Stenty w sercu i w naczyniach – co to jest, powikłania, ryzyko restenozy i życie po wszczepieniu stentów

Stenty – co to jest i jakie są wskazania?

Stenty to protezy naczyniowe, które obecnie mają najszersze zastosowanie w kardiologii inwazyjnej do leczenia stabilnej choroby wieńcowej i po zawale mięśnia sercowego. Wszczepienie stentu odbywa się drogą przez naczynie krwionośne, tętnice promieniową w kończynie górnej lub dolnej – przez naczynie udowe (przez pachwinę). Zabieg odbywa się w pracowni hemodynamiki i wiąże się z narażeniem na promieniowanie jonizujące.

Stentowanie ogólnie ma dość szerokie zastosowanie w angiologii do leczenia tętniaków naczyń i zwężeń naczyniowych w mózgu lub w ramach krążenia obwodowego. Ważne są typy i stentów, opis zabiegu PCI, wskazania, przeciwwskazania oraz możliwe powikłania.

Przeczytaj: Wymiotowanie żółcią – co oznacza?

Stenty w sercu i balonikowanie

Stenty w sercu są rodzajem rurki – protezy, wszczepianej do serca, a konkretnie do naczynia wieńcowego za pomocą drucianej, wąskiej prowadnicy od naczynia obwodowego, aż do tętnicy wieńcowej, w której doszło do zaburzenia przepływu. Zaburzenie przepływu w naczyniu wieńcowym polega na całkowitej lub częściowej blokadzie naczynia przez skrzep lub zwężenie naczynia. Zjawisko zatkania przepływu przez naczynie wieńcowe wiąże się z ostrym lub przewlekłym niedokrwieniem mięśnia sercowego, co objawia się w praktyce klinicznej bólem zamostkowym, nasilonym pod wpływem zwiększonego wysiłku fizycznego, a nawet większym posiłkiem. Wszczepianie protez naczyniowych jest obecnie najbardziej rozpowszechnioną i zalecaną metodą leczenia choroby niedokrwiennej serca w sytuacjach zagrożenia dla pacjenta. Do głównych rodzajów stentów zaliczamy;

• BMS, stentgrafty metalowe, przed implantacją zwężone naczynie należy poszerzyć stosując balonikowanie serca,
• stent DES, (ang. drug eluting stents), tj. stenty naczyniowe uwalniające leki, takie jak: sirolimus, ewerolimus i heparyna,
• BVS, czyli stenty samowchłanialne (stent biodegradowalne, czyli bioresorbowalne), obecnie coraz bardziej dostępne. Ich działanie nie różni się od tradycyjnych, po pewnym czasie wchłaniają się przez śródbłonek leczonego naczynia – stenty rozpuszczalne.

Przeczytaj też: Czym jest choroba popromienna?

Stenty po zawale – angioplastyka (PTCI, PCI)

Choroba niedokrwienna serca polega na stopniowym lub nagłym zamykaniu światła naczynia wieńcowego. W przypadku przewlekłego i stopniowego zamykania naczynia przez blaszkę miażdżycową dochodzi do objawów stabilnej dławicy piersiowej. Ostre zespoły wieńcowe to zjawisko, w którym nagle pęka blaszka miażdżycowa w krążeniu wieńcowym, co gwałtownie daje objawy zawału mięśnia sercowego – ostry ból zamostkowy, duszność, potliwość, silny lęk. Przy przygotowaniu chorego do angioplastyki wieńcowej w tej sytuacji należy niezwłocznie podać lek hamujący wytworzenie się czopu płytkowego w sercu i jest nim aspiryna.

