Zespół podkradania – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Zespół podkradania – jak powstaje?

Z łuku aorty odchodzą (nie licząc rzadszych wariantów anatomicznych) trzy duże naczynia krwionośne, od prawej: pień ramienno-głowowy, tętnica szyjna wspólna lewa i tętnica podobojczykowa lewa.

Pień ramienno-głowowy daje początek tętnicy szyjnej wspólnej prawej i podobojczykowej prawej. Tętnice podobojczykowe przechodzą dalej w pachowe i zaopatrują w krew całe kończyny górne. Poza tym oddają też gałęzie do mięśni i narządów znajdujących się w okolicy szyi.

Pierwszymi i zarazem bardzo ważnymi odgałęzieniami tętnic podobojczykowych są tętnice kręgowe. Wnikają one do wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych i biegną ku górze, unaczyniając po drodze rdzeń kręgowy, jego opony i kręgi szyjne. Następnie, na wysokości głowy oddają gałęzie do kości, opony twardej i tylnej części mózgowia. Po wniknięciu do jamy czaszki, tętnice kręgowe łączą się ze sobą, tworząc tętnicę podstawną. Do obszaru unaczynienia tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej należą:

• tyłomózgowie – móżdżek, most i rdzeń przedłużony,
• śródmózgowie,
• tylna część wzgórza,
• część kresomózgowia – torebka wewnętrzna, ciało modzelowate, płaty potyliczne oraz część płatów skroniowych.

Ewentualne objawy wynikające z zaburzenia przepływu krwi w tętnicach kręgowych są spowodowane niedokrwieniem wymienionych struktur mózgowia.

Zobacz też: Niskie ciśnienie krwi – przyczyny, objawy, leczenie

Efekt podkradania powstaje wtedy, gdy dochodzi do zwężenia bliższego odcinka tętnicy podobojczykowej (najczęściej po stronie lewej). Owo zwężenie rozwija się głównie na tle miażdżycowym. Rzadszą przyczyną jest choroba Takayasu, jednak dotyczy ona głównie Azjatów. W wyniku zwężenia krew nie dopływa ani do lewej tętnicy kręgowej, ani do dalszych odgałęzień tętnicy podobojczykowej. Prowadzi to do tego, że krew z prawej tętnicy kręgowej na poziomie odejścia tętnicy podstawnej zawraca i spływa w dół lewą tętnicą kręgową. Powoduje to częściową rekompensację zmniejszonego ukrwienia lewej kończyny górnej kosztem gorszego ukrwienia mózgowia. W skrajnych przypadkach może to prowadzić do niewydolności krążenia kręgowo -podstawnego.

Czytaj również: Niedokrwienie kończyn dolnych – przyczyny, objawy, leczenie niedokrwienia nóg

Objawy zespołu podkradania

Większość pacjentów ze zwężeniem tętnicy podobojczykowej i umiarkowanie nasilonym zespołem podkradania pozostaje bezobjawowa.

Zwężenie tętnicy podobojczykowej powoduje dolegliwości wynikające z niedokrwienia kończyny górnej. Należą do nich:

• ból, parestezje (uczucie mrowienia, kłucia),
• blada i chłodna skóra,
• słabo wyczuwalne i opóźnione tętno.

Do rozwoju neurologicznych objawów zespołu tętnicy kręgowo -podstawnej dochodzi rzadko. Ewentualnie mogą wystąpić:

• zawroty głowy i omdlenia,
• zaburzenia mowy,
• zaburzenia wzroku, w tym podwójne widzenie – są one skutkiem oczopląsu, który może pojawić się w wyniku uszkodzenia układu przedsionkowego.

Zaburzenia neurologiczne najczęściej mają charakter przejściowy i nie niosą za sobą znacznie zwiększonego ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu.

Zespół podkradania wieńcowo-podobojczykowego

Jest to wariant zespołu podkradania występujący u niektórych pacjentów po zabiegu tzw. „bypassów”, czyli pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) z wykorzystaniem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA). Tętnica piersiowa wewnętrzna jest również odgałęzieniem tętnicy podobojczykowej.

