Zakrzepica żylna – przyczyny, objawy, badania, dieta, zapobieganie

Co jest zakrzepica żylna?

Zakrzepica to stan, w którym w świetle naczynia tworzą się przeszkody w postaci skrzepów, które uniemożliwiają prawidłowy przepływ krwi. Pod pojęciem zakrzepicy kryje się zakrzepica żył głębokich, często określana jako zakrzepica żylna (tromboza). Zakrzepica żył głębokich stanowi, obok zatorowości płucnej, jedną z postaci żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jej istotą jest powstanie zakrzepu w naczyniu należącym do układu żył głębokiego zlokalizowanego pod powięzią głęboką kończyny.

Zakrzepica żył głębokich jest poważną chorobą mogącą dawać groźne powikłania, w tym:

• zatorowość płucną (zamknięcie tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień) będącą stanem zagrożenia życia,
• zespół pozakrzepowy (przewlekłą niewydolność żylną spowodowaną uszkodzeniem zastawek żylnych w przebiegu zakrzepicy),
• nadciśnienie płucne.

Zakrzepowe zapalenie żył jest chorobą zagrażającą życiu pacjenta, dlatego leczenie należy rozpocząć na możliwie najwcześniejszym etapie choroby.

Triada Virchowa – zakrzep w nodze

Do tworzenia zakrzepu dochodzi w wyniku współdziałania czynników tworzących tzw. triadę Virchowa:

• spowolnienie przepływu krwi,
• przewaga czynników prozakrzepowych nad fibrynolitycznymi,
• uszkodzenie ściany naczynia.

Zakrzep w żyle powstaje na skutek oddziaływania większej liczby czynników, te jednak uznaje się za podstawowe.

Zakrzepica żył – przyczyny zakrzepów w naczyniach

Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej obejmują zarówno czynniki modyfikowalne, jak i te, na które nie mamy wpływu.

Do zachorowania na zakrzepicę żył głębokich szczególnie predysponowane są osoby otyłe, a także te w wieku powyżej 40. roku życia, zwłaszcza jeśli przebyły już epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Problemom z krążeniem sprzyja unieruchomione, np. w przebiegu poważnych chorób czy po zabiegu operacyjnym, zwłaszcza w obrębie kończyn dolnych i miednicy oraz po operacjach onkologicznych. Zakrzepica nóg może rozwinąć się po urazach, zwłaszcza po złamaniach wielonarządowych, złamaniach miednicy, złamanie kości udowej. Problem długotrwałego przebywania w jednej pozycji dotyczy także osób odbywających wielogodzinne podróże, np. samolotem.

Częściej diagnozowana jest także zakrzepica w ciąży i połogu. U kobiety ciężarnej dochodzi bowiem do przewagi czynników prozakrzepowych nad fibrynolitycznymi oraz do zastoju krwi w żyłach dolnej połowy ciała spowodowanego uciskiem przez ciężarną macicę. Ważnym czynnikiem ryzyka zmian zakrzepowo-zapalnych jest także poród, zwłaszcza drogą cięcia cesarskiego. Podobne jak w czasie ciąży wahania hormonalne zachodzą u pań stosujących antykoncepcję hormonalną lub hormonalną terapię zastępczą, dlatego one także w większym stopniu narażone są na powstawanie zakrzepów żylnych.

Zakrzepica żylna może być dziedziczna, dlatego na rozwój choroby w większym stopniu narażone są osoby obciążonym wywiadem rodzinnym – obecnością epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wśród krewnych.

Inne czynniki ryzyka żylnej zakrzepicy nóg

Do powstawania zakrzepów w żyłach kończyn dolnych predysponują także niektóre schorzenia. Tromboza może rozwinąć się u pacjentów:

• chorujących na nowotwory złośliwe, szczególnie w trakcie chemioterapii i hormonoterapii,
• cierpiących na trombofilie (wrodzone i nabyte) – choroby, których istotą jest nadmierna krzepliwość krwi,
• z zespołem nerczycowym – wśród białek traconych z moczem znajdują się bowiem także czynniki hamujące krzepnięcie krwi,
• chorych na niewydolność serca – pogorszenie kurczliwości serca powoduje zwolnienie przepływu krwi,
• z przewlekłą niewydolnością żylną w przebiegu której dochodzi do zastoju krwi w żyłach,
• z guzami, krwiakami, malformacjami naczyniowymi, powiększonymi węzłami chłonnymi uciskającymi na żyły, powodując zwolnienie przepływu krwi,
• stosujących leki stymulujące erytropoezę, czyli tworzenie czerwonych krwinek – doprowadza to bowiem do zagęszczenia krwi i zwolnienia jej przepływu,

Zakrzepy w nogach mogą występować również u osób z cewnikiem w naczyniu centralnym (np. do żywienia pozajelitowego).

