Przełom tarczycowy (hipermetaboliczny) – przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Przełom tarczycowy hipermetaboliczny

Przełom tarczycowy (crisis thyreotoxica) jest groźnym dla życia medycznym stanem nagłym. Stanowi najgroźniejsze powikłanie, jakie może rozwinąć się w następstwie przewlekłej, nieleczonej nadczynności tarczycy, u chorych w złym stanie ogólnym, zwykle po dołączeniu się urazu, dodatkowej infekcji lub wstrząsu emocjonalnego.

Przełom tarczycowy hipermetaboliczny przy dzisiejszym stanie wiedzy medycznej i dobrej dostępności do leków tyreostatycznych jest zjawiskiem rzadkim. Zdarzają się pacjenci z objawami ciężkiej nadczynności, ale nie wykazujący cech przełomu. Hospitalizowani są na oddziałach intensywnej terapii (często jest to schorzenie towarzyszące) lub oddziałach chirurgicznych.

Objawy są wynikiem tak zwanej tyreotoksykozy, czyli negatywnego wpływu jaki na komórki organizmu wywierają bardzo duże ilości hormonów produkowanych przez tarczycę. W terminologii medycznej pojawia się też przełom tarczycowy hipometaboliczny (przy niedoczynności tarczycy).

Zobacz też: Niskie ciśnienie krwi – przyczyny, objawy, leczenie

Przyczyny przełomu tarczycowego

Przyczyną przełomu tarczycowego jest nietolerancja przez organizm nadmiaru hormonów tarczycy, które działają przede wszystkim na ośrodkowy układ nerwowy. Pierwotnym czynnikiem patogenetycznym jest więc tyreotoksykoza.

Przełom tarczycowy bywa określany także jako burza tarczycowa. Jest postrzegany przez lekarzy jako załamanie zdolności kompensacyjnych ustroju w przebiegu nadczynności gruczołu tarczowego. Taki stan zdarza się przeważnie w przypadkach nieleczonej, niedostatecznie lub błędnie leczonej nadczynności tarczycy. Tak więc przełom może być wywołany chorobą Gravesa-Basedowa, powikłaną zakażeniem bakteryjnym lub wirusowym lub też zaostrzoną wpływem czynników fizycznych lub psychicznych.

Drobne interwencje (np. usuwanie, zębów, polipów) mogą niekiedy stać się czynnikiem prowadzącym do wystąpienia przełomu hipermetabolicznego. We wszystkich przypadkach nadczynności zaostrzonych wpływem dodatkowych czynników może rozwinąć się przełom tarczycowy.

Przeczytaj też: Nadczynność tarczycy w ciąży

Przełom tarczycowy – jakie choroby mogą go wywołać?

Istnieje szereg czynników, które mogą zainicjować wystąpienie przełomu tarczycowego. Szczególnie niebezpieczne są one dla pacjentów ze stwierdzoną nadczynnością tarczycy. Są to:

• stres, wstrząs emocjonalny,
• zakażenie, ciężka choroba ogólnoustrojowa, infekcja,
• wyniszczenie organizmu,
• operacja, resekcja gruczołu tarczowego (usunięcie tarczycy), uraz,
• poród, aborcja,
• przerwanie kuracji lekami przeciwtarczycowymi,
• gwałtowne badanie palpacyjne (dotykowe, uciskowe) gruczołu tarczowego,
• ekspozycja na jod, radioterapia,
• zaostrzone i zaniedbane stwierdzone przypadki nadczynności tarczycy.

Przełom tarczycowy możemy podzielić na dwie grupy. Pierwszy typ przełomu występuje w wyniku chirurgicznego zabiegu na gruczole tarczowym; rozwija się na skutek niedostatecznego przygotowania do operacji. Chory operowany przed osiągnięciem trwałego, stałego poziomu hormonów tarczycy bezpośrednio po operacji lub w 1–2 dni później popada w stan przełomu. Częstość przełomów związanych z operacją gruczołu tarczowego spadła niemal do zera dzięki właściwemu stosowaniu leków.

Drugi typ przełomu, internistyczny, rozwija się u chorego z tyreotoksykozą pod wpływem czynników obarczających, zwłaszcza przerwania leczenia, ciężkiej choroby ogólnoustrojowej, wyniszczenia organizmu, radioterapii, zakażenia (np. zapalenie płuc), urazu, usunięcia ciąży, porodu, ekspozycji na jod. Przełom tyreotoksyczny częściej występuje u kobiet, jest zjawiskiem ujawniającym się nagle.

Przełom tarczycowy – objawy

Rozpoznanie przełomu tarczycowego nie nastręcza trudności. Prócz wpływu na ośrodkowy układ nerwowy wyraźnie zaznaczają się wszystkie cechy hipermetabolicznego działania hormonów tarczycy na poszczególne narządy. Chory jest niespokojny, pobudzony ruchowo. Skóra jest wilgotna, zarumieniona, a tętno przyspieszone. Stwierdza się powiększenie gruczołu tarczowego i mniej lub bardziej jawny zespół oczny. Następuje gwałtowne wzmożenie metabolizmu. Bardzo częste są zwyżki temperatury, nawet do 40°C. Wymioty zdarzają się rzadko.