Obecnie stosuje się również drugi lek o mechanizmie przeciwpłytkowym i jest to klopidogrel (blokuje aktywację płytek drogą ADP – adenozynodifosforanu). Aspiryna nieodwracalnie na 7 dni blokuje płytki drogą hamowania syntezy silnego czynnika agregującego – tromboksanu A2. Heparyna jest lekiem przeciwkrzepliwym, który hamuje osoczowe czynniki krzepnięcia i po zabiegu PCI nie jest na stałe wymagana, chyba że istnieją szczególne wskazania. Do głównych wskazań PCI należy wymienić:

• stabilną dławicę piersiową – rodzaj choroby niedokrwiennej serca (MIC) polegający na stałym odczuwaniu bólów zamostkowych związanych j z sub-krytycznym zwężeniem naczynia wieńcowego;
• zawał mięśnia sercowego NSTEMI – podwsierdziowy, inaczej mówiąc niedokrwienie nie obejmuje całej ściany serca, a jedynie fragment blisko wsierdzia;
• zawał mięśnia sercowego pełnościenny z martwicą mięśnia sercowego tzw. STEMI.

Jak się przygotować do wszczepienia stentów?

Angioplastyka wieńcowa to zabieg odbywający się w pracowni hemodynamiki szpitala, w którym znajduje się oddział specjalistyczny kardiologii i polega na wszczepieniu stentu do chorego naczynia wieńcowego. W Polsce istnieją placówki wyspecjalizowane tylko w tym zakresie, do których czas dotarcia chorego z zawałem nie powinien przekraczać 30 min. Systemy ratownictwa medycznego wyposażone są w sprzęt do transmisji EKG do ośrodka kardiologii bezpośrednio po kontakcie z chorym z bólem w klatce piersiowej.

W fazie przedszpitalnej chory powinien otrzymać 4000 jednostek heparyny niefrakcjonowanej jako profilaktykę wykrzepiania, ASA, czyli kwas acetylosalicylowy w dawce wysycającej 150–300 mg. Najlepiej w 2 godziny przez leczeniem inwazyjnym hemodynamista podaje klopidogrel w dawce wysycające od 300 do 600 mg. W zależności od stanu chorego może konieczne być przygotowanie przeciwbólowe – morfiną, leczenie nadciśnienia tętniczego lub lekami moczopędnymi, gdy w płucach zalega płyn przesiękowy (jest to obrzęk płuc, który pogarsza rokowanie).

Sama plastyka wieńcowa polega na ułożeniu chorego na stole zabiegowym w odpowiednim oświetleniu i dostępie do fluoroskopu, czyli urządzenia, które wizualizuje naczynia wieńcowe. Lekarz kardiolog hemodynamista nakłuwa naczynie np. udowe zakładając specjalną koszulkę naczyniową, przez którą implantuje się cienką prowadnicę. Ta natomiast służy do kontrastowania i założenia cewnika z balonem, który rozszerzy zwężone naczynie po jego uwidocznieniu. W tym czasie można podać leki przeciwkrzepliwe i rozszerzające naczynia, np. nitroglicerynę. Stenty kardiologiczne samorozprężalne wystarczy dostarczyć w odpowiednie miejsce, niektóre wymagają rozprężenia balonikowaniem.

Stenty – powikłanie i ryzyko, stenoza

Śmiertelność w czasie wykonywania PCI wynosi znacznie poniżej 1 proc. i jest związana z zamknięciem tętnicy wieńcowej. Bardzo rzadko dochodzi do pęknięcia aorty lub przebicia ściany serca. Czynniki predysponujące do zamknięcia naczynia wieńcowego to:

• długa i masywna blaszka miażdżycowa,
• zwapnienia w ścianie,
• tętnica ostro zagięta w miejscu zabiegowego poszerzania.

Inne powikłania w przebiegu PCI to zjawisko braku powrotu przepływu spowodowane zaburzeniami mikrokrążenia, restenoza, czyli ponowne zatkanie naczynia.

Same stenty na serce nie wystarczają w leczeniu choroby niedokrwiennej serca. Przy braku odpowiedniego leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego może dojść do zamykania stentu po zawale. Wówczas chory może wymagać ponownego zabiegu PCI. W trakcie zabiegu wykonuje się znieczulenie miejscowe nasiękowe i samo zakładanie koszulki naczyniowej stanowi jedynie niewielki dyskomfort. Przed zabiegiem chory otrzymuje leczenie przeciwbólowe dożylnie lub domięśniowo, co łagodzi lub całkiem znosi dolegliwości. W przypadku ponownego zwężenia tętnicy rozważa się opcje:

• operacja bypassów (bajpasy serca),
• ponowne założenie stentu DES, nawet DES w poprzednim DES-ie,
• stosowanie baloników powlekanych lekami rozszerzającymi naczynie,
• miejscowa radioterapia odeszła od praktyki,
• stenty BVS rozpuszczają się po kilku miesiącach, a zatem umożliwiają ponowną pełną interwencje PCI.

