stawach, dlatego kojarzy się go wówczas z kolchicyną. Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (0,1 i 0,3 g).

Allopurinol niekiedy powoduje zaburzenia żołądkowo-jelitowe (brak apetytu, nudności i biegunki), bóle głowy i skórne reakcje alergiczne (najczęściej wysypka). Może przyczyniać się do uszkodzenia wątroby (nasilenie aktywności enzymów wątrobowych, rzadko zapalenie wątroby). Allopurinol przeciwwskazany jest w leczeniu ostrych napadów dny, ponieważ może je wydłużać, a nawet przyczyniać się do ich częstszego występowania. Nie można go stosować u kobiet będących w ciąży oraz u dzieci poniżej 3 roku życia.

Febuksostat (Febuxostat) - jest nowszym, selektywnym inhibitorem oksydazy ksantynowej również działającym moczanopędnie w terapii przewlekłej hiperurykemii i dny moczanowej. Ma podobny profil działania jak allopurinol, ale w porównaniu do niego silniej obniża stężenie kwasu moczowego i lepiej kontroluje jego poziom w surowicy krwi, a ponadto wyraźniej zmniejsza częstość ataków dny oraz pojawiania się guzków dnawych. Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki powlekane (0,08 i 0,12 g).

Leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego

Leki urykozuryczne (moczanopędne) hamują resorpcję zwrotną kwasu moczowego w obrębie kanalików nerkowych, dzięki czemu zmniejszają jego stężenie we krwi. Sprawiają, że nie tworzą się nowe guzki dnawe, a czasami powodują nawet zanikanie tych już istniejących. Zwiększają jednocześnie ryzyko rozwoju kamicy nerkowej, dlatego podczas ich stosowania niezbędna jest wysoka podaż płynów oraz alkalizacja moczu (podaje się wodorowęglan sodu lub cytrynian potasu). Mogą być stosowane jedynie zapobiegawczo. Przeciwwskazane są w leczeniu ostrych napadów dny z podobnych przyczyn jak allopurinol. Nie są dostępne w Polsce.

Sulfinpyrazon (Sulfinpyrazonum) - nie tylko zwiększa wydalanie kwasu moczowego z moczem, ale działa też słabo przeciwbólowo, przeciwzapalnie i antyagregacyjnie. Podawany jest doustnie (tabletki, kapsułki) najpierw w mniejszych, a po pewnym czasie w zwiększonych dawkach (podobnie pozostałe leki tej grupy). Nie można go stosować u pacjentów mających kamicę nerkową lub chorobę wrzodową. Przeciwwskazaniem dla tego leku są też uszkodzenia układu krwiotwórczego.

Benzbromaron (Benzbromaronum) - jest najczęściej stosowanym lekiem urykozurycznym, który długo utrzymuje się w osoczu. Również występuje w postaciach doustnych. Jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, przy współistniejącej kamicy nerkowej oraz w niewydolności nerek. Niekiedy wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Probenecid (Probenecidum) - tabletki z probenecidem należy przyjmować po posiłku, podobnie jak pozostałe leki urykozuryczne. Wchłania się niemal całkowicie, nawet dwa razy lepiej od benzbromaronu. W przeciwieństwie do sulfinpyrazonu nie ma działania przeciwbólowego, ale jest od niego jednocześnie mniej toksyczny. Sporadycznie wywołuje, typowe dla tej grupy leków, niepożądane działania ze strony przewodu pokarmowego i skórne odczyny alergiczne.

Leki na hiperurykemię

Rasburykaza (Rasburicasum) - ta rekombinowana oksydaza moczanowa to właściwie jedyny przedstawiciel leków osłaniających w chemioterapii przeciwnowotworowej, który stosowany jest w leczeniu i zapobieganiu ostrej hiperurykemii u pacjentów onkologicznych. Nazywany jest lekiem urykolitycznym. Zapobiega nagłemu zwiększeniu stężenia kwasu moczowego we krwi, spowodowanemu gwałtownym rozpadem dużej ilości komórek w trakcie podawania leków cytostatycznych podczas terapii złośliwych chorób nowotworowych układu krwiotwórczego. Przeciwdziała rozwojowi ostrej niewydolności nerek.

Lek ten jest wysoce skuteczny, względnie szybko (już po 4 godzinach) i na długi czas obniża stężenie kwasu moczowego u osób z hiperurykemią. Po zastosowaniu rasburykazy następuje też poprawa czynności nerek. Nie gromadzi się w organizmie, gdyż nie tworzy kompleksów z białkami. Prawdopodobnie nie wchodzi również w interakcje z innymi lekami. Podawany jest raz dziennie (przez 5-7 dni) w trzydziestominutowych wlewach dożylnych, wyłącznie przed rozpoczęciem chemioterapii i na jej początku. Postać farmaceutyczna: Rp – proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wlewów kroplowych (1,5 mg/ml).

Rasburykaza przeciwwskazana jest u osób z niedoborem enzymu dehydrogenazy glukozo‑6‑fosforanowej, a także u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Najczęściej wywołuje odczyny gorączkowe oraz reakcje alergiczne (wysypki skórne, skurcze oskrzeli, niedokrwistość hemolityczna). Rzadziej po jej przyjęciu występują nudności i wymioty, bóle głowy oraz biegunki. Możliwe jest również zapalenie żył w miejscu podania leku.