Beta-blokery – jak działają, wskazania, przeciwwskazania, skutki uboczne

Czym są beta blokery?

Beta blokery to grupa leków na receptę, które są antagonistami (substancja blokująca normalną pracę receptora) receptorów beta 1 i beta 2, przez co hamują aktywność układu współczulnego. W piśmiennictwie określane są także jako beta-adrenolityki lub beta-sympatykolityki.

Leki należące do tej grupy są jednymi z najczęściej stosowanych w kardiologii, między innymi w terapii nadciśnienia tętniczego. Wykazują działanie kardioprotekcyjne (udowodniona skuteczność w zapobieganiu zawałowi mięśnia sercowego).

Receptory układu adrenergicznego – receptory β-adrenergiczne

Receptory β-adrenergiczne są specjalnymi miejscami na powierzchni komórek naszego ciała, do których przyłączają się wytwarzane przez organizm substancje zwane aminami katecholowymi (takie jak adrenalina, noradrenalina). Takie przyłączenie substancji aktywnej do receptora wywołuje różne efekty, w zależności od rodzaju receptora β-adrenergicznego oraz miejsca w organizmie, w jakim się on znajduje. Biorąc powyższe pod uwagę, receptory β-adrenergiczne możemy podzielić na:

• receptory β1 – występują w sercu (zwiększają częstotliwość rytmu, zwiększają siłę skurczu, przyspieszają przewodzenie impulsów elektrycznych); w śliniankach (zwiększają wytwarzanie śliny bogatej w enzym amylazę); w nerkach (zwiększenie wydzielania enzymu reniny w tzw. aparacie przy kłębuszkowym); w tkance tłuszczowej (wzrost lipolizy czyli rozkładu tłuszczów);
• receptory β2 – występują w mięśniówce naczyń krwionośnych, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, układu oddechowego (powodując jej rozkurcz); w oku (zwiększenie produkcji cieczy wodnistej); w trzustce (zwiększenie wydzielania insuliny);
• receptory β3 – występują w tkance tłuszczowej (wzrost lipolizy) i mięśniach szkieletowych (wzrost termogenezy, czyli wytwarzania ciepła).

Beta-blokery a receptory beta-adrenergiczne

Leki blokujące receptory β (czyli omawiane beta-blokery) także łączą się z receptorami beta-adrenergicznymi, jednak ich przyłączenie się do receptora nie powoduje efektu ze strony komórki – w ten sposób nie dopuszczają one do połączenia się substancji aktywnej biologicznie z receptorem.

Jak działają beta-blokery?

Beta-blokery są konkurencyjnymi (kompetycyjnymi) antagonistami amin katecholowych w zakresie ich działania na receptory beta-adrenergiczne. Efekt ich działania w obrębie serca prowadzi do:

• zmniejszenia ilości i siły skurczów,
• zwolnienia przewodzenia impulsów elektrycznych,
• spadku metabolizmu i zapotrzebowania na tlen.

Teoretycznie po przyjęciu β-blokerów powinno nastąpić obkurczenie naczyń ze wzrostem ciśnienia tętniczego, jednak inne mechanizmy regulacyjne decydują o faktycznym spadku ciśnienia tętniczego krwi.

Podkreśla się również znaczenie ochronnego wpływu tych leków na niedokrwiony mięsień sercowy poprzez następujące mechanizmy:

• osłonę przed nadmiarem endogennych katecholamin;
• wydłużenie fazy rozkurczu (krew jest wtłaczana do naczyń wieńcowych tylko w czasie rozkurczu serca – następuje przemieszczenie krwi do warstwy podwsierdziowej i obszarów niedokrwionych);
• poprawę metabolizmu komórkowego;
• ochronę przed wolnymi rodnikami tlenowymi;
• bezpośredni ochronny wpływ na błony komórkowe i śródbłonek naczyń krwionośnych;
• zapobieganie tworzenia się szczelin i pęknięć w blaszkach miażdżycowych;
• poprawę aktywności fibrynolitycznej (czyli rozpuszczającej skrzepliny) osocza krwi;
• wytwarzanie w śródbłonku substancji rozkurczających naczynia krwionośne (prostacyklina, tlenek azotu).

Podsumowując, działanie B-blokerów na mięsień sercowy jest złożone, a decyzja o ich wdrożeniu, odstawieniu bądź zmianie dawkowania powinna być podejmowana tylko i wyłącznie przez lekarza.

