Co to są bloki serca – jakie są rodzaje, objawy, leczenie i rokowanie?

Budowa i funkcja układu bodźcotwórczo-przewodzącego serca

Układ bodźcotwórczo-przewodzący serca zbudowany jest z komórek zdolnych do wytwarzania i przewodzenia impulsów elektrycznych, wywołujących skurcz przedsionków i komór serca. Te wyspecjalizowane komórki grupują się w skupiska nazywane węzłami, szlakami, pęczkami, odnogami i wiązkami, tworząc razem układ elektryczny serca, który możemy umownie podzielić na trzy piętra.

Rytmiczne pobudzenia elektryczne generowane są spontanicznie w węźle zatokowym zlokalizowanym w prawym przedsionku serca. Rozchodzą się one na mięśnie prawego i lewego przedsionka, przewodzone są także do węzła przedsionkowo-komorowego za pomocą trzech pęczków międzywęzłowych.

Następnie poprzez komorowy układ przewodzący złożony z prawej i lewej odnogi pęczka przedsionkowo-komorowego (tzw. pęczka Hisa) pobudzeniu ulegają mięśnie obu komór serca, co jest sygnałem do rozpoczęcia skurczu komórek mięśniowych. Każde uszkodzenie drogi przewodzenia impulsów jest przyczyną zaburzeń automatyzmu pracy serca.

Określenie blok w sercu to nic innego jak zaburzenie przewodzenia impulsów elektrycznych we wcześniej wspomnianym układzie elektrycznym (bodźco-przewodzącym) serca, w efekcie czego dochodzi do spowolnienia lub braku przewodzenia pobudzenia elektrycznego na różnej jego wysokości (na różnych piętrach). Bloki serca mogą być bezobjawowe lub dawać objawy, najczęściej w postaci niemiarowości i nierównego bicia serca.

Przeczytaj również: Skurcze stóp – przyczyny, leczenie, ćwiczenia

Rodzaje bloków serca – czym są?

Bloki serca mogą występować jako samodzielna choroba lub jako objaw w przebiegu innych schorzeń. Mogą przebiegać pod postacią czasowych, napadowych lub stałych zaburzeń przewodzenia bodźców elektrycznych w sercu. W zależności od piętra, na którym występują, wyróżnia się różne rodzaje bloków serca, które zostały opisane poniżej.

Blok zatokowo-przedsionkowy – przyczyny i objawy

Okresowe wypadanie skurczy zarówno przedsionków, jak i komór powoduje blok zatokowo-przedsionkowy (zaburzenie przewodzenia impulsu elektrycznego z węzła zatokowo-przedsionkowego do przedsionków – są one najczęściej zaburzeniem przewodzenia między przedsionkami a komorami).

Przeczytaj również: Ablacja serca – na czym polega, wskazania, bezpieczeństwo

Blok przedsionkowo-komorowy – przyczyny i objawy

• Blok przedsionkowo-komorowy (zaburzenie przewodzenia impulsu elektrycznego z przedsionków do komór):
• I stopnia – zazwyczaj bezobjawowy (zwykle nie stanowi problemu klinicznego), polega na zwolnieniu przewodzenia impulsu elektrycznego z przedsionków do komór, jednak każdy z impulsów powstałych w przedsionkach jest przewodzony do komór;
• II stopnia – występuje w dwóch postaciach:
• typ Wenckebacha, w którym dochodzi do okresowego braku przewodzenia impulsu elektrycznego do komór serca, prowadząc tym samym do wypadania pojedynczego efektywnego skurczu komór;
• typ Mobitz, w którym impuls nie dociera z przedsionków do komór w stałym rytmie, np. 3 : 1, co oznacza, że na trzy skurcze przedsionków (trzy wygenerowane impulsy) przypada tylko jeden skurcz komór (tylko jeden impuls dociera do komór);
• III stopnia – całkowity blok serca – polega na zupełnym braku przewodzenia impulsu z przedsionków do komór, zazwyczaj powoduje to włączenie „zastępczego rozrusznika serca”, który generuje impulsy elektryczne ze znacznie mniejszą częstotliwością, co oznacza, że serce bije bardzo wolno; czasami jednak dochodzi do bardzo groźnej sytuacji, w której „zastępczy rozrusznik” nie podejmuje aktywności elektrycznej, co przyczynia się do zatrzymania pracy serca, mogącego doprowadzić do zgonu.