Do zespołu podkradania może dojść, jeśli blaszka miażdżycowa spowoduje zwężenie tętnicy podobojczykowej przed odejściem tętnicy piersiowej wewnętrznej. Wtedy, przy nasilonej pracy kończyny, krew zamiast płynąć bypassem do mięśnia sercowego, płynie w drugą stronę i kompensuje tym samym niedokrwienie kończyny.

Na obraz takiej odmiany zespołu podkradania składają się objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (bóle zamostkowe, duszność, bóle brzucha, niepokój) występujące po wykonywaniu ruchów kończyną górną.

Zespół podkradania – diagnostyka

W wywiadzie z pacjentem bardzo istotne jest wcześniejsze występowanie miażdżycy i zaburzeń lipidowych. Podczas badania fizykalnego lekarz może zauważyć różnicę lub brak tętna na jednej z kończyn. Często także u osób z zespołem podkradania różnica ciśnienia krwi zmierzonego na obu ramionach jest większa niż 15–20 mm Hg.

Wyniki badań laboratoryjnych najczęściej są charakterystyczne dla osób z miażdżycą (hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, niskie stężenie HDL, hiperglikemia lub upośledzona tolerancja glukozy).

Podstawowym badaniem pozwalającym rozpoznać wsteczny przepływ krwi w tętnicy kręgowej jest badanie USG metodą Dopplera. Niesie ono za sobą pewne ograniczenia. Czasami uwidocznienie w badaniu tętnic kręgowych jest trudne ze względu na zrosty pomiędzy kręgami. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych. Ze względu na stosunki anatomiczne, obrazowanie tą metodą bliższego końca tętnicy podobojczykowej również jest trudne.

W badaniu USG można stwierdzić trzy stopnie zaawansowania zespołu podkradania:

• 1 stopień – prawidłowy dogłowowy kierunek z upośledzonym przepływem,
• 2 stopień – w fazie skurczu przepływ prawidłowy, natomiast odwrócony w fazie rozkurczu (tzw. podkradanie częściowe),
• 3 stopień – całkowite podkradanie – pełne odwrócenie przepływu zarówno w fazie skurczu, jak i rozkurczu.

Kolejną metodą badania jest angio-TK. Pozwala ono uwidocznić blaszki miażdżycowe i zwężenia w ścianach naczyń, ocenić łuk aorty i odchodzące od niego naczynia. U osób z niewydolnością nerek lub innymi przeciwwskazaniami do przyjmowania środków kontrastowych alternatywnym badaniem jest angio-MR.

Arteriografia jest badaniem polegającym na obrazowaniu naczyń ze środkiem kontrastowym wprowadzonym za pomocą cewnika umieszczonego w tętnicy. Wykonuje się ją głównie przed planowanymi zabiegami.

Zespół podkradania – leczenie

Większość osób z zespołem podkradania czy zwężeniem tętnicy podobojczykowej nie wykazuje żadnych objawów. U takich pacjentów leczenie wystarczy ograniczyć do zmiany trybu życia, aby zapobiec dalszemu rozwojowi miażdżycy. Należy zastosować się do zaleceń dietetycznych, zaprzestać palenia papierosów. W razie potrzeby przy zespole podkradania specjalista może zalecić terapię farmakologiczną. Leki należy przyjmować regularnie. Najczęściej są to środki obniżające ciśnienie, poziom cholesterolu i przeciwcukrzycowe.

Leczenie zabiegowe przeprowadza się u osób z objawami neurologicznymi lub z ciężkim niedokrwieniem kończyny górnej. Wykonuje się głównie wewnątrznaczyniową angioplastykę, która polega na wprowadzeniu do naczynia cewnika, przez który pod kontrolą fluoroskopii, wprowadzony jest balon rozszerzający światło naczynia lub stent.

Jeśli leczenie wewnątrznaczyniowe okaże się nieskuteczne, konieczny może okazać się zabieg chirurgiczny, w trakcie którego wykona się „bypass” omijający zwężenie na tętnicy podobojczykowej.