Beta-blokery selektywne i nieselektywne – klasyfikacja

Podział w oparciu o selektywność blokady receptora β-adrenergicznego

Podstawowy podział β-blokerów opiera się na selektywności blokady receptora beta-adrenergicznego i obejmuje on:

• leki nieselektywne (blokujące receptory β1 i β2): propranolol, nadolol, sotalol;
• leki selektywne (blokujące wyłącznie receptor β1), pozbawione licznych pozasercowych efektów ubocznych, przy czym poszczególne leki różnią się stopniem selektywności (podkreślono najbardziej kardioselektywne): acebutolol, atenolol, betaksolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol, nebiwolol.

Podział w oparciu o działania dodatkowe

Inne podziały β-blokerów uwzględniają tzw. „wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną” oraz „zdolność do stabilizacji błon komórkowych”. Wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna zmniejsza efekt zwolnienia rytmu serca typowego dla większości β-blokerów – leki takie wywierają efekt zmniejszający kurczliwość mięśnia sercowego przy znacznie słabszym zwalnianiu akcji serca. Działanie stabilizujące błony komórkowe wiąże się ze słabymi właściwościami antyarytmicznymi i znieczulającymi:

• leki wykazujące wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną: oksprenolol, pindolol, acebutolol;
• leki wykazujące działanie stabilizujące błony komórkowe: propranolol, oksprenolol, metoprolol, acebutolol.

Beta-adrenolityki – podział w oparciu o generację leku

Wyróżnia się też 3 kolejne generacje β-blokerów (w każdej nowszej generacji wprowadzono istotną klinicznie modyfikację mechanizmu działania):

• pierwsza generacja: klasyczne leki nieselektywne (patrz wyżej), których głównym i najpowszechniej stosowanym przedstawicielem jest propranolol (inne: sotalol, oksprenolol i nadolol);
• druga generacja: selektywni (patrz wyżej) antagoniści receptora β1 – atenolol, metoprolol, bisoprolol;
• trzecia generacja: beta-blokery cechujące się dodatkowym działaniem rozszerzającym naczynia o różnym mechanizmie:
  • mechanizm bezpośredni poprzez stymulację uwalniania tlenku azotu (NO) – nebiwolol, karwedilol,
  • mechanizm pośredni poprzez blokadę receptora adrenergicznego α – labetalol, karwedilol.

Beta-blokery – wskazania do stosowania

Beta-adrenolityki potocznie nazywane beta-blokerami to grupa leków charakteryzująca się zdolnością do hamowania czynności układu współczulnego. Blokują one głównie receptory β₁, znajdujące się w mięśniu sercowym i β₂, które przeważają w naczyniach i oskrzelach.

Jakie są wskazania do stosowania beta-blokerów?

Leki na serce i na nadciśnienie

Większość z kardioselektywnie działających substancji podawana jest w formie doustnej, jedynie betaksolol może występować dodatkowo w postaci kropli do oczu, a esmolol w postaci roztworów do wstrzyknięć stosowanych w stanach nagłych. Nebiwolol oprócz blokowania receptorów β₁ wykazuje również działanie rozkurczające naczynia poprzez wpływ na syntezę tlenku azotu.

Zastosowanie wymienionych powyżej substancji w danej jednostce chorobowej wynika ściśle z efektów, jakie daje ich działanie na określony receptor. Hamowanie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i jednoczesne zwolnienie czynności serca przez acebutolol, atenolol, esmolol, metoprolol, pindolol, propranolol i sotalol pozwala na ich skuteczne wykorzystanie w zaburzeniach rytmu serca wynikających z jego nadpobudliwości.

Leczenie choroby niedokrwiennej serca z wykorzystaniem atenololu, esmololu, metoprololu, pindololu, propranololu i sotalolu, możliwe jest dzięki ekonomizacji pracy mięśnia sercowego i zmniejszeniu zużycia przez niego tlenu. Najwięcej z tych substancji jest stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego, ponieważ mają zdolność do zmniejszania pojemności wyrzutowej i minutowej serca oraz zmniejszają reninową aktywność osocza.

Do substancji wykorzystywanych w leczeniu hipertensji najczęściej zalicza się: metoprolol, atenolol, bisoprolol, acebutolol, nebiwolol i esmolol oraz nieselektywne beta-blokery.

