Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR)

Co to jest płyn mózgowo-rdzeniowy?

Płyn mózgowo rdzeniowy w warunkach fizjologicznych to ciecz bezbarwna i przejrzysta, która wypełnia komory mózgu, kanał rdzenia kręgowego oraz przestrzeń podpajęczynówkową. Przestrzenie te są ze sobą połączone i w ich obrębie płyn ulega ciągłemu przemieszczaniu. Płyn mózgowo-rdzeniowy wytwarzany jest w komorach mózgu przez sploty naczyniówkowe w ilości 450 ml w ciągu doby.

Skład płynu mózgowo rdzeniowego bardzo przypomina skład osocza krwi. Najważniejszą funkcją płynu mózgowo-rdzeniowego jest amortyzacja tkanek mózgowych i rdzenia kręgowego przed urazami oraz wyrównywanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Mózg, otoczony nierozciągliwymi strukturami kostnymi czaszki, jest bardzo wrażliwy na zmiany ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jego szybki wzrost prowadzi do przemieszczenia pewnych struktur mózgowych do fizjologicznych, wolnych przestrzeni w jego obrębie – tzw. wgłobienie. Jest to stan doprowadzający do szybkiej śmierci. Wyrównywanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego należy więc do bardzo istotnych zadań położonych na płyn mózgowo- rdzeniowy.

Jak bada się płyn mózgowo-rdzeniowy?

Płyn mózgowo-rdzeniowy, pobrany do przynajmniej trzech jałowych probówek, poddawany jest różnym badaniom. Do podstawowego panelu diagnostycznego należy ocena analityczna płynu, ocena cytozy (liczby komórek obecnych w 1 mikrolitrze płynu) oraz badania bakteriologiczne, które pozwalają różnicować etiologię zapalną.

Do parametrów analitycznych płynu mózgowo-rdzeniowego należy ocena barwy i klarowności oraz badania biochemiczne. Prawidłowy płyn jest przejrzysty, wodojasny (przypomina wodę) i klarowny – nie robi wrażenia mętnego. Pośród parametrów biochemicznych ocenia się stężenie:

• białka całkowitego (0,2-0,4 g/l),
• albumin (0,15-0,30 g/l),
• stężenie glukozy (2,2 -3,9 mmol/l) – istnieje prawidłowość, że stężenie glukozy w PMR odpowiada 65% stężenia glukozy w surowicy krwi,
• stężenie chlorków (powyżej 117 mmol/l),
• stężenie kwasu mlekowego (poniżej 2,1 mmol/l),
• procentowy stosunek neutrofilów i limfocytów (odpowiednio 0% i 100%).

Liczby komórek w 1 mikrolitrze (cytoza), w prawidłowych warunkach nie powinna przekraczać 5 w polu widzenia osoby badającej.

Badania bakteriologiczne PMR polegają na wykonaniu jednego preparatu bezpośredniego – który pozwala na wstępną identyfikację patogenu wywołującego zapalenie, oraz wykonanie jednoznacznych testów aglutynacyjnych, które pozwalają zidentyfikować patogenu najczęściej wywołujące zapalenie opon mózgowo rdzeniowych. Należą do nich: Dwoinka zapalenia płuc – Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae, Neisseria mengitidis i Cryptococcus neoformans.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Płyn o zabarwieniu żółtawym oraz niewielkiej przejrzystości (płyn mętny) z dużym prawdopodobieństwem świadczy o ropnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Dodatkowymi parametrami, utwierdzającymi w ww. rozpoznaniu są:

• podwyższone stężenie białka, zwykle przekraczające 2 g/l,
• bardzo niskie (lub nieoznaczalne) stężenie glukozy i chlorków.

Odwrotnie zachowuje się kwas mlekowy – jego stężenie jest znacznie zwiększone. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się bardzo dużą liczbę komórek zapalnych, najczęściej neutrofilów – mogą stanowić 95-100% białych krwinek.

Jeśli prawidłowe leczenie nie zostanie wdrożone w odpowiednim czasie, może dojść do szerzenia się zapalenia z opon mózgowym na tkankę mózgową. Choroba cechuje się nagłym początkiem i dynamiczną progresją, doprowadzając nawet do zaburzeń świadomości, objawów zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego i zgonu. Szczęśliwie, występuje rzadko i w porę podjęte leczenie chroni przed katastrofalnymi w skutki powikłaniami.

Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

W wirusowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych obserwuje się wodojasny i klarowny PMR (ocena wzrokowa płynu mózgowo rdzeniowego nie pozwala rozróżnić fizjologicznie występującego PMR od tego, zmienionego zapalnie). Liczbę komórek, stwierdzaną podczas oceny mikroskopowej, szacuje się na kilka do kilkuset w polu widzenia.

