Zespół MAS – przyczyny, objawy, leczenie zespołu Morgagniego-Adamsa-Stokesa

Zespół MAS – blok przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Pod pojęciem zespołu MAS w kardiologii (tzw. zespół Morgagniego-Adamsa-Stokesa) rozumie się grupę objawów wywołanych napadowym, przejściowym niedokrwieniem ośrodkowego układu nerwowego (blok przewodzenia przedsionkowo-komorowego). Napady te mogą mieć różny czas trwania – zwykle od kilku do kilkudziesięciu sekund.

Wywołane są zaburzeniami rytmu serca pod postacią asystolii (zatrzymania akcji serca) lub znacznej bradykardii (zwolnienia pracy serca), których efektem jest chwilowe wstrzymanie dostarczania bogatej w tlen krwi do mózgu. W rezultacie chwilowego niedotleniania pojawiają się określone objawy, których charakter uzależniony jest od czasu trwania niedokrwienia.

Ze względu na ryzyko towarzyszące napadom MAS, ich podejrzenie powinno skłonić lekarza do szybkiego i pewnego potwierdzenia rozpoznania. Niezwykle cennych wskazówek dostarcza dokładnie zebrany wywiad, w którym poszukuje się informacji o obecnych lub przebytych chorobach serca, przebytych operacjach czy przyjmowanych lekach.

Jakie są przyczyny zespołu Morgagniego-Adamsa-Stokesa?

Napady MAS pojawiać się mogą w przebiegu różnego rodzaju zaburzeń funkcjonowania układu bodźcotwórczo-przewodzącego serca („sieci elektrycznej” serca, która stymuluje je do skurczów). Ryzyko ich wystąpienia jest szczególnie duże w przypadku utrudnienia przewodzenia impulsu między przedsionkami i komorami serca (tzw. bloki przedsionkowo-komorowe).

Za najbardziej sprzyjający napadom MAS uznaje się całkowity blok serca (blok przedsionkowo-komorowy III stopnia), w którym „komunikacja elektryczna” między przedsionkami i komorami jest całkowicie przerwana, a skurcze przedsionków i komór zachodzą niezależnie od siebie. Pewne ryzyko stwarzają również niektóre rodzaje bloków II stopnia.

W obu tych przypadkach może przejściowo dochodzić do chwilowego zatrzymania pracy serca lub głębokiej bradykardii. Napady MAS mogą więc powstać w wyniku tych samych patologii, które są przyczyną uszkodzenia układu bodźcotwórczo-przewodzącego serca, takich jak:

• wrodzone zaburzenia automatyzmu i przewodzenia impulsów w sercu,
• choroba niedokrwienna serca, zwłaszcza przebyty zawał serca,
• zapalenie mięśnia sercowego (autoimmunologiczne lub na podłożu infekcji) oraz inne choroby zaburzające prawidłową pracę serca (np. kardiomiopatie),
• uszkodzenia jatrogenne układu przewodzącego serca (np. podczas operacji kardiochirurgicznych),
• choroby ogólnoustrojowe, w których może nastąpić uszkodzenie dróg przewodzenia impulsów w sercu (np. sarkoidoza).

Objawy zespołu MAS mogą wystąpić także jako efekt działania niepożądanego leków (zwłaszcza w przypadku przedawkowania), zaburzeń elektrolitowych (szczególnie nieprawidłowego poziom potasu), zaburzeń układu hormonalnego (szczególnie głębokiej niedoczynności tarczycy).

Zespół MAS – objawy: mroczki przed oczami, omdlenia

Prodromalnym objawem zespołu MAS (występującym bezpośrednio przed napadem) jest zblednięcie skóry, po napadzie zaś występuje związane z odruchowym rozszerzeniem naczyń zaczerwienienie twarzy.

