Tężyczka utajona i tężyczka jawna – objawy, przyczyny, leczenie

Co to jest tężyczka?

Tężyczka to kompleks objawów (według niektórych źródeł jest to schorzenie), które wynikają z nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej. Nadpobudliwość ta jest efektem zmniejszenia stężenia wapnia we krwi lub – w przypadku tężyczki utajonej– zmniejszenia stężenia magnezu i/lub potasu.

Na skutek tych zmian zwiększa się prędkość przekazywania sygnałów między nerwami a mięśniami, w efekcie czego pojawiają się mrowienia, drętwienia, bóle głowy oraz inne przykre dolegliwości.

Prawidłowy poziom wapnia we krwi to 2,10–2,60 mmol/l. Regulowany jest on przez parathormon produkowany przez przytarczyce i witaminę D (synteza przy udziale wątroby i nerek).

Regulacja odbywa się również za pośrednictwem przewodu pokarmowego (wchłanianie z jelit). Witamina D jest głównie produkowana w skórze pod wpływem promieniowania słonecznego, z niewielkim udziałem diety. Zmniejsza się przy nasilonej pigmentacji skóry lub braku nasłonecznienia w miesiącach jesiennych i zimowych.

Niedobór wapnia związany z niedoborem witaminy D zdarza się u pacjentów leczonych na padaczkę. Jest to spowodowane lekami przeciwpadaczkowymi, które przyspieszają eliminację witaminy D przez wątrobę.

Pacjenci z celiakią (chorobą trzewną) to kolejna narażona na niedobór wapnia grupa. Rzadziej przyczyną hipokalcemii jest niedobór PTH (parathormonu), który zdarza się po chirurgicznym przypadkowym usunięciu przytarczyc w trakcie usuwania tarczycy.

Zdarzają się również przypadki wrodzone z opornością receptora dla parathormonu, co wtórnie powoduje niedobór wapnia i wysoki poziom PTH. Do objawów zalicza się skrócenie kości śródręcza, deformacje twarzy i niski wzrost (zespół Albrighta). Niedobory wapnia obserwuje się także w przebiegu przewlekłej choroby nerek.

Rodzaje tężyczki

Istnieją dwa rodzaje tężyczki: jawna oraz utajona. Używa się również określeń: tężyczka hiperwentylacyjna oraz tężyczka ciążowa.

Poniżej charakterystyka rodzajów tężyczki:

Tężyczka jawna (zwana hipokalcemiczną) powstaje w konsekwencji zaburzeń hormonalnych, a dokładnie na skutek niedoczynności przytarczyc. Zaburzenie to powoduje wydzielanie zbyt małych ilości parathormonu (PTH), czyli hormonu regulującego gospodarkę wapniowo-fosforową organizmu.

Tężyczka utajona (normokalcemiczna, inaczej smazmofilia albo zespół hiperwentylacji) – czy jej przyczyną również jest zmniejszone stężenie wapnia? Otóż nie, tężyczka normokalcemiczna zazwyczaj występuje przy prawidłowym stężeniu wapnia we krwi – jest związana przede wszystkim z niedoborem magnezu i potasu. Dla tego rodzaju schorzenia charakterystyczna jest gotowość organizmu do zademonstrowania objawu (którym są np. skurcze mięśni) w odpowiedzi na konkretny bodziec. Tym bodźcem zazwyczaj jest hiperwentylacja [2], do której dochodzi w napadach paniki albo napadach lękowych.

Tężyczka hiperwentylacyjna polega na czynnościowym niedoborze wapnia. W czasie szybkiego oddychania zmienia się pH krwi na zasadowe, co powoduje wiązanie jonów wapnia z białkami osocza. To prowadzi do objawów niedoboru wapnia zjonizowanego i tężyczki. Szybkie oddychanie, czyli hiperwentylacja spowodowana jest nadmiernym wysiłkiem fizycznym (zadyszka), stresem emocjonalnym, chorobami psychiatrycznymi (np. nerwicą), uszkodzeniem mózgu po udarze, zaostrzeniem astmy.

Tężyczka w ciąży – zwiększone zapotrzebowanie na wapń występuje w ciąży. Niskie poziomy wapnia stwierdza się także u dzieci karmionych piersią przez matki z hipokalcemią.

Przyczyny tężyczki

Najczęstszą przyczyną (u około 50 proc.) hipokalcemii i tężyczki jest niedobór witaminy D (1,25-diOHD3), co skutkuje spadkiem poziomu wapnia we krwi. Niedobór wapnia we krwi może być bezobjawowy lub potencjalnie zagrażać życiu.

Ostra hipokalcemia jest stanem pilnym i wymaga przyjęcia do szpitala oraz podania wapnia dożylnie, w przeciwieństwie do stopniowej utraty wapnia z organizmu, gdzie objawy nie są widoczne gołym okiem.

Jak zostało to wspomniane, tężyczka jawna najczęściej jest wynikiem niedoczynności przytarczyc, zaburzeń hormonalnych i zmniejszeniem stężenia wapnia w surowicy.

