Węzeł wartowniczy – co to jest, biopsja, usunięcie, rokowania i rehabilitacja

Węzeł wartowniczy – co to jest?

Węzły chłonne są małymi narządami wchodzącymi w skład układu limfatycznego (odpornościowego) człowieka. Ich zadaniem jest filtrowanie chłonki – płynu pochodzącego z tkanek śródmiąższowych – i oczyszczanie jej z wirusów, bakterii czy substancji z zewnątrz. Rozpoznawane jako „obce” czynniki patologiczne są rozpoznawane przez komórki odpornościowe i usuwane z organizmu. Węzły chłonne pomagają również w określeniu czy komórki nowotworowe, które docierają do nich drogą naczyń chłonnych, rozwinęły zdolność do przerzutowania, czyli rozprzestrzeniania się do innych części ciała.

Węzeł wartowniczy (ang. sentinel lymph node, SNL) to pierwszy węzeł chłonny w danym obszarze anatomicznym, do którego spływa chłonka z głównego ogniska nowotworu. Oznacza to, że gdy komórki guza przedostają się do limfy, SNL jest pierwszym przystankiem na ich drodze. Jeśli więc badanie histopatologiczne wykaże w nim obecność przerzutów raka, można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że doszło również do zajęcia innych węzłów chłonnych danego obszaru. Jeśli zaś w wartowniku nie stwierdza się utkania nowotworowego, najpewniej nie nastąpił jeszcze rozsiew choroby drogą naczyń limfatycznych.

Zobacz też: Guzek w odbycie – co może oznaczać?

Biopsja węzłów wartowniczych, a więc pobranie materiału tkankowego z węzła daje lekarzowi cenną informację diagnostyczną co do radykalności planowanej operacji – jak daleko należy się posunąć w resekcji narządu w celu usunięcia guza pierwotnego z wszystkimi zajętymi węzłami chłonnymi, do których zdążyły się już przedostać komórki nowotworowe.

Węzeł wartowniczy – diagnostyka i leczenie chorób nowotworowych

W niektórych schorzeniach onkologicznych usunięcie SNL stanowi alternatywę dla resekcji całej grupy węzłów chłonnych. Pozwala ono niemal z równą dokładnością określić dla całego obszaru anatomicznego tzw. status węzłowy, czyli obecność lub brak przerzutów w węzłach, jednocześnie zmniejszając rozległość zabiegu i liczbę powikłań. Wyniki biopsji węzła wartowniczego wpływają na dalsze decyzje terapeutyczne, chociażby o rozszerzeniu zakresu operacji czy zastosowaniu leczenia uzupełniającego (np. chemioterapii).

Usunięcie SNL stanowi obecnie standardowe postępowanie w wielu przypadkach raka piersi i czerniaka złośliwego. Trwają dyskusje nad jego efektywnością w nowotworach głowy i szyi, tarczycy, jelita grubego, sromu czy szyjki macicy. Uważa się, że szczególnie pacjentki z tym ostatnim schorzeniem skorzystałyby na wprowadzeniu biopsji węzła chłonnego wartowniczego do rutynowej praktyki.

To też może Cię zainteresować: Guzek na szyi – co może oznaczać?

Na czym polega biopsja węzła wartowniczego?

Biopsja węzła wartowniczego jest inwazyjną procedurą diagnostyczną polegającą na identyfikacji węzła wartowniczego, jego usunięcia oraz zbadania pod kątem istnienia przerzutowych komórek nowotworowych. Wynik negatywny oznacza brak komórek nowotworowych w badanym materiale i nie wyklucza ich istnienia w okolicznych węzłach, adekwatnie wynik pozytywny potwierdza zdolność guza do przerzutowania i wskazuje na możliwość istnienia innych zajętych węzłów chłonnych będących kolejnymi stacjami na drodze „rozsiewu” nowotworu. Taka informacja służy do oceny zaawansowania klinicznego choroby nowotworowej.

Czytaj również: Guzek pod pachą – jakie są przyczyny zgrubienia pod pachą?

Oprócz oczywistych korzyści płynących z przeprowadzania badania, do których zalicza się uniknięcie przeprowadzania nieraz rozległych operacji i zbędnego okaleczania pacjenta, biopsja, jak każda procedura chirurgiczna, może się wiązać z istnieniem specyficznych powikłań. Nie są one bardzo częste, mogą być ponadto w większym lub mniejszym stopniu wyeliminowane. Należą do nich krótkotrwały ból i dyskomfort w okolicy nacięcia, zasinienie, pogrubienie i napięcie skóry, obrzęk, infekcja. W przypadku pobrania większej ilości węzłów do badania chory może odczuwać drętwienie i mrowienie w miejscu zabiegu, a w przypadku usuwania węzłów pachy lub pachwiny nie można wykluczyć obrzęków kończyn lub trudności w ich poruszaniu. Skutecznie prowadzona rehabilitacja po biopsji węzłów umożliwia jednak szybki powrót do sprawności uszkodzonych części organizmu.