• Ponad 75% z nich stanowią limfocyty, neutrofile natomiast pozostałą część – 0-25%.
• Stężenie białka jest zwykle podwyższone (jednak nie tak znacząco jak w zapaleniach ropnych), nie przekraczając 2 g/l.
• Stężenie glukozy i chlorków może odpowiadać laboratoryjnej normie, lub być nieznacznie obniżone.
• Stężenie kwasu mlekowego może ulec nieznacznemu podwyższeniu – osiągając wartości 2,2-3 mmol/l.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii gruźliczej charakteryzuje się opalizującym, lecz klarownym płynem mózgowo rdzeniowym. Cytoza osiąga wartości od kilkudziesięciu do tysiąca komórek w polu widzenia i, tak jak w wirusowym zapaleniu, 75% stanowią limfocyty. Stężenie białka jest nieznacznie obniżone – około 1 g/l, natomiast stężenie glukozy i chlorków ulegają obniżeniu. (stężenie glukozy stanowi 10-30% stężenia glukozy we krwi). Kwas mlekowy osiąga stężenie 3,5 mmol/l.

Krwotok podpajęczynówkowy

W krwotoku podpajęczynówkowym obserwuje się czerwone lub ksantochromiczne (lekko żółte) zabarwienie płynu mózgowo rdzeniowego. Stężenie białka jest podwyższone, glukoza natomiast obecna jest w prawidłowym stężeniu. Charakterystyczne dla krwotoku jest obecność produktów rozpadu hemoglobiny i wyługowane erytrocyty. Cytoza może być nieznacznie podwyższona.

Nowotwory mózgu

Nowotwory mózgu lub rdzenia kręgowego charakteryzują się występowaniem atypowych komórek lub markerów poszczególnych nowotworów, wyniki diagnostyki laboratoryjnej nie są jednak patognomoniczne dla ww. chorób. Często obserwuje się żółtawe zabarwienie płynu mózgowo rdzeniowego, wypływanie płyny podczas punkcji lędźwiowej ze zwiększonym ciśnieniem, podwyższone stężenie białka i niskie stężenie glukozy, wyniki te nie pozwalają jednak lekarzowi rozpoznać nowotworu, mogą stanowić jedynie pewną sugestię i podstawę do pogłębienia dalszej diagnostyki.

Jakie są wskazania badania PMR?

Wskazania do pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego dzielą się na wskazania diagnostyczne oraz wskazania terapeutyczne. Praktyka jednak pokazuje, że zdecydowana większość przypadków związana jest ze wskazaniem diagnostycznym – rozpoznaniem zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (przede wszystkim zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

Do innych wskazań diagnostycznych należą:

• podejrzenie guza mózgu,
• nowotwory kanału kręgowego,
• podejrzenie zespołu paranowotworowego (zespół objawów, które mogą współistnieć z nowotworem),
• podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego,
• podejrzenie chorób metabolicznych, autoimmunologicznych, neuropatii,
• konieczność podania środka cieniującego do kanału kręgowego przed wykonaniem badań obrazowych.

Do istotnych wskazań należy także diagnostyka drgawek gorączkowych u dzieci – algorytm postępowania podaje, że wystąpienie drgawek gorączkowych u dziecka do 12 miesiąca życia zobowiązuje lekarza do wykonania badania PMR. Jeśli dziecko jest w wieku 12-18 miesięcy, nakłucie jest wysoce wskazane, natomiast wiek powyżej 18 miesiąca życia jest wskazaniem do punkcji lędźwiowej tylko, gdy obraz kliniczny sugeruje zapalenie opon mózgowo rdzeniowych.

Wskazania terapeutyczne wiążą się z podawaniem leków do kanału kręgowego – antybiotyków w zakażeniach ośrodkowego układu nerwowego, leków cytostatycznych chorym na nowotwór OUN, także podawanie leków znieczulających.

Ważnym wskazaniem, chroniącym przed nadmiernym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, jest nakłucie mające na celu usunięcie pewnej ilości PMR (np. w wodogłowiu).

Jak wygląda badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Przebieg badania PMR

Aby pobrać PMR do badań diagnostycznych, koniecznie jest wykonanie nakłucia lędźwiowego (punkcji lędźwiowej). Aby tego dokonać, pacjent układa się w pozycji leżącej, na jednym z boków. Bardzo ważnym elementem tego zabiegu jest dyscyplina pacjenta – podczas leżenia na boku musi przygiąć głowę do klatki piersiowej a kończyny zgiąć w stawach biodrowych i kolanowych, przyciągając je jak najbliżej brzucha. Jednocześnie należy wypychać grzbiet na zewnątrz. Taka pozycja stwarza najkorzystniejsze warunki do pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego, gdyż sprawia, że wyrostki kolczyste kręgów odsuwają się od siebie.