Przyczyny nieprawidłowej pracy przytarczyc to między innymi:

• uszkodzenie przytarczyc na skutek operacji tarczycy (po tyreidektomii – usunięciu tarczycy, albo po paratyreidektomii, czyli usunięciu jednego lub dwóch gruczołów przytarczycznych);
• radioterapia okolic szyi,
• różnego rodzaju choroby prowadzące do schorzeń przytarczyc,
• urazy i zapalenia przytarczyc,

• przerzuty nowotworowe do przytarczyc [1].

Tężyczka utajona a tężyczka jawna

Objawy tężyczki jawnej są dość charakterystyczne i wyraźne, dlatego też stosunkowo łatwo ją zdiagnozować. Typowy napad przejawia się drętwieniem i występowaniem symetrycznych skurczów. Skurcze mięśni najpierw występują w okolicy rąk (wykrzywienie dwóch palców rąk), przedramion i ramion, następnie w rejonach twarzy (można zauważyć tzw. „usta karpia” oraz skurcz powiek czy skurcz mięśni krtani), na końcu zaś na klatce piersiowej oraz w okolicach kończyn dolnych [2]. Wymienione objawy tężyczki nie powodują zmniejszenia czy utraty świadomości.

W tężyczce utajonej objawy są dyskretniejsze. Wymienia się tu przede wszystkim:

• ciągłe zmęczenie, znużenie,
• wzmożone napięcie nerwowe,
• pogorszenie się nastroju,
• niepokój,
• lęk,
• bezsenność,
• zaburzenia koncentracji,
• zaburzenia pamięci,
• drażliwość,
• problemy z mową,

• napady paniki [3].

Choroba może powodować również objawy somatyczne, tj.:

• drętwienia palców dłoni,
• kurcze mięśni kończyn,
• subtelne skurcze mięśni twarzy,
• mrowienia skóry,
• sinienie kończyn,
• bóle głowy,
• zawroty głowy,
• uczucie ciała obcego w gardle (kula histeryczna),
• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (ucisk w nadbrzuszu, wzdęcia),
• kołatania serca,
• zasłabnięcia,
• drżenia całego ciała,
• mrowienia i drętwienia języka,

• bóle opasujące, nadmierna potliwość [3].

Jak widać, tężyczka – zwłaszcza utajona, to szereg niespecyficznych objawów, które mogą występować również w przebiegu innych chorób. Taki charakter symptomów wyjaśnia jednocześnie, dlaczego schorzenie to tak rzadko jest diagnozowane.

Czytaj również: Zaćma wrodzona – przyczyny, objawy, leczenie

Tężyczka utajona – objawy

Tężyczka jawna występuje, gdy są już objawy skurczu mięśni twarzy lub rąk bez ich drażnienia. Tężyczka utajona to taka, której nie widać gołym okiem. Objawy są nieobecne lub niecharakterystyczne, takie jak senność, kolka, wzdęcia brzucha, arytmie serca, ale jej objawy nerwowo-mięśniowe można wywołać odpowiednimi testami (Chvostka i Trousseau).

Jak wygląda atak tężyczki? Odpowiedni poziom wapnia we krwi warunkuje prawidłową czynność mięśni szkieletowych i nerwów. Klasyczne objawy tężyczkowe wynikają z upośledzonej pracy nerwów i mięśni, pacjent zgłasza:

• nadwrażliwość mięśniową i nerwową,
• skurcze mięśni (tężyczka mięśniowa),
• drętwienia, czasem silny ból ręki,
• uczucie mrowienia,
• wygórowane odruchy ścięgniste (np. objaw Lusta z nerwu strzałkowego w nodze),

• rękę zdrętwiałą ze wzmożonym napięciem mięśni kciuka (przypomina tzw. rękę położnika).

Objawy tężyczki mogą być utajone i pojawiać się dopiero przy drażnieniu nerwów, np. przy pomiarze ciśnienia tętniczego lub drażnieniu skóry twarzy. U pacjentów bez jawnych objawów pobudliwość nerwowo-mięśniowa może stać się widoczna w przypadku prowokacji. Uderzenie w okolicę ślinianki przyusznej (w okolicy nerwu twarzowego) może wywołać skurcz mięśni twarzy (objaw Chvostka).

U 10 proc. chorych próba wywołania tego objawu kończy się jednak niepowodzeniem. Objaw Chvostka jest mało diagnostyczny u chorych z niedoczynnością przytarczyc (29 proc. prób z niepowodzeniem).

Zgięcie ręki przy mierzeniu ciśnienia tętniczego jest nazywane objawem Trousseau. Mechanizm wywołania tego objawu polega na pomiarze ciśnienia tętniczego – wówczas dochodzi do niewielkiego niedotlenienia ręki (próba ischemiczna), co powoduje jej skurcz samoistny (próba tężyczkowa dodatnia) w przypadkach niedoboru wapnia we krwi.

Jest to objaw bardziej specyficzny w porównaniu do objawu Chvostka, ponieważ występuje w 94 proc. przypadków stwierdzonego niedoboru wapnia. Długotrwałe niedobory wapnia we krwi sprzyjają powstawaniu objawów neuropsychiatrycznych, takich jak drażliwość, senność w ciągu dnia, upośledzenie koncentracji (objawy neurologiczne tężyczki utajonej).