Wskazania i przeciwwskazania do biopsji węzła wartowniczego

Najczęstszymi wskazaniami do wykonania biopsji węzła wartowniczego jest określenie stadium zaawansowania klinicznego raka piersi oraz czerniaka. Jest to istotne o tyle, że w przypadku niektórych nowotworów(np. raka sutka, odbytnicy, mięsaka) możliwe jest przeprowadzenie operacji oszczędzających z uzupełniającą radioterapią, o ile nie wykryto komórek nowotworowych w pobranych węzłach.

Biopsja węzła wartowniczego jest badaniem przeprowadzanym również w innych typach nowotworów, w tym:

• raka jelita grubego (w raku odbytnicy dzięki biopsji wartownika można uniknąć okaleczającej brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy z wyłonieniem sztucznego odbytu i w przypadku negatywnego wyniku badania wykonać niską przednią resekcję odbytnicy, co niejednokrotnie pozwala zaoszczędzić zwieracze odbytu);
• raka żołądka;
• raka przełyku;
• nowotworach szyi;
• raka szyjki macicy;
• niedrobnokomórkowego raka płuca;
• nowotworach tarczycy;
• raka prącia.

Przeciwwskazania do przeprowadzenia biopsji węzła wartowniczego:

• nadwrażliwość na błękit metylenowy stosowany do wybarwiania węzłów chłonnych;
• ropne zmiany infekcyjne w okolicy nacięcia skóry;
• uogólnione powiększenie wielu węzłów chłonnych w okolicy guza;
• podejrzenie nowotworu wieloogniskowego;
• wielkość pierwotnej zmiany nowotworowej powyżej 5 cm.

Jak wygląda biopsja węzła wartowniczego?

Biopsja węzła wartowniczego może być wykonana w warunkach ambulatoryjnych lub częściej podczas krótkotrwałego pobytu w szpitalu np. na oddziale chirurgicznym lub diagnostyki onkologicznej. Zabieg nie wymaga ze strony pacjenta szczególnego przygotowania. Chirurg po zbadaniu i miejscowym znieczuleniu okolicy podejrzewanej o istnienie pierwotnego ogniska nowotworowego, wstrzykuje w jej pobliże specjalny niebieski barwnik, będący promieniotwórczym izotopem. Następnie przy pomocy gammakamery rejestruje się rozmieszczenie radioaktywnej substancji. Po ustaleniu lokalizacji węzła wartowniczego chirurg dokonuje ponad nim niewielkiego nacięcia skóry (ok. 1,5 cm). Węzeł wartowniczy jest widoczny wtedy jako zabarwiony na niebiesko niewielki twór. Należy usunąć wszystkie wybarwione węzły chłonne, gdyż może istnieć kilka „wartowników”. Zebrany materiał tkankowy należy poddać badaniu histopatologicznemu. Po uzyskaniu wyniku pozytywnego chirurg może podjąć decyzję o usunięciu pozostałych węzłów chłonnych podczas tej samej biopsji lub zakwalifikować pacjenta do rozszerzonej operacji usunięcia ogniska nowotworowego z okolicznymi węzłami chłonnymi.

Węzeł wartowniczy – jak znaleźć?

Początkowo do identyfikacji wartowników wykorzystywano błękitne barwniki, które w trakcie operacji wstrzykiwano w okolicę guza. Po około 10 minutach nacinano powłoki, by odnaleźć drogę rozprzestrzeniania się pigmentu i preparowano tkanki na jej przebiegu, aż do napotkania pierwszego węzła chłonnego. Używany pierwotnie w tym celu błękit metylenowy stopniowo zastępowano błękitem izosulfanu (patentowym), który rzadziej wywołuje reakcje alergiczne.

Za precyzyjniejszą metodę uznaje się limfoscyntygrafię węzła wartowniczego, która polega na przedoperacyjnym wstrzyknięciu promieniotwórczego znacznika (zazwyczaj izotopu technetu-99m na nośniku albuminowym lub siarkowym), a następnie poszukiwaniu za pomocą gammakamery miejsc największego nagromadzenia znacznika, odpowiadających SNL.

Scyntygrafia węzłów wartowniczych jest szczególnie przydatna w wykrywaniu dodatkowych dróg odpływu chłonki oraz mnogich wartowników, częstych np. w czerniakach głowy i szyi czy tułowia, które cechują się wielokierunkowym odpływem chłonki. Obecnie powszechnie stosuje się również metodę łączoną, barwnikowo-izotopową.

