Zespół popunkcyjny

Czym jest zespół popunkcyjny?

Chociaż utrata płynu mózgowo-rdzeniowego po nakłuciu opony twardej i powstające w konsekwencji obniżenie jego ciśnienia nie zostały do tej pory jednoznacznie zakwestionowane w etiopatogenezie zespołu popunkcyjnego, to rzeczywisty mechanizm powstawania bólu głowy nie został do tej pory jednoznacznie wyjaśniony.

Pierwszy z proponowanych mechanizmów zakłada sytuację, w której obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego powoduje pociąganie struktur wewnątrzczaszkowych w pozycji pionowej przez siłę grawitacji. Struktury te, narażone na drażnienie mechaniczne, są miejscem powstawania dolegliwości bólowych.

Drugi postulowany mechanizm rozwoju objawów składających się na zespół popunkcyjny zakłada, że obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego powoduje kompensacyjne rozszerzenie wewnątrzczaszkowych naczyń żylnych. Wyrównawcze zwiększenie wewnątrzczaszkowej objętości krwi ma być odpowiedzialne za bóle głowy i inne objawy towarzyszące.

Zespół popunkcyjny – przyczyny

Zespół popunkcyjny może rozwinąć się jako powikłanie znieczulenia podpajęczynówkowego – rodzaju znieczulenia bardzo powszechnie stosowanego w położnictwie. Na częstość jego występowania ma wpływ średnica igły użytej do wykonania znieczulenia – im cieńsza igła, tym mniejsze prawdopodobieństwo rozwoju schorzenia.

Znacznie częściej zespół popunkcyjny można zaobserwować po diagnostycznym nakłuciu lędźwiowym (punkcji lędźwiowej) – nawet u kilkunastu procent wszystkich pacjentów poddanych temu zabiegowi.

Niezmierne rzadko opisuje się występowanie zespołu popunkcyjnego po znieczuleniu zewnątrzoponowym, co wynika bezpośrednio z techniki wykonania zabiegu – igła nie narusza ciągłości opony twardej.

Zespół popunkcyjny – objawy

Bóle głowy i bóle pleców są w początkowej fazie rozwoju schorzenia dominującymi objawami, które obserwuje się po zabiegowym nakłuciu opony twardej. W przeważającej większości przypadków dolegliwości bólowe pojawiają się w ciągu pierwszych trzech dni od zabiegu, a ponad 60 % z nich rozpoczyna się już w ciągu 48 godzin od wykonania procedury. Bardzo rzadko zdarza się sytuacja, w której ból pojawia się między 5 a 14 dniem od zabiegu, czy bezpośrednio po wykonaniu zabiegu.

Tępe bóle głowy są dominującym, aczkolwiek nie wszechobecnym objawem w przebiegu zespołu popunkcyjnego. Pacjenci lokalizują je najczęściej w okolicy czołowej lub potylicznej, ponadto dwukrotnie częściej mają charakter obustronny niż jednostronny. Ból często promieniuje do szyi i ramion. Zdarza się, że chorzy skarżą się uczucie dyskomfortu w obrębie okolic skroniowych czy sklepienia czaszki. W badaniu neurologicznym obecna może być także sztywność karku, czasami opisywana przez pacjentów jako „sztywnienie karku”.

Nasilenie objawów zwiększa się przy wykonywaniu ruchów głową oraz podczas przyjmowania przez pacjenta postawy stojącej (pionizacji) – jest to warunek niezbędny do postawienia rozpoznania zespołu popunkcyjnego. Nasilenie dolegliwości zmniejsza się natomiast po powtórnym przyjęciu pozycji leżącej.

Spośród innych objawów, które można zaobserwować w przebiegu schorzenia, na szczególną uwagę zasługują:

• mdłości, nudności i wymioty,
• częściowa lub całkowita utrata słuchu,
• szumy uszne,
• zawroty głowy,
• zaburzenia czucia w obrębie skóry głowy,
• ból w obrębie kończyn górnych lub dolnych,
• zaburzenia widzenia – podwójne widzenie, ślepota korowa, światłowstręt,
• porażenia nerwów czaszkowych.

Zespół popunkcyjny a inne choroby

Chociaż postawienie rozpoznania zespołu popunkcyjnego zazwyczaj nie sprawia większych trudności, to w diagnostyce różnicowej schorzenia zawsze należy uwzględnić następujące stany patologiczne i jednostki chorobowe:

• guzy wewnątrzczaszkowe,
• krwiaki śródczaszkowe,
• krwotok do przysadki mózgowej,
• zakrzepicę żył wewnątrzczaszkowych,
• migrenę,
• infekcyjne lub chemiczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Zespół popunkcyjny – leczenie

Postępowanie terapeutyczne w zespole popunkcyjnym nie zawsze bywa konieczne, gdyż dolegliwości w przeważającej większości przypadków cofają się samoistnie w ciągu kilku dni od ich pojawienia się. Zazwyczaj wystarczające jest pozostawanie chorego w pozycji horyzontalnej i nawadnianie dożylne (w celu szybszego wyrównania utraconej objętości płynu mózgowo-rdzeniowego). Jeśli objawy mają znaczne nasilenie lub trwają długo, stosuje się:

• zewnątrzoponowe (tj. nadtwardówkowe) iniekcje własnej krwi chorego – postępowanie takie przypuszczalnie przyspiesza proces „zasklepienia” otworu w oponie twardej po wkłutej igle;
• leki zwężające naczynia mózgowe – takie jak kofeina, tryptany.

W postępowaniu uzupełniającym, mającym na celu wyłącznie zniesienie lub zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych zespołu popunkcyjnego, zastosowanie znajdują:

• leki przeciwbólowe – paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidy,
• leki przeciwwymiotne,
• leki uspokajające.

Czytaj również: Krwiak nadtwardówkowy – przyczyny, objawy, leczenie, powikłania