Zakrzepica – objawy zakrzepicy kończyn dolnych

W przypadku dysfunkcji układu krążenia, jakim jest zakrzepica, objawy nie występują aż u 2/3 pacjentów pacjentów. U pozostałych mogą wystąpić:

• ból nóg nasilający się podczas poruszania kończyną, chodzenia, uciskania (pacjenci określają go często jako ból żył),
• obrzęk nóg,
• ocieplenie kończyny,
• bolesne stwardnienie na żyle objętej stanem zapalnym,
• poszerzenie żył powierzchownych wskutek przeniesienia wysokiego ciśnienia z układu żył głębokich, czego efektem jest zmiana zabarwienia skóry (typowy objaw zakrzepicy żył powierzchniowych).

W przypadku zakrzepicy żył głębokich objawy mogą być poważniejsze:

• dodatni objaw Homansa – ból łydki przy zgięciu grzebietowym stopy,
• brak wyczuwalnego tętna dystalnie od zakrzepu,
• stan podgorączkowy.

Brak odczuwalnych objawów zakrzepicy żylnej stanowi o wiele poważniejsze zagrożenie. U nieświadomego własnego stanu pacjenta może dojść do oderwania zakrzepu i uwolnienia go do krwiobiegu, co stwarza ryzyko powstania zatoru, stanowiącego bezpośrednie zagrożenie dla życia.

Zakrzepica żylna – diagnostyka trombozy

Jak wygląda diagnostyka zakrzepicy żył głębokich ? Rozpoznanie zakrzepicy stawia się na podstawie badania klinicznego (podmiotowego i przedmiotowego) z oceną skali ryzyka zakrzepicy żył głębokich – tzw. skali Wellsa, a także badań dodatkowych: badań laboratoryjne: morfologii, układu krzepnięcia, kreatyniny; stężenia dimeru D we krwi oraz ultrasonograficznego testu uciskowego.

Skala Wellsa w diagnostyce zakrzepicy

Skala Wellsa obejmuje 8 najważniejszych klinicznych (podmiotowych i przedmiotowych) objawów zakrzepicy nóg. Są to:

• nowotwór złośliwy,
• porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym,
• niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni,
• bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny dolnej,
• obrzęk całej kończyny dolnej,
• obwód goleni większy o >3 cm w porównaniu z bezobjawową kończyną,
• obrzęk ciastowaty,
• widoczne żył powierzchowne krążenia obocznego (nieżylakowe).

Za obecność każdego z wyżej wymienionych objawów przyznawany jest 1 punkt. W przypadku, gdy inne rozpoznanie jest równie lub bardziej prawdopodobne, odejmuje się 2 punkty. Na podstawie uzyskanego wyniku ocenia się prawdopodobieństwo zakrzepicy żył głębokich:

• <=0 pkt. – prawdopodobieństwo małe,
• 1-2 pkt. – prawdopodobieństwo pośrednie,
• >= 3 pkt. – prawdopodobieństwo duże.

Zakrzepica – badania krwi

Dalsze badania na zakrzepicę żylną zależą od wyniku w skali Wellsa. Jeżeli ryzyko choroby jest małe lub pośrednie, zleca się badanie stężenia dimeru D. Dimery D są to fragmenty fibryny powstające w procesie degradacji fibryny przez plazminę. Ich brak pozwala z wysokich prawdopodobieństwem wykluczyć zakrzepicę. Jeżeli uzyskany wynik jest podwyższony, należy wykonać ultrasonograficzny test uciskowy. O istnieniu zakrzepu świadczy brak zapadania się żyły pod wpływem ucisku.

Jeżeli prawdopodobieństwo zakrzepicy żył głębokich jest duże, należy pominąć etap oznaczania dimeru Di zlecić wyłącznie ultrasonograficzny test uciskowy oraz badania laboratoryjne. Do badań na zakrzepicę zalicza się: morfologię, układ krzepnięcia, kreatyninę.

Leczenie zakrzepicy żylnej – heparyna, trombektomia, fibrynoliza

Ważnym postępowaniem wstępnym, jeszcze przed zleceniem badań, powinno być podanie choremu heparyny (drobnocząsteczkowej lub niefrakcjonowanej). Po potwierdzeniu zakrzepicy żył głębokich należy wdrożyć dalsze leczenie.

• w przypadku zakrzepicy proksymalnej, tzn. żył: głównej dolnej, biodrowych, udowych, podkolanowej, a także wczesnej zakrzepicy kończyny górnej – powinno się rozważyć miejscowe leczenie fibrynolityczne polegające na wprowadzeniu do naczynia cewnika, przez który podawany jest lek rozpuszczający zakrzep, ewentualnie trombektomię, tzn.operacyjne usunięcie zakrzepu z żyły. Po fibrynolizie/ trombektomii stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe heparyną i doustnym antykoagulantem (w przypadku braku przeciwwskazań) wg zasad opisanych poniżej.
• w przypadku zakrzepicy dystalnej, tzn. żył: piszczelowych przednich i tylnych, strzałkowych lub u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego, stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe – heparynę (drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną) wraz z doustnym antykoagulantem (acenokumarolem lub warfaryną). Codziennie dokonuje się pomiaru INR (wystandaryzowanego wskaźnika tzw. czasu protrombinowego oceniającego czas krzepnięcia) – jeżeli minęło min. 5 dni leczenia heparyną, a przez kolejne 2 dni INR wynosi >2,0, odstawia się heparynę i pozostawia sam antykoagulant. W przypadku istnienia przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego należy rozważyć umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej. Jego rolą jest „wyłapywanie” fragmentów skrzeplin.

