Zakrzepica żył a ciąża

Przyczyny zakrzepicy żylnej w ciąży

Nie ma dokładnych danych co do częstości występowania zakrzepowego zapalenia żył u kobiet w ciąży i po porodzie, jednak wiadomo, że ryzyko wystąpienia zakrzepicy jest w tej grupie wyższe. Wiadomo również, że zakrzepica żylna częściej występuje u kobiet rodzących cięciem cesarskim niż u tych, które rodziły drogami natury.

Przyjęło się sądzić, że zakrzepica żył głębokich u kobiet w ciąży dotyczy III trymestru, gdy powiększająca się macica powoduje ucisk na żyły miednicy mniejszej i utrudnienie odpływu krwi z żył kończyn dolnych. Jednak już na początku ciąży dochodzi w organizmie kobiety do dużych zmian hormonalnych, które predysponują do zakrzepicy. Nie należy również zapominać o kobietach, które przed ciążą posiadają czynnik ryzyka rozwoju zakrzepicy (np. trombofilię, zespół antyfosfolipidowy). Podczas ciąży są one jeszcze bardziej narażone na jej wystąpienie. Na przykład według badań kobiety z trombofilią są podczas ciąży obarczone aż 8-mio krotnie większym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy żył głębokich niż kobiety bez trombofilii. U większości kobiet z zatorowością płucną w ciąży zidentyfikowano czynnik ryzyka zakrzepicy obecny przed ciążą, dlatego tak ważna jest profilaktyka.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka w ciąży są:

• ciąża wielopłodowa,
• cięcie cesarskie,
• stan przedrzucawkowy i rzucawka,
• unieruchomienie.

Diagnostyka zakrzepicy w ciąży

Diagnostyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej u kobiet w ciąży nastręcza trudności. Wiąże się to z tym, że objawy charakterystyczne dla zakrzepicy, jak ból i obrzęk kończyny oraz dla zatorowości płucnej – duszność, ból w klatce piersiowej, są u kobiet w ciąży bardzo częste i zazwyczaj nie oznaczają niczego groźnego.

Większość przypadków zakrzepicy żylnej u kobiet w ciąży to zakrzepica żył głębokich lewej kończyny dolnej. Wiąże się to z anatomią – uciskiem na lewą żyłę biodrową. Jeśli więc występuje różnica obwodów kończyn większa niż 2 centymetry, nawet jeśli obydwie kończyny są obrzęknięte, należy podejrzewać zakrzepicę.

Podstawą rozpoznania zakrzepicy żył głębokich jest badanie USG z opcją dopplerowską. W warunkach izby przyjęć często wystarczającym badaniem jest standardowe USG z tzw. próbami uciskowymi.

Oznaczanie we krwi Dimeru D jest testem, który może wykluczyć zakrzepicę, jeśli jest on nie podwyższony, natomiast nie potwierdza jej w 100 % (może być podwyższony w wielu przypadkach). U kobiet w ciąży oznaczanie dimeru D ma małe znaczenie, jest on bowiem zwykle zwiększony zwłaszcza w drugiej połowie ciąży.

W przypadku zatorowości płucnej u kobiet w ciąży badaniem pierwszego rzutu w przypadku podejrzenia zatorowości jest USG żył kończyn dolnych. Jeżeli USG jest prawidłowe a istnieje podejrzenie zatorowości płucnej powinna być wykonana tomografia komputerowa z kontrastem. Przy odpowiednim postępowaniu jest to badanie bezpieczne dla płodu.

Profilaktyka zakrzepicy w ciąży

Odpowiednia profilaktyka zakrzepicy u kobiet w ciąży i podczas połogu jest niezwykle istotna. Niestety, w krajach rozwiniętych zatorowość płucna (choć nie jest bardzo częsta) stanowi najczęstszą przyczynę zgonu kobiet w ciąży.

Ważna jest odpowiednia aktywność fizyczna, unikanie długiego stania bądź siedzenia z opuszczonymi nogami. Istotna jest kontrola masy ciała – tak, by podczas ciąży nie przytyć zbyt dużo. Po cięciu cesarskim zaleca się szybki powrót do aktywności.

Zaleca się, w razie braku przeciwwskazań, noszenie pończoch lub rajstop uciskowych ze stopniowanym stopniem ucisku. Nie tylko mogą one zapobiec zakrzepicy ale również przez zmniejszenie obrzęku kończyn polepszają samopoczucie kobiety.

Kobiety ciężarne ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żylnej, czyli m.in. po przebytym już epizodzie żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej czy z trombofilią, powinny przyjmować profilaktycznie heparynę drobnocząsteczkową, niektóre nawet przez całą ciążę. W przeciwieństwie do popularnych doustnych leków przeciwkrzepliwych (acenokumarol, warfaryna) heparyna drobnocząsteczkowa nie przechodzi przez łożysko i nie powoduje ryzyka krwawienia ani wad rozwojowych u płodu. Nowe doustne leki przeciwkrzepliwe (rywaroksaban) nie mają jeszcze badań u kobiet w ciąży, więc nie zaleca się ich stosowania.

U kobiet, które z różnych powodów przed zajściem w ciążę stosowały przewlekle doustne leki przeciwkrzepliwe, zaleca się przejście na heparynę drobnocząsteczkową.

Leczenie zakrzepicy żylnej podczas ciąży

Gdy dojdzie do zakrzepicy żylnej w ciąży, zdecydowanie preferowanym lekiem jest heparyna drobnocząsteczkowa w dawce leczniczej (dostosowanej do masy ciała sprzed ciąży). Gdy nie jest dostępna, można stosować heparynę niefrakcjonowaną i monitorować leczenie. Leczenie powinno trwać aż do zakończenia ciąży. Po 3 miesiącach leczenia dawkę heparyny można zmniejszyć o 25-50 % jednak nie należy jej odstawiać.

Postępowanie okołoporodowe u kobiet z zakrzepicą żylną w ciąży

Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych wiąże się z większym ryzykiem krwawienia podczas porodu, dlatego też należy przestrzegać pewnych zasad by to ryzyko zminimalizować.

Przyjęło się, że jeżeli kobieta przyjmująca heparynę drobnocząsteczkową ma mieć planową indukcję porodu lub planowe cięcie cesarskie, heparynę powinno się odstawić na dobę przed rozwiązaniem. Gdy istnieje duże ryzyko zakrzepicy na 4-6 godzin przed (w przypadku heparyny niefrakcjonowanej) lub rozważa się umieszczenie filtra w żyle głównej dolnej. Chorej, która przyjęła heparynę niefrakcjonowaną w przeciągu doby przed porodem, nie należy znieczulać zewnątrzoponowo czy podpajęczynówkowo. Można takiej pacjentce podać siarczan protaminy, by odwrócić działanie heparyny.

Po porodzie przez co najmniej 6 tygodni zaleca się przyjmowanie przez kobietę doustnych leków przeciwkrzepliwych (przez pierwsze dni łącznie z heparyną niefrakcjonowaną) i monitorowanie wskaźnika INR we krwi tak, by wynosił on między wartościami 2 a 3 (wówczas leczenie działa).

Leczenie przeciwkrzepliwe a karmienie piersią

Badania wykazują, że przyjmowane przez matkę doustne antykoagulanty nie mają działania przeciwkrzepliwego na dziecko karmione piersią. Karmienie piersią jest więc w tym przypadku bezpieczne. Jeśli zaś chodzi o heparynę, zarówno niefrakcjonowana jak i drobnocząsteczkowa, nie przechodzą do mleka matki i można je bezpiecznie stosować u karmiących piersią.