Dochodzi do tachykardii, niewydolności krążenia, obrzęku płuc, zaburzeń orientacji, majaczenia, jawnej psychozy lub głębokiej śpiączki, niekiedy w późniejszym okresie dochodzi do porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia artykulacji oraz ruchów połykowych. W wyniku obfitych potów, biegunek i wymiotów szybko dochodzi do odwodnienia. Zaburzenia psychiczne polegają początkowo na podnieceniu i splątaniu, odurzeniu, zaburzeniu orientacji, następnie na senności przechodzącej w śpiączkę. Należy pamiętać, że rozpoznanie przełomu tarczycowego ustala się w oparciu o całokształt obrazu klinicznego, ze stwierdzeniem niewydolności szeregu narządów i układów. Nie ma jednoznacznych wskaźników laboratoryjnych pozwalających na potwierdzenie rozpoznania, w szczególności nie są nimi stężenia hormonów tarczycy w surowicy.

Przełom tyreotoksyczny – objawy

Objawy przełomu tarczycowego to:

• przesadne objawy nadmiernego i szkodliwego oddziaływania hormonów tarczycy na komórki,
• temperatura ciała wyższa niż 37,7°C,
• przyspieszenie akcji serca, które nie jest uzasadnione gorączką,
• zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego,
• zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Objawy przełomu tyreotoksycznego można podzielić na 3 okresy w miarę rozwoju choroby:

• hipertermia (nawet 40–41°C), zlewne poty, objawy odwodnienia, tachykardia (nawet 160/min.), tachyarytmia (migotanie przedsionków), niepokój, drżenie rąk, duża amplituda skurczowo-rozkurczowa ciśnienia tętniczego,
• zaburzenia orientacji, stany splątania, objawy psychotyczne,
• stupor, senność, śpiączka.

Badania hormonów tarczycy

W nadczynności tarczycy wartości następujących badań laboratoryjnych mogą wykazywać odchylenia od normy [23]:

• morfologia krwi (małego stopnia niedokrwistość, nieco obniżona liczba leukocytów),
• przyspieszenie OB,
• podwyższone stężenie glukozy we krwi,
• podwyższone stężenie kreatyniny,
• obniżenie stężenia potasu i magnezu,
• podwyższenie stężenia wapnia,
• wzrost stężenia bilirubiny,
• obniżenie zawartości albumin,
• obniżenie stężenia cholesterolu i triglicerydów.

Badanie stężenia cholesterolu we krwi (najczęściej całkowitego) należy do badań nieswoistych. Hormony tarczycy działają pobudzająco na metabolizm cholesterolu.

Do testów uważanych obecnie za najbardziej miarodajne w określeniu czynności tarczycy zaliczymy badania hormonów tarczycy oznaczenie stężenia tyreotropiny (TSH) oraz oznaczenie stężenia wolnej tyroksyny (FT₄) w surowicy.

Przełom tarczycowy – leczenie

Leczenie szpitalne jest jedynym, które może przyczynić się do poprawy stanu chorego i uratowania mu życia. Należy niezwłocznie wdrożyć farmakoterapię. Leki na tarczycę stosowane w terapii przełomu to tyreostatyki – pochodne tiomocznika i pochodne imidazolu.

Do pochodnych tiomocznika zaliczamy metylotiouracyl i propylotiouracyl. Do pochodnych imidazolu należy tiamazol, który wykazuje silne i długotrwałe działanie przeciwtarczycowe, działa ok. 10 razy silniej niż propylotiouracyl. Do związków blokujących tworzenie hormonów tarczycy i stosowanych w lecznictwie zaliczamy także jod.

Podawanie jodu w postaci Solutio Lugoli w dawkach leczniczych u chorych z nadczynnością tarczycy jest zastrzeżone tylko do pewnych określonych stanów i tylko przez krótki okres. Jest on stosowany w leczeniu przełomu tarczycowego; nigdy nie jest zalecany w monoterapii. Uważa się, że jod w wysokim, leczniczym dawkowaniu hamuje uwalnianie hormonów tarczycy do krążenia. Stosowany jest w razie niemożności osiągnięcia trwałej euryreozy za pomocą leków tyreostatycznych. Należy zawsze pamiętać, że tyreostatyki mogą powodować działania niepożądane: dermatopatie, bóle i obrzęki stawowe, nudności, żółtaczkę, gorączkę, leukopenię, granulocytopenię, agranulocytozę, i inne.

Podstawowym warunkiem powodzenia w leczeniu chorych z nadczynnością tarczycy środkami blokującymi syntezę hormonów tarczycy jest stosowanie ich w odpowiednio dużej dawce i przez określony, długi okres [9]. Zwykle od początku choroby stosuje się jednocześnie β-blokery (np., propranolol), które szybko i skutecznie łagodzą tachykardię i drżenie kończyn.

Czytaj również: Szpitalne zapalenie płuc (SZP) – przyczyny, leczenie, rokowanie

Przełom tarczycowy – rokowanie

Nadmiar hormonów tarczycy powoduje, że organizmie dochodzi do przyspieszenie wszystkich procesów metabolicznych. Szczególnie obciążony jest układ krążenia. Szczególnie niedobre rokowanie jest u pacjentów ze współistniejącymi, zdiagnozowanymi wcześniej chorobami ogólnoustrojowymi. Śmiertelność spowodowana przełomem tarczycowym u chorych nie leczonych wynosi 80–100 proc., a u leczonych 15–50 proc. Tak więc rokowanie w przełomie hipermetabolicznym jest niepewne.

„Przełom tarczycowy występuje m.in. po operacji czy porodzie”