Po przebytym epizodzie zakrzepicy żył leczenie przeciwkrzepliwe obowiązuje pacjenta minimum przez 3 miesiące. Ma ono na celu zapobieganie następnym epizodom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zaleca się je pacjentom po:

• epizodzie zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej związanej z obecnością cewnika w żyle centralnej, który nie został usunięty,
• epizodzie zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej i współistnienia nowotworu złośliwego,
• pierwszym epizodzie samoistnej proksymalnej zakrzepicy żył głębokich i małym lub pośrednim ryzyku krwawienia,
• drugim epizodzie samoistnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i małym lub pośrednim ryzyku krwawienia zaleca się przedłużenie stosowania leczenia przeciwkrzepliwego > 3 mies. z okresową oceną konieczności dalszego leczenia.

Leczenie zakrzepicy żył głębokich w ciąży wygląda nieco inaczej. Ciąża stanowi bowiem przeciwwskazanie do stosowania doustnych antykoagulantów. Terapię ogranicza się zatem do podawania heparyny – zarówno w początkowym leczeniu zakrzepicy, jak i w leczeniu przewlekłym, które powinno trwać minimum 3 miesiące. Heparynę należy odstawić na 24 godziny przed planowanym cięciem cesarskim lub indukcją porodu. Jeżeli akcja porodowa już się rozpoczęła, lekarz powinien monitorować parametry układu krzepnięcia (APTT) i w razie potrzeby podać protaminę – lek zmniejszający działanie heparyny.

Zakrzepica – dieta w domowym leczeniu zakrzepicy żylnej

Domowym sposobem na zakrzepicę żylną jest dążenie do odciążenia kończyny. Wskazane jest przyjmowanie pozycji leżącej, która ułatwia cyrkulację krwi i przeciwdziała jej zastojowi. Aby poprawić krążenie, warto regularnie stosować chłodne kłady na nogi. Jeszcze w trakcie kuracji i po zakończeniu leczenia, lekarz może zalecić stosowanie pończoch i rajstop uciskowych.

Ważną rolę, zarówno terapeutyczną, jak i leczniczą, pełni odpowiednie żywienie. Dieta przeciwzakrzepowa powinna dostarczać produktów bogatych w w białka i aminokwasy, wpływające na proces agregacji płytek. Istotne znaczenie, szczególnie dla osób cierpiących na cukrzycę, ma utrzymanie prawidłowego poziomu insuliny we krwi. Jak dowodzą badania, podwyższony poziom cukru sprzyja bowiem powstawaniu zmian miażdżycowych w obrębie naczyń krwionośnych. W jadłospisie powinny zatem pojawiać się produkty o niskim ładunku glikemicznym (IG). W diecie przy zakrzepicy źródłem energii powinny być węglowodany złożone obecne w pokarmach pełnoziarnistych. Przy problemach z krążeniem warto zadbać także o odpowiednią podaż witaminy E wzmacniającej naczynia krwionośne oraz kwasów omega-3, które powinny zastąpić w diecie tłuszcze trans.

Przy zakrzepicy żylnej można jeść chude gatunki mięs, chudy nabiał, orzechy, oleje roślinne, zbożowe makarony i pieczywo, warzywa i owoce. Niee można zapomnieć o odpowiednim nawodnieniu oraganizmu. Zalecane jest picie dużych ilości wody mineralnej.

Jak zapobiegać zakrzepicy żył głębokich?

Profilaktykę zakrzepicy żył głębokich możemy podzielić na:

• pierwotną – dotyczącą pacjentów z czynnikami ryzyka, u których nie doszło jeszcze do epizodu zakrzepicy. Obejmuje ona m.in.
  • eliminację modyfikowalnych czynników ryzyka,
  • profilaktykę podczas odbywania wielogodzinnych podróży samolotem (picie dużej ilości płynów, napinanie mięśni podudzi, zastosowanie pończoch o stopniowanym ucisku, ewentualnie wstrzyknięcie profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej),
  • stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów operowanych,
  • stosowanie heparyny u kobiet w ciąży obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka zakrzepicy.

wtórną – dotyczącą pacjentów, którzy już przebyli epizod zakrzepicy żył głębokich – jej zasady zostały opisane powyżej.