Tymolol i betaksolol znalazły zastosowanie w leczeniu jaskry ze względu na zdolność do obniżania ciśnienia śródgałkowego wskutek hamowania produkcji płynu śródgałkowego i ułatwiania jego odpływu.

Pacjenci cierpiący na chorobę wieńcową i przyjmujący te leki mają zwiększoną tolerancję na wysiłek fizyczny, a także zmniejszoną częstość i intensywność bólów dławicowych. Beta blokery stosuje się też po zawale mięśnia sercowego – ich regularne przyjmowanie znacząco wydłuża okres przeżycia takich pacjentów.

Nadciśnienie tętnicze

Beta-blokery są jedną z podstawowych grup leków stosowanych w leczeniu przewlekłym nadciśnienia tętniczego. Co więcej, stosowane są też w stanach nagłych związanych z nadciśnieniem (w przypadku ostrego rozwarstwienia aorty bądź przełomu nadciśnieniowego). Zmniejszają one kurczliwość lewej komory serca, a niektóre posiadają również efekt rozszerzający naczynia.

Choroba niedokrwienna serca

Beta-blokery są lekami pierwszego wyboru u chorych na stabilną chorobę wieńcową (z wyjątkiem tzw. dławicy odmiennej, czyli Prinzmetala, gdzie lekami z wyboru są blokery kanału wapniowego). U osób po zawale mięśnia sercowego stosowane są jako profilaktyka wtórna wystąpienia ponownego zawału.

Inne wskazania kardiologiczne

Leki blokujące receptory β-adrenergiczne są obecnie bardzo szeroko stosowane w zaburzeniach rytmu serca, wynikających z jego nadmiernej pobudliwości. Schorzenia, w których zalecane jest przyjmowanie preparatów z tej grupy, to:

• choroba niedokrwienna serca,
• nadciśnienie tętnicze,
• niewydolność mięśnia sercowego,
• nadczynność tarczycy i jaskra.

Inne schorzenia kardiologiczne stanowiące wskazanie do zastosowania β-blokerów to:

• zaburzenia rytmu serca (wykorzystanie potencjału antyarytmicznego),
• niewydolność serca (w stopniu umiarkowanym i ciężkim – tzw. II i III klasa NYHA),
• kardiomiopatia przerostowa (szczególnie tzw. forma zawężająca),
• zespół wypadania płatka zastawki mitralnej (syn. zespół Barlowa),
• wrodzony zespół długiego QT.

Inne wskazania do stosowania beta-blokerów

Poza schorzeniami kardiologicznymi beta-blokery znalazły swoje miejsce w terapii:

• nadciśnienia wrotnego (będącego powikłaniem marskości wątroby);
• nadczynności tarczycy, jak również przełomu tarczycowego (propranolol);
• jaskry (karteolol, metipranolol, timolol zmniejszają ciśnienie śródgałkowe);
• drżenia mięśniowego (leczenie drżenia rodzinnego starczego);
• migrenowych bólów głowy (zastosowanie znalazł propranolol);
• zespołów abstynencyjnych zarówno po alkoholu, jak i po opioidach w celu złagodzenia towarzyszących objawów psychosomatycznych.

Wielu pacjentów twierdzi, że beta blokery to leki na stres. Przypisywanie im tej właściwości wiąże się z faktem, że wykazują działanie stabilizujące pracę serca, ograniczają tzw. kołatania serca. Wykorzystywane są też w terapii nadczynności tarczycy.

Beta-blokery – przeciwwskazania do stosowania

Do bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania β-blokerów należy zaliczyć:

• objawową bradykardię, czyli nadmierne zwolnienie akcji serca;
• objawową hipotonię, czyli niedociśnienie tętnicze;
• zaburzenia w obrębie układu bodźcotwórczo-przewodzącego, takie jak blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia, zespół chorego węzła zatokowego;
• ciężką niewyrównaną niewydolność serca (tzw. klasa IV NYHA);
• astmę.

Względne przeciwwskazania stanowią natomiast:

• przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP);
• zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca i zaburzenia lipidowe;
• objawowa miażdżyca kończyn dolnych (chromanie przestankowe, zmiany troficzne);
• ciężka depresja.

