Punkcja lędźwiowa (nakłucie lędźwiowe) – wskazania, przygotowanie, przebieg, znieczulenie, powikłania

Co to jest punkcja lędźwiowa?

Punkcja lędźwiowa jest zabiegiem diagnostycznym polegającym na uzyskaniu płynu mózgowo-rdzeniowego do badania, a także do wykonania pomiaru ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Punkcja lędźwiowa jest również stosowana w przypadku podania leku bezpośrednio do kanału kręgowego. Punkcja lędźwiowa inaczej nazywana jest nakłuciem lędźwiowym lub, potocznie, punkcją kręgosłupa.

Płyn mózgowo-rdzeniowy znajduje się w komorach mózgu, kanale kręgowym i przestrzeni podpajęczynówkowej. Płyn MR wytwarzany jest w komorach mózgu, a następnie krąży w pozostałych przestrzeniach. Główne zadania płynu MR to amortyzacja tkanek mózgowych oraz rdzenia kręgowego, a także utrzymanie odpowiedniego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Zobacz też: Ból kręgosłupa lędźwiowego promieniujący do nóg

Punkcja lędźwiowa – wskazania – kiedy wykonać badanie?

Wskazania do wykonania punkcji lędźwiowej można ogólnie podzielić na dwie grupy. Wykonanie zabiegu ze wskazań diagnostycznych oraz terapeutycznych.

Punkcję lędźwiową ze wskazań diagnostycznych przeprowadza się w przypadku:

• podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ogólnie rzecz ujmując stanu chorobowego opartego na zakażeniu ośrodkowego układu nerwowego lub korzeni nerwowych,
• podejrzenia krwawienia podpajęczynówkowego. Pobranie płynu MR wykonuje się u pacjentów, u których badanie tomografii komputerowej nie wykazało krwawienia podpajęczynówkowego, a stan pacjenta na nie wskazuje,
• ostrego, niezdiagnozowanego bólu głowy,
• podejrzenia chorób autoimmunologicznych mózgu, np. ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia.
• wykonania badań obrazowych wymagających dokanałowego podania środka cieniującego,
• podejrzenia choroby dystroficznej, a w szczególności leukodystrofii – genetycznej choroby istoty białej mózgowia.

Punkcję lędźwiową ze wskazań terapeutycznych wykonuje się w celu:

• dokanałowego podania antybiotyków w przypadku zakażenia ośrodkowego układu nerwowego,
• dokanałowego podania cytostatyków w przypadku chorób nowotworowych ośrodkowego układu nerwowego,
• dokanałowego podania środków znieczulających,
• obniżenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w sytuacji podwyższonych jego wartości, np. wywołanych wodogłowiem.

Punkcja lędźwiowa u dziecka

Punkcję lędźwiową u dzieci także wykonuje się przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowych, wrodzonej choroby metabolicznej czy nowotworowej. Badanie służy przebadaniu pobranego płynu pod kątem potencjalnych zmian biochemicznych, obecności zakażenia czy zmian nowotworowych. Punkcja lędźwiowa u noworodków i niemowląt z wodogłowiem pozwala na pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz usunięcie nagromadzonego płynu zanim dojdzie do właściwej operacji.

przeciwwskazaniem do przeprowadzenia nakłucia lędźwiowego u dzieci jest m.in. nadcisnienie śródczaszkowe i obrzęk mózgu, zaawansowane problemy z krzepnięciem krwi, a także obecność owrzodzeń na skórze w okolicy wkłucia.

Przeciwwskazania do wykonania nakłucia lędźwiowego

Punkcji lędźwiowej nie należy wykonywać u pacjentów z obrzękiem mózgu, a także u pacjentów z guzem ośrodkowego układu nerwowego, ropniem lub ropniakiem.

Do względnych przeciwwskazań punkcji lędźwiowej należą:

• zmiany skórne i tkankowe w okolicy planowego nakłucia lędźwiowego,
• wady kręgosłupa i rdzenia kręgowego,
• nieprawidłowe działanie układu krzepnięcia, przedłużony współczynnik czasu protrombinowego INR lub APTT oraz niska liczba płytek krwi,
• krwawienie podpajęczynówkowe uwidocznione obrazie tomografii komputerowej,

Punkcja lędźwiowa – jak wygląda, jak się przygotować, czy boli?

