Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka

Przyczyny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka powstaje w wyniku przedostania się drobnoustrojów do fizjologicznie jałowego płynu mózgowo-rdzeniowego. Punktem wyjścia infekcji może być stan zapalny ucha środkowego, zatok przynosowych, płuc, skóry itd. Bakterie przenoszone są do płynu mózgowo-rdzeniowego drogą krwi z odległych lokalizacji, z okolicznych tkanek (np. z jamy nosowo-gardłowej, zatok przynosowych). Mogą też przenikać do niego bezpośrednio z miejsc skażonych (np. po złamaniu podstawy czaszki).

Największa zapadalność na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje w populacji młodszych dzieci. 90% chorych stanowią pacjenci poniżej 9 roku życia. Zachorowania najczęściej dotyczą dzieci przebywających w dużych skupiskach ludzi, np. w internatach, domach dziecka. Obserwuje się sezonowość zachorowań – najwięcej przypadków notuje się w pierwszym kwartale roku.

Czynniki etiologiczne bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka zależą w dużej mierze od jego wieku. U noworodków oraz dzieci w wieku wczesnoniemowlęcym dominują zakażenia odmatczyne, wywołane takimi patogenami, jak:

• Streptococcus agalactiae,
• Listeria monocytogenes,
• Escherichia coli.

Ponad 80% przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka starszego wywołanych jest przez bakterie otoczkowe:

• meningokoki (Neisseria meningitidis),
• pneumokoki ( Streptococcus pneumoniae ),
• Haemophilus influenzae typu B.

Czynnikiem etiologicznym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych mogą być także prątki gruźlicy.

Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Objawy bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka mogą nieco różnić się w zależności od jego wieku.

U noworodków i niemowląt objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są:

• zmiana nastroju i aktywności (płaczliwość, drażliwość, senność lub nadmierne pobudzenie),
• spadek łaknienia,
• gorączka lub obniżenie temperatury ciała (częste u noworodków),
• tętniące ciemię (występuje tylko u niektórych chorych, brak tego objawu najczęściej jest skutkiem odwodnienia),
• bezdechy,
• wybroczyny,
• światłowstręt,
• drgawki,
• przyspieszenie lub zwolnienie czynności serca,
• zaburzenia świadomości.

U noworodków i niemowląt z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych nie stwierdza się typowych dla dzieci starszych objawów oponowych (czasem występuje wyłącznie opistotonus). U dzieci starszych zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych objawia się:

• gorączką,
• zmianą nastroju,
• gorszym samopoczuciem,
• bólami głowy,
• nadwrażliwością na bodźce słuchowe,
• nadwrażliwością na światło,
• obecnością objawów oponowych.

Objawy oponowe w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka to grupa objawów neurologicznych związanych z podrażnieniem opon mózgowo-rdzeniowych. Najczęściej świadczą o zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, ale mogą występować także w przebiegu krwawienia podpajęczynówkowego, zapalenia mózgu, po urazach.

Do objawów oponowych zaliczamy:

• sztywność karku – utrudnienie przygięcia głowy do klatki piersiowej,
• objaw Kerniga – podczas próby wyprostowania kończyny dolnej zgiętej pod kątem prostym w stawie kolanowym i biodrowym pojawia się opór, a następnie dochodzi do odruchowego zgięcia kończyny dolnej w kolanie,
• objawy Brudzińskiego – odruchowe zgięcie kończyn w stawach biodrowych i kolanowych podczas biernego przygięcia głowy do klatki piersiowej (objaw Brudzińskiego górny) lub podczas ucisku na spojenie łonowe (objaw Brudzińskiego dolny),
• objaw Amossa – podpieranie się o wyprostowane kończyny górne rozstawione na boki przy próbie sadzania,
• objaw Flataua – rozszerzenie źrenic przy biernym przygięciu głowy,
• opistotonus – łukowate wygięcie kręgosłupa,
• objaw Hermana – odruchowe zgięcie grzbietowe palucha podczas przyginania głowy do klatki piersiowej.

Diagnostyka bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Podstawą diagnostyki bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka jest badanie podmiotowe i przedmiotowe uzupełnione o badanie płynu mózgowo-rdzeniowego pobranego drogą nakłucia lędźwiowego. Przed wykonaniem punkcji lędźwiowej lekarz obowiązkowo powinien ocenić dno oka – stwierdzenie cech wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (widocznych na dnie oka) jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do nakłucia.