Miejsce, w którym dokonuje się nakłucia, można wyznaczyć wcześniej – poprzez przeprowadzenie teoretycznej linii pomiędzy szczytami grzebieni talerzy kości biodrowych – która, krzyżując kręgosłup w odcinku lędźwiowym wyznacza optymalne miejsce wykonania nakłucia. Zwykle jest to przestrzeń międzykręgowa położona:

• pomiędzy kręgami lędźwiowymi 3 i 4 (L3/L4),
• lub pomiędzy 4 i 5 kręgiem (L4/L5).

Punkcję lędźwiową przeprowadza się w warunkach jałowych – po wyznaczeniu miejsca nakłucia dezynfekuje się skórę przynajmniej w okolicy 20 cm. Igłę wprowadza się do kanału kręgowego na głębokość ok. 5-7 cm (na takiej głębokości u osoby dorosłej znajduje się przestrzeń podpajęczynówkowa, którą wypełnia płyn mózgowo-rdzeniowy).

Kiedy igła znajdzie się w ww. przestrzeni, na jej końcu (tzw. mandrynie), powinny się pojawić krople przejrzystego i bezbarwnego płynu. Jeśli płyn ten, zostanie podbarwiony krwią, sugeruje to uszkodzenie naczynia w kanale kręgowym. W tej sytuacji lekarz wykonujący nakłucie decyduje się wysunąć igłę i nakłuć przestrzeń międzykręgową położoną powyżej.

Pierwszymi informacjami, które później poddane będą interpretacji badania są: kolor i przejrzystość płynu mózgowo rdzeniowego oraz ciśnienie, pod jakim płyn wypływa z kanału. Prawidłowe ciśnienie (zbadane za pomocą manometru podłączonego do igły) to 70-150 mm słupa wody, co odpowiada około 20-60 kroplom kapiącym z igły w ciągu minuty. Należy zadbać o to, by pacjent podczas badania czuł się odprężony i rozluźniony – tylko wtedy wynik można uznać na wiarygodny. Kiedy pomiar ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego zostanie zakończony, koniecznie jest pobranie PMR do probówek i wykonanie diagnostyki laboratoryjnej.

Powikłania po badaniu PMR

Po przeprowadzonym badaniu pacjent musi leżeć na plecach przynajmniej przez 1 godzinę, aby uniknąć powikłania – zespołu popunkcyjnego.

Zespół ten to bóle głowy, zwykle okolicy czołowej, rzadziej potylicznej, które pojawiają się po około dobie od wykonanego nakłucia. Mogą towarzyszyć im uporczywe wymioty, szum w uszach, uczucie wirowania, zaburzenia widzenia. Poza bólami głowy mogą pojawić się bóle w miejscu, w którym wykonane było nakłucie oraz bóle promieniujące do kończyn dolnych – tzw. ból korzeniowy. Rzadziej występujące powikłania to niedowład kończyn dolnych, zapalenie kręgów, ropień w okolicy wkłucia lub krwawienie podpajęczynówkowe.

Przeciwwskazania do badania płynu mózgowo-rdzeniowego

Istnieje wiele przeciwwskazań do wykonania punkcji lędźwiowej. Należą do nich:

• stany wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego – przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego należy wykluczyć obrzęk mózgu lub guza mózgu na pomocą badania dna oka. To proste i szybkie badanie polega na ocenie tarczy nerwu wzrokowego. Zmiany w tym obszarze (tarcza zastoinowa) świadczą o nadciśnieniu śródczaszkowym i wykluczają wykonanie punkcji;
• zaburzenia krzepnięcia krwi – jeśli punkcja ma być wykonana w warunkach planowych konieczne jest wykonanie podstawowych badań – ocena liczby płytek krwi oraz ocena wskaźnika INR i APTT. Jeśli INR wynosi ponad 1,5 razy normę laboratoryjną, APTT przekracza ją dwukrotnie a liczba płytek krwi jest niższa niż 50 000 w mikrolitrze, należy odstąpić od wykonania nakłucia i skorygować zaburzenia krzepnięcia krwi;
• proces ropny w okolicy wkłucia lędźwiowego;
• wady rozwojowe w okolicy wkłucia lędźwiowego;
• podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego – w takiej sytuacji konieczne jest początkowe przeprowadzenie diagnostyki obrazowej – tomografii komputerowej głowy.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – wypowiedź eksperta