Krwotok podpajęczynówkowy – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie, rokowania

Krwotok podpajęczynówkowy – co to jest?

Krwotok podpajęczynówkowy (krwawienie podpajęczynówkowe, subarachnoidhemorrhage tzw. SAH) stanowi schorzenie, którego istotą jest wynaczynienie krwi z pękniętego naczynia krwionośnego do tzw. przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu i/lub rdzenia kręgowego. Przestrzeń podpajęczynówkowa to obszar zlokalizowany pomiędzy oponą miękką a oponą pajęczą (pajęczynówką), zawierający płyn mózgowo-rdzeniowy i tworzący drogę przepływu tego płynu do zatok żylnych mózgowia. SAH należy do tzw. chorób naczyniowych mózgu i stanowi ok. 5-7% wszystkich przypadków tej grupy schorzeń.

Krwawienia podpajęczynówkowe występują z częstością ok. 12 osób na 100 000 populacji ogólnej. Ryzyko krwotoku podpajęczynówkowego jest większe u kobiet. Schorzenie to dotyczy głównie w osób w średnim wieku, najczęściej ok. 50 roku życia, w późniejszych latach obserwuje się spadek zapadalności na to schorzenie.

Krwotok podpajęczynówkowy – przyczyny

Pęknięcie naczynia krwionośnego oraz wylanie się krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej stanowi następstwo patologii toczącej się w ścianie danej tętnicy. Głównymi procesami chorobowymi prowadzącymi do wystąpienia objawów krwawienia podpajęczynówkowego są:

• pęknięcie tętniaka, czyli nieprawidłowo zbudowanego naczynia tętniczego (ok. 80% krwotoków):
  • zwykle umiejscawiają się w okolicy rozgałęzień dużych tętnic tworzących koło tętnicze Willisa;
  • znacznie częściej występują w przedniej części koła Willisa (głównie tętnicy środkowej mózgu, tętnicy szyjnej wewnętrznej i łączącej przedniej);
  • przeważnie spotyka się pojedyncze tętniaki;
• pęknięcie naczyniaka tętniczo-żylnego (10% krwotoków):
  • umiejscawiają się w oponie miękkiej na sklepistości mózgu, najczęściej w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę środkową mózgu;
  • często widuje się u ludzi młodych, lub w okresie dojrzewania;
• inne przyczyny (10% krwotoków):
  • zaburzenia krzepnięcia;
  • nowotwory mózgu (zwłaszcza przerzutowe);
  • zakrzepica żył i zatok żylnych mózgu;
  • pierwotne krwotoki mózgowe z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynowych;
  • wysokie ciśnienie tętnicze.

Krwotok podpajęczynówkowy – objawy

Objawy kliniczne krwawienia podpajęczynówkowego są właściwie ściśle związane z występowaniem tętniaka mózgu. Wobec tego warto zaznaczyć, jakie symptomy towarzyszą obecności niepękniętego tętniaka naczyń mózgowych. Do najczęstszych z nich należą:

• ubytki w polu widzenia,
• porażenia nerwu odwodzącego (chory skarży się na podwójne widzenie, występuje zez zbieżny) i/lub okoruchowego (powoduje podwójne widzenie, zeza rozbieżnego oraz poszerzenie źrenicy),
• bóle głowy i okolicy twarzy,
• zaburzenia endokrynologiczne (gdy tętniak uciska podwzgórze),
• zaburzenia mowy,
• niedowład jednej kończyny dolnej (monopareza).

W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego (pęknięcia tętniaka) rozwój objawów w 90% jest gwałtowny i dochodzi do niego zwykle u osób pozornie zdrowych. Nasilenie dolegliwości wiąże się z ilością wynaczynionej krwi i szybkością krwawienia. W literaturze opisywane są tzw. objawy zwiastujące krwotok podpajęczynówkowy, w praktyce występują one rzadko i najczęściej przyjmują formę niecharakterystycznych bólów głowy i karku, mdłości, nadwrażliwości na światło (fotofobia) czy szumu w uszach.

Do klasycznych objawów początkowych krwotoku podpajęczynówkowego zalicza się przede wszystkim bardzo silny, nagły ból głowy (chorzy opisują go, jako „eksplozję w głowie”) nieporównywalny z żadnym innym bólem. Bardzo często towarzyszą mu mdłości bądź gwałtowne wymioty, a także fotofobia oraz nadwrażliwość na hałas i dotyk. Wyżej wymienione objawy tworzą tzw. zespół oponowy (wynikający z podrażnienia opon mózgowych). Dodatkowo u chorego stwierdzania się występowanie objawów oponowych o różnym nasileniu. Należą do nich m.in.:

sztywność karku

• objaw Brudzińskiego:
  • karkowy – przy biernym przygięciu głowy do klatki piersiowej występuje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych;
  • policzkowy – ucisk na policzek poniżej kości jarzmowej powoduje uniesienie przedramion i ich zgięcie;
  • łonowy – zdecydowany ucisk na spojenie łonowe powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych;
• objaw Kerniga:
  • górny– zginając tułów siedzącego chorego ku przodowi badający stwierdza odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych;
  • dolny– w czasie biernego zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym występuje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym.

