Skala Ransona – czym jest, zastosowanie, interpretacja punktacji

Czym jest skala Ransona?

Skala Ransona (ang. Ranson scale) to stosowane na całym świecie narzędzie diagnostyczne służące prognozowaniu przebiegu ostrego zapalenia trzustki (OZT). Kryteria Ransona obejmują 11 klinicznych i laboratoryjnych parametrów, których oceny dokonuje się dwukrotnie w trakcie tej samej hospitalizacji. Nazwa skali pochodzi od jej twórcy, wybitnego chirurga dr Johna Ransona, który w 1974 roku opublikował sformułowane przez siebie kryteria w czasopiśmie medycznym „Surgery, gynecology & obstetrics”.

Ostre zapalenie trzustki to najczęstsza choroba tego narządu występująca na świecie, natomiast śmiertelność w jej przebiegu wynosi mniej niż 2 proc. Skala Ransona jest najstarszą i najlepiej poznaną klasyfikacją odzwierciedlającą ciężkość świeżo rozpoznanego OZT. Szacuje się, że od czasu jej powstania zweryfikowano ponad 17 innych skal, takich jak skala BISAP, skala Trapnell, Glasgow czy Apache II.

Czytaj również: Ból trzustki – gdzie boli trzustka?

Skala Ransona w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki (OZT)

OZT to choroba trzustki, która w większości przypadków ma łagodny bądź umiarkowany przebieg. Jej istotą jest ostry stan zapalny związany z przedwczesną aktywacją enzymów trzustkowych (proteolitycznych, lipolitycznych, glikolitycznych i nukleolitycznych), których nagłe uwolnienie wywołuje uszkodzenie okolicznych, a czasem także odległych tkanek i narządów. Ostre zapalenie trzustki typowo przebiega w dwóch fazach:

• fazie wczesnej, która obejmuje pierwsze 1–2 tygodnie choroby,
• fazie późnej, rozpoczynającej po 2 tygodniu OZT.

Dane statystyczne pokazują, że wystąpienie niewydolności wielonarządowej w początkowych etapach OZT wiąże aż z 50 proc. ryzkiem zgonu. W związku z tym, z punktu widzenia ogólnego rokowania danego pacjenta, najistotniejsze są pierwsze 72 godziny choroby, w trakcie których powinno zostać podjęte optymalne postępowanie terapeutyczne.

Skala Ransona jako najstarsze oraz najlepiej opanowane narzędzie prognostyczne ostrej, zapalnej choroby trzustki w trafny sposób przewiduje kliniczny przebieg OZT. W praktyce kryteria Ransona coraz częściej zostają zastępowane przez inne, nowsze i krótsze skale, jednak mimo to wciąż są cenione za swoją precyzję.

Kryteria Ransona w OZT – praktyczne wskazówki i zastosowanie

Objawy ostrego zapalenia trzustki są na tyle charakterystyczne, że ich stwierdzenie w badaniu podmiotowym i przedmiotowym pozwala z dużym prawdopodobieństwem wysunąć prawidłowe rozpoznanie wstępne. Kryteria tego rozpoznania opierają się na potwierdzeniu minimum 2 z 3 cech:

• stałego, nagłego bólu w nadbrzuszu, często promieniującego do kręgosłupa (tzw. opasający ból brzucha),
• co najmniej trzykrotnego wzrostu we krwi obwodowej stężenia enzymów trzustkowych – lipazy lub amylazy,
• Typowego dla OZT obrazu trzustki w badaniu tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym lub USG jamy brzusznej.

Obecność wyżej wymienionych cech pozwala na szybkie ustalenie rozpoznania i wdrożenie leczenia przyczynowego, jednak w żaden sposób nie określa stopnia ciężkości choroby ani rokowania. Zastosowanie skali Ransona pomaga wówczas stwierdzić, czy diagnozowane OZT ma przebieg ciężki wiążący się z ryzykiem wystąpienia powikłań narządowych. Oceny stanu chorego za pomocą kryteriów Ransona dokonuje się dwukrotnie – w momencie przyjęcia do szpitala, a następnie po dwóch dobach (48 godzinach) hospitalizacji.

Ocena choroby trzustki w skali Ransona – etap pierwszy

Cechami klinicznymi wymienionymi w skali Ransona, które wskazują na możliwość ciężkiego rozwoju OZT już podczas pierwszego badania są:

1. wiek chorego powyżej 55 lat ( >70 lat w żółciopochodnym OZT).
2. Leukocytoza (liczba białych krwinek – leukocytów) krwi obwodowej wynosząca więcej niż 16 tys./mm³ (górna granica normy wynosi 10 tys./mm³ ).
3. Stężenie glukozy we krwi obwodowej ponad 200 mg/dL lub powyżej 11 mmol/L.
4. Aktywność LDH (dehydrogenazy mleczanowej) powyżej 350 IU/L.
5. Aktywność AspAt (aminotransferazy asparaginianowej) powyżej 250 IU/L.