W pewnym przybliżeniu najczęstsza jest następująca sekwencja objawów przy napadzie MAS:

• zblednięcie skóry wywołane zmniejszeniem przepływu krwi,
• mroczki przed oczami i zawroty głowy (3–5 sekund niedokrwienia),
• utrata świadomości (10–15 sekund niedokrwienia),
• drgawki związane z pogłębiającym się niedotlenieniem ośrodkowego układu nerwowego (20–30 sekund niedokrwienia),
• zatrzymanie oddechu (powyżej 30 sekund),
• trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego lub śmierć w przypadku przedłużania się napadu MAS, czyli w praktyce zatrzymania krążenia (powyżej 3 minut).

U osób predysponowanych napady mogą wystąpić w każdej sytuacji, niezależnie od pory dnia, aktywności fizycznej czy innych czynników.

Ze względu na wysokie ryzyko zgonu w przebiegu napadu pełnoobjawowego zespołu MAS, w każdym przypadku jego stwierdzenia obowiązuje jak najszybsze wdrożenie leczenia.

Diagnostyka zespołu MAS – EKG w zaburzeniach rytmu serca

Tak jak w przypadku innych zaburzeń automatyzmu i przewodnictwa impulsów w sercu, podstawę rozpoznania stanowi badanie elektrokardiograficzne (EKG). W zespole MAS zaburzenia rytmu serca często pojawiają się okresowo, pomiędzy nieraz długimi sekwencjami rytmu prawidłowego.

Dlatego w ich diagnostyce najbardziej przydatny jest ciągły, 24-godzinny (lub dłuższy) zapis EKG – tzw. EKG Holter. Tak długa rejestracja rytmu pozwala zwiększyć prawdopodobieństwo rozpoznania nieprawidłowych fragmentów zapisu, na podstawie których można postawić diagnozę. Szczególnie wartościowy jest zapis EKG wykonany w czasie napadu.

Może się zdarzyć, że nawet mimo wykonania EKG Holter nie udaje się znaleźć zapisu typowego dla napadu MAS (przejściowa asystolia).

Jednak nawet w takim przypadku odnalezienie usposabiających do MAS zaburzeń rytmu (blok III, ewentualnie II stopnia) w połączeniu z opisem przez pacjenta charakterystycznych dla napadu MAS objawów pozwala uznać je za wysoce prawdopodobne i uzasadnia wdrożenie adekwatnego leczenia.

Niekiedy diagnostykę rozszerza się o badanie z tzw. rejestracją zdarzeń lub badania inwazyjne (jak badanie elektrofizjologiczne serca). Ze względu na poważne ryzyko ciężkich powikłań po napadzie MAS, postępowanie diagnostyczne często prowadzi się w warunkach szpitalnych.

Stymulator serca – leczenie zespołu MAS

Ryzyko poważnych powikłań zespołu MAS – w tym zgonu – jest na tyle duże, że leczenie powinno być podjęte szybko i z możliwie wysoką skutecznością.

W każdym przypadku obowiązuje eliminacja ewentualnych odwracalnych czynników ryzyka, takich jak nieprawidłowy poziom potasu we krwi czy stosowanie leków wpływających hamująco na przewodzenie pobudzenia w sercu. Nawet szeroko zakrojone postępowanie zachowawcze jest jednak w większości przypadków mało efektywne.

Z tego względu leczeniem z wyboru w przypadku napadów MAS jest wszczepienie stymulatora serca. Urządzenie to umieszcza się w tzw. loży, wytwarzanej najczęściej w mięśniach klatki piersiowej, a jego elektrody wprowadza się do jam serca (przedsionków, komór lub obu tych jam, zależnie od typu stymulatora).

W przypadku dysfunkcji przewodzenia bodźców w sercu, stymulator nadaje sercu prawidłowy rytm, zapobiegając wystąpieniu napadu.

Bibliografia:

"Interna Szczeklika. Mały podręcznik. 2016/17", Medycyna Praktyczna, 2016, Choroby układu krążenia - Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia, s. 219-225.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2272057

https://www.bmj.com/content/324/7336/535/rapid-responses

https://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/23/2/253.full.pdf