Ponadto hipokalcemia przyczynia się do rozwoju zaćmy oraz zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Kto najczęściej choruje na tężyczkę?

Tężyczka najczęściej występuje u młodych, aktywnych zawodowo kobiet [3]. Ponadto choroba może występować u osób cierpiących na różnego rodzaju alergie oraz na cukrzycę.

Diagnostyka tężyczki utajonej

Tężyczka wymaga różnicowania z innymi chorobami, w przebiegu których dochodzi do nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej. Są to między innymi: padaczka, cukrzyca, choroby serca, guzy mózgu [2], alergie czy choćby astma.

W diagnostyce wykorzystuje się badania EEG, EKG, badanie ultrasonograficzne serca, badania laboratoryjne krwi (nie tylko morfologię, ale również badanie poziomu sodu, wapnia w surowicy krwi, potasu, fosforanów, mocznika, kreatyniny, wapnia zjonizowanego, witaminy D, fosfatazy zasadowej, GGTP, GOT, GPT, PTH, FT4, FT4, TSH; wykonuje się również proteinogram).

Do ważnych badań, dzięki którym można zdiagnozować tężyczkę utajoną, należą również: próba tężyczkowa, badanie objawu Chvostka, badanie objawu Trousseau.

Próba tężyczkowa (badanie elektromiograficzne, EMG)

Jest to badanie, które ocenia potencjały elektryczne w mięśniach i nerwach - w przypadku tężyczki obserwuje się wyładowania o wysokiej częstotliwości.

Badanie pod kątem objawu Chvostka

Objaw Chvostka to charakterystyczne skurcze mięśniowe wokół ust, okrężnego oczodołu, mięśni policzka, a czasem i powiek, do których dochodzi na skutek uderzenia palcem w pień nerwu twarzy w okolicy ślinianki przyusznej. [1], [3].

Badanie pod kątem objawu Trousseau

W reakcji na zaciśnięcie ramienia pacjenta mankietem sfigmomanometru na ponad 3 minuty (z użyciem ciśnienia przekraczającego ciśnienie skurczowe), występuje u niego tzw. ręka położnika, czyli zgięcie stawów czwartego i piątego palca oraz wyprost pozostałych palców. Należy zauważyć, że objaw ten jest pewniejszy niż objaw Chvostka – rzadziej występuje u osób zdrowych [1], [3].

Ponadto do diagnostyki warto włączyć badania moczu uwzględniające dobowe wydzielanie wapnia, magnezu i fosforu.

Leczenie tężyczki utajonej

Tężyczkę jawną leczy się poprzez podniesienie stężenia wapnia. Leczenie nierzadko przebiega w szpitalu, gdzie pacjent otrzymuje sole wapnia w postaci dożylnej. Bardzo ważne jest jednak, aby nie tylko zwalczyć doraźne objawy tężyczki, ale też ustalić jej przyczyny.

Leczenie tężyczki utajonej polega natomiast na podaniu pacjentowi soli wapnia (o ile jest taka potrzeba), a także podniesieniu poziomu magnezu, potasu i witaminy D.

Objawy tężyczki utajonej bardzo często zmniejszają się w przypadku, gdy leczenie obejmuje również psychoterapię.

Witamina D i dieta w leczeniu tężyczki utajonej

Przewlekły niedobór wapnia należy leczyć w zależności od przyczyny. Najczęściej podajemy odpowiednio przygotowaną witaminę D w dawkach 800–2000 IU, a nawet 4000 IU razem z wapniem doustnym.

Dieta w tężyczce powinna być bogata w wapń. Do pokarmów z wysoką jego zawartością należą:

• ryby,
• ziemniaki,
• wątroba,

• nabiał, mleko, twaróg.

Należy pamiętać, że przy nasilonych objawach tężyczki potrzebne jest leczenie dożylne w odpowiednich, bezpiecznych warunkach – najlepiej szpitalnych pod nadzorem internisty.

Zapobieganie tężyczce

Aby pokonać objawy choroby oraz zapobiec ich występowaniu w przyszłości, należy stosować odpowiednią dietę. Dieta ta zawiera produkty bogate w wapń, tj.:

• warzywa: buraki, szpinak, brokuły, zielona pietruszka, buraki,
• żółtka jaj,
• mleko w proszku,
• wędzone ryby,
• soja,

• orzechy (zwłaszcza włoskie, laskowe i ziemne), a także różnego rodzaju nasiona.

Osoby, u których w przeszłości występowała tężyczka – jawna bądź utajona, powinny też unikać pewnych produktów, w szczególności tych bogatych w fosforany. Są to między innymi produkty konserwowane oraz słodzone, gazowane napoje.

W niektórych przypadkach stosowanie się do zasad diety może okazać się niewystarczające – zalecana jest wówczas odpowiednia suplementacja. W kwestii dawkowania preparatów zawierających wapń, magnez oraz witaminę D należy poradzić się lekarza.

wsp. Karolina Wojtaś