Kryteria Ransona na drugim etapie oceny OZT

Drugi etap klasyfikacji według skali Ransona przeprowadza się po upływie 48 godzin choroby.

1. Spadek hematokrytu o więcej niż 10 proc. w stosunku do wartości wyjściowej.
2. Stężenie wapnia we krwi poniżej 8 mg/dL (2 mmol/l).
3. Wzrost stężenia mocznika (właściwie azotu mocznika w surowicy krwi, BUN) o więcej niż 5 mg/dL (1,8 mmol/L) w stosunku do poziomu wyjściowego, pomimo odpowiedniej płynoterapii dożylnej (nawodnienia).
4. Ciśnienie parcjalne tlenu w gazometrii krwi tętniczej (PaO₂) poniżej 60 mmHg.
5. Niedobór zasad (różnica pomiędzy prawidłowym a aktualnym poziomem zasad w gazometrii krwi tętniczej) powyżej 4 mmol/L.
6. Sekwestracja płynów powyżej 4 L (czyli utrata płynów do tzw. trzeciej przestrzeni, z której nie mogą być przesunięte do przestrzeni wewnątrz- ani zewnątrzkomórkowej).

Skala Ransona – punktacja

Spełnienie co najmniej jednego z wymienionych 11 kryteriów przekłada się na jeden punkt dodawany do końcowej sumy:

• uzyskanie 0–2 punktów wiąże się z minimalnym ryzykiem śmiertelności w powodu OZT.
• 3–4 punkty zwiększają prawdopodobieństwo śmierci do 15 proc.,
• 5–6 punktów ryzyko zgonu do 40 proc.,
• 7–11 punktów oznacza najgorsze rokowanie związane z niemal 100 proc. prawdopodobieństwem zgonu.

Skala BISAP i Trapnell – klasyfikacje prognostyczne OZT

Wśród wielu skal określających ryzyko wystąpienia poważnych powikłań, w tym zgonu z powodu ostrego zapalenia trzustki , skala Ransona, skala Glasgow oraz skala Apache II odznaczają się wysokim stopniem złożoności, dlatego w praktyce klinicznej ich zastosowanie jest obecnie istotnie ograniczone i ma charakter niemal historyczny.

Nowoczesne skale są znacznie łatwiejsze w użyciu, a spośród nich najczęściej stosuje się skalę BISAP oraz skalę Trapnell. Skala BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) stosowana jest tylko podczas przyjęcia chorego do szpitala. Do parametrów, które są w niej oceniane należą:

• stężenie mocznika w surowicy >25mg/dL (w odróżnieniu od skali Ransona, w której poziom mocznika ma znaczenie prognostyczne dopiero po upływie 48 godzin);
• stan świadomości pacjenta szacowany na podstawie skali Glasgow (nieprawidłowy wynik wynosi poniżej 15-13 punktów)
• obecność objawów SIRS, czyli objawów zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (czynność serca >90/min, temperatura ciała >38°C lub <36°C, liczba leukocytów <4 tys./mm³ lub >12 tys./mm³ lub > 10 proc. granulocytów pałeczkowatych we krwi obwodowej, >20 oddechów n minutę, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej <32mmHg).

Za niekorzystne rokowanie w OZT uznaje się uzyskanie minimum trzech punktów w skali BISAP. Jak widać skala BISAP oraz skala Ransona opiera się na wynikach badań rutynowo wykonywanych podczas hospitalizacji.

Skala Trapnell bazuje natomiast na objawach miejscowych i ogólnych:

• I stopień – bolesność uciskowa w nadbrzuszu,
• II stopień – ból, wymioty, obrona mięśniowa w nadbrzuszu,
• III stopień – obrona mięśniowa (twardy, bolesny brzuch) nad całą powierzchnią jamy brzusznej,
• IV stopień – rozlane zapalenie otrzewnej z objawami wstrząsu (spadek ciśnienia krwi, czynność serca powyżej 100/min).

Im wyższy stopień w skali Trapnell tym cięższy przebieg ostrego zapalenia trzustki. Skala Trapnell, ze względu na ocenę wyłącznie objawów przedmiotowych, zawsze powinna być uzupełniona badaniami laboratoryjnymi, a w niektórych przypadkach także obrazowymi.

Najnowsze zalecenia American Gastroenterological Association dotyczące wczesnej diagnostyki i leczenia OZT podkreślają rolę oznaczania rutynowych parametrów biochemicznych zawartych zarówno w kryteriach Ransona, jak i w nowszych, mniej złożonych skalach, w tym w skali BISAP.