Bloki śródkomorowe pęczka Hisa

Pęczek Hisa dzieli się na prawą i lewą odnogę, z których lewa dzieli się jeszcze na wiązki: przednią i tylną. Następstwem bloku występującego w którymś z tych elementów jest pogorszenie rozpowszechniania się impulsu elektrycznego w komorach, a także brak synchronii skurczu obu komór.

Bloki śródkomorowy spowodowane są zwolnieniem lub zablokowaniem przewodzenia w obrębie wiązek lub odnóg pęczka Hisa. Wyróżniamy wśród nich bloki prawej lub lewej odnogi, a także bloki przedniej lub tylnej wiązki odnogi lewej. Mogą one współistnieć ze sobą, a także z blokami przedsionkowo-komorowymi.

Jakie są przyczyny bloków serca?

Przedsionkowo-komorowe zaburzenia przewodzenia mogą być wrodzone lub wynikać z patologii obejmujących serce, które powodują zmiany organiczne w obrębie układu bodźcotwórczo-przewodzącego. Należą do nich przede wszystkim:

• niedokrwienie lub zawał serca,
• kardiomiopatie,
• zapalenie mięśnia sercowego,
• zwyrodnienie układu przewodzącego w przebiegu chorób zastawek,
• uszkodzenia pooperacyjne,
• stan po ablacji,
• guzy serca.

Bloki przedsionkowo-komorowe mogą także pojawiać się po zastosowaniu niektórych leków (beta-blokery, blokery kanału wapniowego, amiodaron i inne), a także w przebiegu niedoczynności tarczycy czy hiperkaliemii (czyli zbyt wysokiego stężenia potasu we krwi).

Śródkomorowe bloki prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) mogą występować w przebiegu wielu wad wrodzonych, choroby niedokrwiennej lub bez uchwytnej przyczyny. Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) zwykle związany jest (podobnie jak bloki przedsionkowo-komorowe) z kardiomiopatiami, zawałem serca, chorobą niedokrwienną i wadami serca.

Bloki serca – jakie objawy odczuwa pacjent?

Objawy bloków przedsionkowo-komorowych wynikają przede wszystkim z bradykardii, do której doprowadza ich występowanie. Wolna praca serca, czyli wolny rytm serca (poniżej 60 uderzeń na minutę), może być różnie tolerowany przez pacjentów. Niekiedy zgłaszają oni jedynie pogorszenie tolerancji wysiłku, jednak często pojawiać się mogą mroczki przed oczami, zawroty głowy czy utrata przytomności.

Bardzo często, szczególnie gdy pacjent cierpi na blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, nie występują żadne objawy lub są one minimalne i trudne do zaobserwowania. Czasami objawy pojawiają się dopiero podczas wysiłku. Należą do nich:

• zawroty głowy,
• mroczki przed oczami,
• uczucie przerwy w pracy serca (niemiarowość, nierówna praca serca, pacjenci opisują uczucie jakby serce przestawało bić i miało się zatrzymać),
• zanik tętna,
• omdlenia,
• pełna utrata przytomności (w ciężkich przypadkach), a nawet śmierć.

Dlatego, jeśli występuje któryś z objawów, należy niezwłocznie udać się do lekarza w celu kontroli.

Bloki śródkomorowe (zwłaszcza blok prawej odnogi pęczka Hisa) często przez długi czas pozostają bezobjawowe. Ujawniają się szczególnie po progresji do zaawansowanego bloku przedsionkowo-komorowego. Mogą także nasilać objawy niewydolności serca, dysfunkcji lewej komory czy niedomykalności zastawki mitralnej.

Jakie badania zrobić, jak rozpoznać czy to blok serca?

Podstawą rozpoznania bloków serca, zarówno przedsionkowo-komorowych serca, jak i śródkomorowych jest wynik EKG. Stałe bloki serca można stwierdzić i rozpoznać na podstawie zwykłego, standardowego, spoczynkowego zapisu EKG, natomiast te, które występują okresowo, można ujawnić w całodobowym zapisie Holter EKG. Po rozpoznaniu bloku należy odszukać jego przyczynę i zastosować odpowiednie leczenie.

Zwolnienie przewodzenia, do którego dochodzi w bloku przedsionkowo-komorowym I stopnia w wyniku badania EKG widoczne jest jako wydłużenie czasu trwania odstępu PQ powyżej 200 ms. Odstęp PQ wyraża czas przewodzenia od węzła zatokowo-przedsionkowego do węzła przedsionkowo-komorowego.

Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia posiada dwie odmiany.