Czytaj również: Scyntygrafia nerek – wskazania, przebieg badania, wyniki, cena

Węzeł wartowniczy w raku piersi

Usunięcie SNL do badania histopatologicznego to rutynowa procedura u pacjentek, u których w USG, mammografii czy badaniu palpacyjnym nie stwierdzono podejrzanych węzłów chłonnych, niezależnie od wielkości guza nowotworowego. Wykonuje się je zatem zarówno w połączeniu z operacją oszczędzającą piersi, jak i mastektomią. Pozwala ono uniknąć usunięcia wszystkich węzłów chłonnych pachy, a tym samym wielu powikłań związanych z zaburzeniem odpływu chłonki z kończyny górnej.

Szacuje się, że węzeł wartowniczy udaje się prawidłowo zidentyfikować u 93–98 proc. pacjentek z wczesnym rakiem piersi (o największym wymiarze guza poniżej 3 cm), a u 95–99 proc. z nich właściwie określa się status węzłowy.

Węzeł wartowniczy w czerniaku złośliwym

Biopsję SNL wykonuje się głównie u pacjentów z czerniakiem, u których istnieje już zwiększone ryzyko przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych, lecz w badaniach obrazowych i klinicznie brak ewidentnych przerzutów.

Dotyczy to zwłaszcza czerniaków o pośredniej grubości nacieku, czyli pomiędzy 1 mm a 4 mm. Wówczas badanie histopatologiczne SNL pozwala podjąć decyzję co do konieczności usunięcia całej grupy regionalnych węzłów chłonnych lub zastosowania leczenia uzupełniającego, np. interferonem.

Wykonywanie biopsji węzła wartowniczego, gdy grubość nacieku czerniaka to mniej niż 1 mm, budzi wiele kontrowersji, lecz zwykle przeprowadza się ją, jeśli nowotwór spełnia poniższe kryteria:

• grubość nacieku wynosi co najmniej 0,75 mm,
• IV lub V stopień w klasyfikacji Clarka (naciekanie warstwy siateczkowatej skóry właściwej lub tkanki podskórnej),
• owrzodzenie skóry w okolicy guza,
• wskaźnik mitotyczny na milimetr kwadratowy równy lub większy od 1,
• naciekanie naczyń chłonnych.

Usunięcie węzła wartowniczego – powikłania

Ze względu na niewielki zakres zabiegu powikłania po usunięciu węzła wartowniczego są stosunkowo rzadkie i niegroźne. Najczęściej obserwuje się:

• zakażenia ran pooperacyjnych,
• krwiaki i patologiczne zbiorniki limfy,
• rozejście się rany,
• obrzęk chłonny,
• zakrzepowe zapalenie żył.

Reakcje alergiczne na zastosowane barwniki i znaczniki izotopowe należą do rzadkości.

Przeprowadzone wśród pacjentów z czerniakiem badanie Sunbelt Melanoma Trial wykazało, że powikłania występują u 4,6 proc. chorych po usunięciu SNL i aż u 23,2 proc. po pełnej limfadenektomii, czyli wycięciu wszystkich regionalnych węzłów chłonnych.

Z kolei badanie przeprowadzone wśród pacjentek z rakiem piersi dowiodło, że po biopsji węzła wartowniczego zazwyczaj odzyskiwały one pełen zakres ruchu w kończynie górnej w ciągu 1 miesiąca, podczas gdy po pełnej limfadenektomii pachowej potrzebowały na to około 3 miesięcy.

Biopsja węzła wartowniczego – rehabilitacja

Usunięcie SNL zwykle nie wymaga specjalistycznej rehabilitacji pod okiem fizjoterapeuty ani zaprzestania wykonywania codziennych czynności. Istnieje jednak zestaw wskazówek, które można zastosować w domowych warunkach, by szybciej powrócić do pełnej sprawności.

Pacjentom po pobraniu węzła wartowniczego pachy zaleca się, by 2–3 razy dziennie kładli się na 45 minut z kończyną uniesioną powyżej poziomu klatki piersiowej – w ten sposób, by nadgarstek znajdował się wyżej niż łokieć, a ten – wyżej niż bark. Można w tym celu wykorzystać poduszki lub inne podpórki. W tym czasie warto 15–25 razy zacisnąć i rozluźnić pięść, a następnie zgiąć i wyprostować łokieć. Analogiczne zasady (tzn. uniesienie kończyny dolnej i jej zginanie w stawach) można zastosować po usunięciu SNL z pachwiny.

Do pomocnych ćwiczeń po usunięciu węzła wartowniczego pachy, wykonywanych w pozycji siedzącej lub stojącej należy również wyciąganie wyprostowanych rąk ku górze oraz wykonywanie okrężnych ruchów w stawie barkowym (np. 10 razy do przodu, a następnie 10 razy ku tyłowi).