Zakrzepowe zapalenie żył głębokich – przyczyny, objawy, leczenie

Jak powstaje zakrzep?

Zakrzep (inaczej skrzeplina) może powstawać zarówno w obrębie układu tętniczego, jak i żylnego. W obu przypadkach obecność zakrzepicy prowadzi do częściowego lub całkowitego zamknięcia (okluzji) naczynia i upośledzenia w nim przepływu krwi. W skład skrzepliny wchodzą płytki krwi, które gromadzą się w zmienionym chorobowo naczyniu (agregacja płytek) i skupiają wokół siebie czynniki krzepnięcia (tj. fibrynogen) sprzyjające tworzeniu się włóknika (fibryny).
Do powstania zakrzepu muszą zaistnieć odpowiednie warunki, które należą do tak zwanej Triady Virchowa i są to:

• uszkodzenie ściany naczynia – w miejscu ubytku śródbłonka dochodzi do odsłonięcia kolagenu, który sprzyja agregacji płytek,
• stan nadkrzepliwości – nadpłytkowość lub przewaga czynników krzepnięcia nad fibrynolitycznymi, np. trombofilia,
• zaburzenie przepływu krwi w naczyniu – zwolnienie przepływu krwi, np. w wyniku długotrwałego unieruchomienia kończyny.

Skrzeplina w żyle może ulec całkowitemu rozpuszczeniu w wyniku procesu trombolizy lub tzw. organizacji (powstanie gęstej, zbitej sieci włóknika). Organizowaniu się zakrzepu towarzyszy często stan zapalny, który jest reakcją samego organizmu na miejscowe zaburzenia w obrębia naczynia.
W niektórych warunkach może dojść do oderwania się fragmentu zakrzepu obecnego w żyłach głębokich kończyn dolnych i jego przemieszczenia się z prądem krwi. Taka sytuacja prowadzi do zatorowości płucnej, która jest stanem zagrażającym życiu.

Zakrzepowe zapalenie żył głębokich – czynniki ryzyka

Powstaniu zakrzepicy w obrębie układu żylnego sprzyjają odpowiednie sytuacje, do których zaliczamy:

• zabiegi operacyjne – głównie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej;
• nowotwory złośliwe – sprzyjają powstaniu zakrzepicy żylnej, a samo wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych (objaw Trosseau) może być pierwszą manifestacją np. raka jelita grubego, czy raka trzustki;
• długotrwałe unieruchomienie kończyny – ma to miejsce po przebytym urazie (złamaniu), w czasie długotrwałej podróży (np. samolotem) lub towarzyszy chorobom neurologicznym (np. niedowładom, porażeniu kończyn);
• ciąża, połóg – w tym okresie występuje wysokie stężenie odpowiednich hormonów, które mają działanie prozakrzepowe;
• doustna antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza – szczególnie w połączeniu z paleniem tytoniu prowadzi bardzo często do wystąpienia niebezpiecznych powikłań zatorowo-zakrzepowych;
• stany nadkrzepliwości krwi – zaliczamy do nich zaburzenia sprzyjające tworzeniu się skrzeplin w naczyniach (tj. trombofilia wrodzona lub nabyta, nadpłytkowość, czerwienica prawdziwa);
• ciężka niewydolność serca – w mechanizmie spowolnienia przepływu i zalegania krwi w obrębie układu żylnego;
• przebyta wcześniej żylna choroba zatorowo-zakrzepowa – stanowi duże ryzyko pojawienia się kolejnego incydentu zakrzepicy żylnej.

Czynnikami, które również odgrywają duże znaczenie w powstawaniu zakrzepicy żylnej są: żylaki kończyn dolnych, palenie tytoniu, obecność cewnika w żyle, odwodnienie, otyłość, choroby nerek (zespół nerczycowy), posocznica, a także wiek >40 roku życia.
Część z wyżej wymienionych sytuacji, np. unieruchomienie kończyny po urazie, są stanami przemijającymi, które po eliminacji czynnika sprawczego, ulegają poprawie klinicznej. Wiele z nich wymaga jednak terapii zapobiegającej powstawaniu zakrzepów ze względu na stały charakter czynnika sprawczego, np. porażenie kończyny dolnej.

Zakrzepowe zapalenie żył – podstawy anatomiczne

Zakrzepica żylna pojawia się najczęściej w charakterystycznej lokalizacji przy współistnieniu odpowiednich czynników ryzyka. Często spotykanym schorzeniem, które ma z nią związek, jest zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych kończyn dolnych i zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, będąca składową tak zwanej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Rzadko spotyka się zakrzepowe zapalenie żył w obrębie kończyny górnej.

Zrozumienie procesu powstania zakrzepicy w obrębie żył kończyn dolnych ułatwia podstawowa znajomość anatomii naczyń. Układ żylny kończyny dolnej tworzą żyły powierzchowne i żyły głębokie. Te dwa systemy są połączone ze sobą żyłami przeszywającymi (perforującymi). Krew płynie naczyniami powierzchownymi, które leżą nad powięzią mięśni, a następnie poprzez żyły przeszywające dociera do sieci naczyń głębokich kończyny dolnej i biegnie dalej w kierunku prawej komory serca. Odpływ krwi z kończyny dolnej w 90% następuje dzięki drożnemu układowi żył głębokich kończyn dolnych, a tylko 10% zapewnia system powierzchownych naczyń. Wewnątrz naczyń żylnych znajdują się zastawki, które zapobiegają wstecznemu cofaniu się krwi. Patologiczne procesy w ich obrębie doprowadzają do zaburzenia przepływu krwi, a to z kolei doprowadza do jej zalegania z poszerzeniem światła naczynia. W tych warunkach dochodzi do powstania stanu zapalnego z towarzyszącym zakrzepem, który może spowodować destrukcję samych zastawek i doprowadzić po kilku latach do tak zwanego zespołu pozakrzepowego.