Ponadto, u nieznacznego odsetka chorych dochodzi do utraty przytomności oraz zaburzeń świadomości. Jeżeli występują ogniskowego objawy neurologiczne mają one przeważnie charakter niedowładów mięśni gałek ocznych lub niedowładów kończynowych.

Stan kliniczny chorego oceniany jest zazwyczaj za pomocą pięciostopniowej skali klinicznej Boterella, w modyfikacji Hunta i Hessa, która ułatwia podjęcie decyzji odnośnie dalszego postępowania z osobą chorą.

• I stopień – przebieg bezobjawowy lub niewielki ból głowy, zaznaczona sztywność karku,
• II stopień – średniego stopnia lub silny ból głowy, wyraźnie zaznaczona sztywność karku, objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (głównie gałkoruchowych),
• III stopień – miernego stopnia zaburzenia przytomności i/lub zaburzenia świadomości, zaznaczone objawy ogniskowe,
• IV stopień – znaczne zaburzenia przytomności, niedowład połowiczy, objawy odkorowania,
• V stopień – śpiączka, prężenia i sztywność odmóżdżeniowa.

Krwotok podpajęczynówkowy – diagnostyka i leczenie

Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie:

• wywiadu lekarskiego,
• objawów klinicznych i badania neurologicznego,
• badań neuroobrazowych, głównie tomografii komputerowej, która uwidacznia wynaczynioną krew w przestrzeni podpajęczynówkowej.

Jeżeli występuje silne podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego, a wynik badania tomograficznym jest prawidłowy wykonuje się badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, które zazwyczaj ma charakter rozstrzygający. Płyn mózgowo-rdzeniowy pobierany zostaje na drodze nakłucia lędźwiowego (punkcji lędźwiowej).

Innymi przydatnymi narzędziami diagnostycznymi są:

• arteriografia tętnic mózgowych
  • stosowana przy kwalifikacji do zabiegu operacyjnego u chorych w dobrym stanie ogólnym,
  • pozwala wykazać obecność i lokalizację tętniaka,
  • nie zawsze udaje się uwidocznić tętniaka (z powodu bardzo małych rozmiarów lub wskutek wytworzenia się w nim zakrzepu),
  • nie wykonuje się jej po upływie 5 dni od wystąpienia krwotoku,
• badanie rezonansu magnetycznego w programie naczyniowym tzw. angio MRI.

Postępowaniem z wyboru u chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym jest leczenie chirurgiczne, którego cel stanowi zapobieganie ponownemu krwawieniu. Zabieg powinien być wykonany jak najszybciej (optymalnie w ciągu pierwszych 12-48 godzin od wystąpienia objawów), czas wykonania operacji uzależniony jest przede wszystkim od stanu klinicznego chorego. Interwencję chirurgiczną przeprowadza się u chorych w I-III stopniu w skali Boterella w dobrym stanie ogólnym, u których badaniem angiograficznym zlokalizowano przyczynę krwotoku.

Oprócz chirurgicznego leczenia krwotoku podpajęczynówkowego w jego terapii stosowane są metody zachowawcze. Wykorzystuje się je u wszystkich chorych, zarówno tych zakwalifikowanych do operacji, jak i tych, u których podjęcie działań inwazyjnych jest niemożliwe. Postępowanie zachowawcze opiera się głównie na:

• zapewnieniu choremu całkowitego spokoju i reżimie łóżkowym,
• zwalczaniu zaparć i kaszlu,
• zwalczaniu obrzęku mózgu,
• zmniejszaniu ryzyka pojawienia się ognisk niedokrwienia mózgu (poprzez dożylne podawanie blokerów wapnia np. nifedypiny).

Krwotok podpajęczynówkowy – powikłania i rokowanie

Najczęstsze powikłania krwotoku podpajęczynówkowego to:

• nawrót krwotoku (nawroty występują głównie w ciągu pierwszych 6 tygodni, najczęstsze w 2 tygodniu choroby),
• obrzęk mózgu (prowadzi do zespołu ciasnoty śródczaszkowej – który może prowadzić do zgonu),
• przebicie krwotoku do mózgowia (prowadzi do wystąpienia objawów deficytu neurologicznego),
• odruchowy skurcz wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych (prowadzi do tworzenia ognisk niedokrwiennych w mózgu).

Rokowanie w krwotoku podpajęczynówkowym na ogół jest niepomyślne, w ciągu pierwszych 6 tygodni od wystąpienia krwotoku umiera około 40% pacjentów. Większość zgonów obserwowana się w ciągu pierwszych 1-3 dni stanowi bezpośredni skutek pierwszego krwawienia. Przyczyną zgonów w późniejszym terminie są zazwyczaj ponowne krwotoki. W lekkich postać krwotoku podpajęczynówkowego chorzy wracają do zdrowia najczęściej w ciągu kilku tygodniu, a objawy neurologiczne, pomimo długiego utrzymywania się, ustępują częściowo, a nawet całkowicie.