• Typ I – tzw. Mobitz I (dawniej zwany periodyką Wenckebacha) objawia się stopniowym wydłużaniem odstępów PQ z każdym kolejnym cyklem pracy serca, aż do momentu „wypadnięcia” jednego zespołu QRS. Zespół QRS, w wyniku badania EKG, obrazuje przewodzenie impulsu przez mięsień komór. Inaczej mówiąc, w bloku typu Mobitz I czas przewodzenia stopniowo wydłuża się aż do momentu, w którym impuls z przedsionków do komór nie zostaje przewiedziony (następuje blok). W praktyce oznacza to niemiarowy rytm serca i niewystąpienie skurczu komór po niektórych skurczach przedsionków.
• Typ II bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia – tzw. Mobitz II polega na niewystępowaniu zespołu QRS zwykle po co drugim lub co trzecim załamku P (czyli skurczu przedsionków), bez uprzedniego wydłużania odstępu PQ.

W bloku przedsionkowo-komorowym III stopnia skurcze przedsionków i komór (a więc w EKG załamki P i zespoły QRS) występują niezależnie od siebie, a częstotliwość rytmu komór jest znacznie niższa niż częstotliwość rytmu przedsionków. W warunkach prawidłowych natomiast każdy zespół QRS w zapisie EKG powinien być poprzedzony wystąpieniem załamka P.

Leczenie bloków serca

Bezobjawowe bloki serca zazwyczaj nie wymagają specjalnego postępowania i leczenia, należy jednak dokładnie rozważyć, czy u danego pacjenta nie występują jakiekolwiek odwracalne przyczyny, jak np. leki mogące wywoływać to zaburzenie przewodzenia.

W sytuacji, gdy blokowi serca towarzyszą jakiekolwiek objawy, optymalne leczenie musi być podjęte jak najszybciej, gdyż objawowy blok, szczególnie blok przedsionkowo-komorowy III stopnia, a także zaawansowane bloki II stopnia stanowią poważne zagrożenie dla życia pacjenta. Wtedy konieczna jest hospitalizacja w czasie, w którym pacjent otrzymuje leki ułatwiające przewodzenie w układzie przewodzącym serca lub czasowa przezskórna bądź wewnątrzsercowa stymulacja serca.

Bloki przedsionkowo-komorowe I i II stopnia typu Mobitz I zwykle nie wymagają stosowania leczenia. Należy jednak upewnić się czy blok serca nie jest spowodowany odwracalną przyczyną, taką jak zaburzenia jonowe, zawał serca, leki czy zapalenie mięśnia sercowego. Zalecane jest wówczas leczenie choroby podstawowej będącej przyczyną bloku.

Blok III stopnia oraz objawowy blok II stopnia są wskazaniem do stymulacji serca. Elektrostymulacja serca polega na inicjowaniu czynności elektrycznej serca za pomocą układu złożonego z generatora rytmu i implantowanych operacyjnie w obrębie ściany serca elektrod.

U chorych z zaawansowaną niewydolnością serca i współwystępującym blokiem śródkomorowym konieczne może być wszczepienie dwukomorowego stymulatora resynchronizującego pracę komór. Terapia ta ma na celu przywrócenie najkorzystniejszej sekwencji skurczu poszczególnych fragmentów ścian komór. Takie postępowanie poprawia jakość życia i wydolność chorego, a także korzystnie wpływa na rokowanie.

Niektórzy pacjenci, mimo prób wyleczenia choroby wywołującej blok serca, nie zyskują trwałej poprawy i stają się tym samym kandydatami do implantacji (czasami nawet w trybie pilnym) stymulatora serca.

Jest to urządzenie wszczepiane pacjentowi pod skórę w okolicę obojczyka, generujące impulsy elektryczne, które – za pomocą elektrod umieszczonych przezżylnie wewnątrz serca – narzuca mu prawidłowy rytm pracy. Urządzenie to albo pracuje cały czas (gdy serce nie podejmuje odpowiedniej aktywności), albo włącza się tylko wtedy, gdy naturalny rytm bądź przewodzenie są zaburzone.

Rokowanie w blokach serca

U chorych z blokiem przedsionkowo-komorowym I i II stopnia rokowanie jest dobre. W przypadku bloków przedsionkowo-komorowych III stopnia ryzyko zgonu bez wszczepienia układu stymulującego sięgać może nawet 80 proc.

Rokowanie u chorych z blokami śródkomorowymi jest dobre, o ile blok ten nie jest powodowany chorobą organiczną, taką jak zawał serca czy kardiomiopatia. Mogą one bowiem nasilać objawy niewydolności serca i zwiększać śmiertelność tych pacjentów.