Poszczególne leki należące do grupy β-blokerów mogą różnić się zakresem przeciwwskazań do stosowania. Przeciwwskazania dla konkretnego preparatu można znaleźć na ulotce dołączonej do opakowania leku.

Beta-blokery – interakcje lekowe

Czy beta adrenolityki można przyjmować z innymi lekami? Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu razem z β-blokerami niektórych leków antyarytmicznych (tzw. grupy IA np. chinidyny) ze względu na nasilenie działania zwalniającego akcję serca i nadmierne zmniejszenie jego kurczliwości.

Równoczesne stosowanie razem z β-blokerami antagonistów wapnia (np. werapamilu, dilitiazemu) lub glikozydów nasercowych może spowodować nadmierne zwolnienie akcji serca i zwolnienie przewodzenia impulsów elektrycznych w obrębie mięśnia sercowego. Glikozydy nasercowe i beta-blokery wykazują ponadto przeciwne (znoszące się) działanie w zakresie wpływu na kurczliwość serca.
Należy pamiętać, że wszystkie decyzje dotyczące odstawienia bądź zmiany dawkowania wszystkich przyjmowanych leków ustala lekarz. Posiada on niezbędną wiedzę oraz narzędzia pozwalające na sprawdzenie czy istnieje ryzyko wystąpienia interakcji lekowych.

Beta-blokery – działania niepożądane

Skutki uboczne związane są przede wszystkim z objawami ze strony układu krążenia. Do najczęstszych działań niepożądanych obserwowanych podczas stosowania β-blokerów należą:

• rzadkoskurcz (bradykardia), czyli zbyt wolna akcja serca;
• zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego objawiające się nieskoordynowaną akcją przedsionków i komór serca;
• hipotensja, czyli zbyt niskie ciśnienie krwi;
• bóle i zawroty głowy;
• niewydolność krążenia;
• nasilenie lub wystąpienie duszności będącej konsekwencją skurczu oskrzeli;
• możliwy skurcz naczyń obwodowych mogący spowodować np. ostre niedokrwienie kończyn dolnych u osób z objawową miażdżycą kończyn dolnych w wywiadzie;
• obniżenie nastroju.

Beta blokery – zatrucie, przedawkowanie

Przyjmowanie większości leków jest obciążone ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych, także leki β-adrenolityczne nie są pozbawione tych działań. Zatrucie beta blokerami stwierdza się rzadko. Zdarzają się przypadki, kiedy osoby starze przez przypadek przyjmują zwiększone dawki leków.

Stosowanie beta-blokerów może doprowadzić do nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego ze względu na zmniejszenie kurczliwości serca i zwolnienie jego akcji. Ponadto uwalniają one histaminę, a leki nieselektywne nasilają dodatkowo skurcz oskrzeli przez blokowanie receptorów β₂-adrenergicznych. To ostatnie działanie jest szczególnie niebezpieczne dla chorujących na astmę lub przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, dlatego też stosowanie β-blokerów u takich osób nie jest wskazane.

Pacjent przyjmujący beta bloker może też skarżyć się na uczucie zmęczenia, zaburzenia snu, zaburzenia ze strony układu pokarmowego oraz depresję. Maskują krążeniowe objawy hipoglikemii, nasilając ją jednocześnie przez wpływ na gospodarkę węglowodanową. Podczas ich zażywania odnotowywano zwiększenie stężenia trójglicerydów w osoczu i zmniejszenie frakcji HDL lipoproteid (zaburzają gospodarkę lipidową).

Odstawienie beta blokerów

Należy pamiętać, że nagłe odstawienie β-blokerów jest bardzo niebezpieczne dla chorego, ponieważ prowadzi do wystąpienia zespołu odstawienia, który objawia się tachykardią, wzrostem ciśnienia tętniczego, drżeniem mięśniowym i nadmierną potliwością. Dlatego też ewentualne zaprzestanie przyjmowanie leków należy skonsultować z lekarzem.

Podawanie ich jednocześnie z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi nasila ich działanie hipoglikemiczne, dlatego w czasie jednoczesnego przyjmowania beta blokerów z tymi preparatami należy stale kontrolować poziom glukozy we krwi.

Ze względu na liczne interakcje z pokarmem należy je przyjmować zawsze o tej samej porze w ściśle określonym czasie po posiłku.