Zapalenie żył głębokich – co to jest triada Virchowa?

Zapalenie żył głębokich powstaje na tle zakrzepicy żylnej. U podłoża tego stanu leży tzw. triada Virchowa, na którą składa się m.in. wzrost krzepliwości krwi. Dochodzi do niego m.in. w wyniku: zaburzeń krzepnięcia (np. niedoboru białka C i/lub S), przebytych zabiegów operacyjnych, ciąży, stosowania niektórych leków oraz środków hormonalnych (antykoncepcja hormonalna, hormonalna terapia zastępcza), nowotworów. Czynnikiem sprzyjającym jest też nikotynizm.

Kolejnym czynnikiem triady jest zastój żylny spowodowany m.in. unieruchomieniem (po operacjach, złamaniach, u obłożnie chorych), długotrwałym staniem, uciskiem z zewnątrz, długotrwałą podróżą samolotem. Do ostatniego elementu triady zalicza się uszkodzenie światła żyły – np. w wyniku urazu lub przebytego stanu zapalnego.

Zakrzepowe zapalenie żył głębokich – objawy i powikłania

Objawami zapalenia żył głębokich są: ucieplenie, ból (zwykle silny) i obrzęk kończyny, zasinienie nogi i wzmożone wypełnienie żył powierzchownych. W przebiegu choroby stwierdzić można m.in. dodatni objaw Homansa (ból podudzia w trakcie grzbietowego zginania stopy) oraz dodatni objaw Payera (ból przyśrodkowej krawędzi sklepienia stopy).

Zakrzepica żył głębokich jest chorobą niebezpieczną, ponieważ może powikłać się zatorowością płucną będącą zagrożeniem życia. Powikłaniem może być tu także zespół pozakrzepowy, czyli obecność trwałych zmian w obrębie żył głębokich. Jego objawami są: obrzęk i ból nogi, uczucie ciężkości, parestezje (świąd oraz mrowienie kończyny dolnej, uczucie obecności mrówek pod skórą), chromanie żylne (występowanie bólu utrudniającego chodzenie), pojawianie się owrzodzeń żylnych.

Zapalenie żył – leczenie kompresjoterapia czy heparyna?

W leczeniu zapalenia żył głębokich najważniejsze znaczenie ma terapia farmakologiczna (leki przeciwzakrzepowe, leki trombolityczne rozpuszczające zakrzep, leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, czasem antybiotykoterapia). Dodatkowo, do czasu zaleczenia choroby, zalecany jest reżim łóżkowy z elewacją kończyny (wysokie ułożenie), kompresjoterapia.

Osoby posiadające czynniki ryzyka zapalenia żył w nodze powinny mieć wdrożoną odpowiednią profilaktykę. Wyróżnia się tu zapobieganie o charakterze niefarmakologicznym, które obejmuje unikanie czynników ryzyka, np.: palenia papierosów, stosowania antykoncepcji hormonalnej, długotrwałego przebywania w pozycji stojącej itd., a także stosowanie kompresjoterapii (stosowanie pończoch uciskowych) oraz przerywanego ucisku pneumatycznego (specjalnego systemu obejmującego nadmuchiwane rękawy zakładane na kończynę dolną).

Innym sposobem zapobiegania zakrzepicy nóg jest profilaktyka farmakologiczna – najczęściej stosowane są heparyny drobnocząsteczkowe podawane w formie iniekcji podskórnych (zastrzyki z heparyny).

Zakrzepowe zapalenie żył – szczególne postacie

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych może przebiegać pod różnymi postaciami:

• wędrujące zapalenie żył powierzchownych (thrombophlebitis superficialis migrans): może być objawem choroby nowotworowej np. rak trzustki, rak jelita grubego (objaw Trosseau) lub zwiastunem choroby Buergera;
• choroba Mondora: przebiega pod postacią zapalenia żyły piersiowo-nabrzusznej, która pojawia się często w przebiegu stanów nadkrzepliwości lub nowotworu piersi;
• jatrogenne zapalenie żył powierzchownych: spowodowane obecnością cewnika w żyle, podaniem substancji drażniącej żyłę lub stosowanie dożylne leków np. wankomycyny.

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych wymaga zawsze weryfikacji przez lekarza, gdyż tylko on na podstawie obrazu klinicznego pacjenta, wywiadu i chorób współistniejących może postawić ostateczne rozpoznanie. Wykluczenie stanów nadkrzepliwości jest istotnym elementem zapobiegania kolejnych epizodów zakrzepicy. Wędrujące zapalenie żył powierzchownych może towarzyszyć procesom nowotworowym, dlatego zawsze wzbudza czujność onkologiczną lekarza.