Przygotowanie do punkcji lędźwiowej obejmuje przeprowadzenie badań podstawowych. Szczególnie w kierunku układu krzepnięcia. Ważne jest również, aby wykluczyć u tych pacjentów obrzęk lub guz mózgu.

Zabieg punkcji lędźwiowej wykonuje się z zachowaniem warunków aseptyki. W gabinecie przeznaczonym do wykonania takich zabiegów pacjent kładzie się na łóżku. Pacjenta układa się na boku. Zaleca się możliwie maksymalne podkurczenie nóg do brzucha, przygięcie głowy do klatki piersiowej oraz wygięcie kręgosłupa na zewnątrz. Sprawia to, że rozszerzają się przestrzenie międzykręgowe, ułatwiając wykonanie nakłucia. Pod głowę można podłożyć wałek, aby kręgosłup był w jednej płaszczyźnie.

Jak wygląda zabieg? Okolicę nakłucia lędźwiowego dokładnie się oczyszcza oraz obkłada jałowym materiałem. Przed wykonaniem nakłucia wykonuje się znieczulenie miejscowe skóry i tkanki podskórnej, więc punkcja lędźwiowa nie boli. Nakłucie lędźwiowe wykonuje się pomiędzy czwartym i piątym kręgiem lędźwiowym (rzadziej pomiędzy trzecim i czwartym). W wyznaczonym punkcie wprowadza się specjalną igłę przeznaczoną do wykonania punkcji lędźwiowej. Potwierdzeniem umieszczenia igły w przestrzeni podpajęczynówkowej jest wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z założonego wkłucia. Przez uzyskany port pobiera się płyn mózgowo-rdzeniowy do badania lub podaje się leki. Przed pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego można wykonać jego pomiar za pomocą przeznaczonego do tego celu manometru.

Po wykonaniu pobrania materiału do badania usuwa się igłę punkcyjną i zakłada się jałowy opatrunek. Pacjentowi zaleca się leżenie na wznak przez co najmniej 12 godzin. Pozwala to uniknąć popunkcyjnego bólu głowy. Nie należy w tym czasie unosić głowy do góry. Zaleca się płaskie leżenie.

Punkcja lędźwiowa – powikłania

Najczęstszym powikłaniem punkcji jest zespół popunkcyjny i popunkcyjny ból głowy. Powstaje on w wyniku wypływu płynu mózgowo-rdeniowego przez otwór, który powstał po wykonanym nakłuciu. Wydostający się w niewielkiej ilość płyn drażni zakończenia bólowe opony twardej wywołując ból głowy. Najczęściej jest on zlokalizowany w płacie czołowym lub potylicznym. Ból wzmaga się w pozycji stojącej, natomiast pozycja leżąca przyczynia się do jego złagodzenia. Powikłania tego można uniknąć wykonując nakłucie jak najcieńszą igłą.

Innym powikłaniem punkcji lędźwiowej może być ból pleców w miejscu wykonania nakłucia, krwiak lub niewielkie krwawienie z miejsca nakłucia. Powikłaniem po nakłuciu lędźwiowym może być również ból korzeniowy wywołany podrażnieniem korzenia nerwowego podczas wprowadzania igły. Ból ten najczęściej promieniuje do kończyn dolnych.

Do rzadko występujących skutków ubocznych punkcji lędźwiowej zalicza się niedowład kończyn dolnych, uraz więzadeł kręgosłupa lub okostnej kręgosłupa.

Nakłucie lędźwiowe – wyniki badania

Do przeprowadzenia badania potrzebne jest pobranie 3–5ml płynu mózgowo-rdzeniowego do kilku probówek z zamknięciem. Jeżeli zajdzie potrzeba wykonania dodatkowych badań można pobrać nawet 15 ml płynu.

Ocenę pobranego płynu mózgowo-rdzeniowego prowadzi się pod katem:

• oceny barwy i przejrzystości płynu,
• oceny stężenia glukozy, białka, chloru, kwasu mlekowego,
• oceny ilości oraz rodzaju komórek,
• oceny bakteriologicznej pobranego płynu.

Wypowiedź neurologa na temat punkcji lędźwiowej