Na podstawie charakterystycznych cech płynu mózgowo-rdzeniowego dokonuje się rozpoznania i różnicowania typów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowego, a także ocenia czynnik etiologiczny zakażenia. Płyn w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych jest żółty, mętny, o obniżonym stężeniu glukozy i chlorków.

W przypadku rozpoznania bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka elementem badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest antybiogram – ocena wrażliwości bakterii na antybiotyki. U każdego dziecka z podejrzeniem choroby należy zlecić także posiew krwi oraz wymaz z jamy nosowo-gardłowej.

Znacznie mniejsze znaczenie ma diagnostyka obrazowa. TK, MRI lub USG przezciemiączkowe wykonuje się jedynie w wyjątkowych sytuacjach, gdy proces zapalny dotyczy nie tylko opon mózgowo-rdzeniowych, ale też mózgu, gdy istnieje konieczność zróżnicowania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z innymi chorobami OUN (np. guzem mózgu) lub w przypadku podejrzenia powikłań choroby, takich jak np. ropień lub ropniak mózgu.

Leczenie bakteryjnego zapalenia opon

Podstawą leczenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka jest antybiotykoterapia. Antybiotyki powinny zostać podane w warunkach szpitalnych, dożylnie, w dużych dawkach, niezwłocznie po pobraniu materiału do badań (ważne jest, aby nie podać ich przed zleceniem diagnostyki laboratoryjnej, gdyż może to skutkować uzyskaniem zafałszowanych wyników).

U dzieci do 6 miesiąca życia przed podaniem antybiotyku można zastosować pojedynczą dawkę glikokortykosteroidu (deksometazonu) celem zmniejszenia odczynu zapalnego i ułatwienia działania antybiotykowi.

Początkowo stosuje się antybiotykoterapię empiryczną (ukierunkowaną na najbardziej prawdopodobny czynnik etiologiczny). U noworodków w antybiotykoterapii empirycznej wykorzystuje się cefotaksym w połączeniu z ampicyliną (w ciężkich przypadkach dodaje się aminoglikozyd), u niemowląt – penicylinę G lub cefotaksym, natomiast u dzieci starszych – cefotaksym lub ceftriakson w połączeniu z penicyliną G.

Po otrzymaniu wyników badań płynu mózgowo-rdzeniowego dokonuje się ewentualnej modyfikacji leczenia i stosuje antybiotykoterapię celowaną. W przypadku zakażenia meningokokami i pneumokokami wykorzystuje się penicylinę G, ceftriakson lub cefotaksym. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Haemophilus influenzae leczone jest ampicyliną, ceftriaksonem, cefotaksimem lub chloramfenikolem.

W leczeniu pomocniczym stosuje się płynoterapię, leki przeciwobrzękowe (mannitol, furosemid), leki zwalczające gorączkę, doraźnie – leki przeciwdrgawkowe. Niejednokrotnie ciężki stan ogólny pacjenta wymaga wdrożenia leczenia nasercowego i przeciwwstrząsowego.

Czytaj również: Szpitalne zapalenie płuc (SZP) – przyczyny, leczenie, rokowanie

Powikłania bakteryjnego zapalenia opon

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka to choroba mogąca dawać groźne powikłania, wśród których wyróżniamy:

• ropień mózgu,
• ropniak mózgu,
• wodniak podtwardówkowy,
• zrosty pajęczynówki,
• wodogłowie,
• upośledzenie słuchu,
• zaburzenia widzenia,
• zaburzenia endokrynologiczne (zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny, przedwczesne dojrzewanie płciowe, zaburzenia wzrastania),
• niedowłady,
• padaczkę,
• zaburzenia psychiczne.

Profilaktyka bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

W celu zapobiegania zachorowaniom na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka zaleca się:

1. unikanie kontaktu z osobami chorymi,
2. szczególną dbałość o doleczanie ognisk ropnych infekcji (np. w uchu środkowych i zatokach oraz zmiany skórne),
3. korzystanie ze szczepień ochronnych przeciwko meningokokom, pneumokokom, Haemophilus influenzae, gruźlicy,
4. krótkotrwałą profilaktykę antybiotykową u osób z bliskiego otoczenia chorego (np. domowników chorego, osób śpiących w tej samej sypialni co chory):

• profilaktyka zakażenia meningokokami – zastosowanie rifampicyny (cztery dawki podawane co 12 godzin) lub ceftriaksonu (pojedyncza dawka),
• profilaktyka zakażenia Haemophilus influenzae – podanie rifampicyny (przez cztery dni, 1 raz na dobę).

Wypowiedź neonatologa na temat zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u noworodka