BMS – stenty metalowe wykluczają rezonans magnetyczny jako badania obrazujące. Zazwyczaj chorzy po PCI mają wykonywane badania kontrolne przy użyciu promieniowania rentgena – TK (tomografia komputerowa, czyli CT) klatki piersiowej, MSCT (spiralna i wielorzędowa tomografia komputerowa), itd. Nleży wziąc pod uwagę efekty uboczne przy częstym wykonywaniu tych badań, ze wzgędu na promiieniowanie RTG.

Stenty w naczyniach, w przełyku i przewodach żółciowych

Technika implantacji stentów poza chorobami serca znajduje dobre zastosowanie w gastroenterologii do leczenia zwężeń przełyku. Stenoza górnego odcinka przewodu pokarmowego powoduje uporczywe wymioty, dysfagię i spadek masy ciała. Częstymi przyczynami są zwężenia po zapaleniach przełyku, nowotwory przełyku rosnące endofitycznie, czyli do wewnątrz światła przełyku często istotnie zawężając jego naturalny pasaż do żołądka.

Technika stentowania polega na założeniu drogą przez endoskop (gastroskop) elastycznej siatki po uprzednim poszerzeniu światła przełyku. Proteza umożliwia prawidłowy pasaż przewodu pokarmowego i alimentację chorego. W nowotworach przełyku takie leczenie ma jednak charakter paliatywny i zapobiega zespołowi wyniszczenia nowotworowego (kacheksja). Technika stentowania dużych naczyń krwionośnych ma zastosowanie także w chirurgii naczyniowej, gdzie wykorzystuje się specjalne stenty do uzyskania przepływu przez zwężone naczynie lub tętniak.

Zakładanie stentów do dróg żółciowych z kolei umożliwia odpowiedni drenaż żółci do światła dwunastnicy w przebiegu chorób zapalnych dróg żółciowych i nowotworów, takich jak cholangiocarcinoma lub cholangitis scleroticans. Do nierzadkich powikłań wrzodziejącego zapalenia dróg żółciowych należy zapalenie zwężające drogi żółciowe, co leczy się zakładając do nich odpowiednio dobrany stent. Zabieg zapobiega świądowi skóry, który jest częstym powikłaniem żółtaczki cholestatycznej w obstrukcjach dróg żółciowych.

Życie po założeniu stentów

Pacjent po angioplastyce naczyń wieńcowych musi przyjmować leki przeciwpłytkowe (DAT – double anticoagulant therapy) zazwyczaj w schemacie podwójnym, aby zapobiegać restenozie. Czas leczenia DAT zależy od danego chorego, rodzaju stentu i rozpoznania zasadniczego i waha się od 1 miesiąca do roku. Nierzadko chorzy z chorobą niedokrwienną serca cierpią na zaburzenia rytmu serca, takie jak migotanie przedsionków, które wikła się udarem OUN. Wymaga to dodatkowego leczenia przeciwkrzepliwego oprócz DAT, a mianowicie doustnych antykoagulantów – do wyboru jest warfaryna, acenoklumarol, które wymagają od chorego kontroli krwi – INR co 4 tygodnie, lub nowoczesnych NOAC – riwaroksabanu lub dabigatranu, które takich kontroli nie wymagają.

Do powikłań opisanego leczenia zalicza się krwawienia z dróg moczowych, jamy nosowej, żylaków kończyn, przewodu pokarmowego, przedłużonego krwawienia po usunięciu zęba. Stanowi to dla chorego znaczną uciążliwość, ale jest on zabezpieczony przez dużo bardziej groźnymi powikłaniami, takimi jak udar czy ponowny zawał serca. Rehabilitacja po balonikowaniu i założeniu stentów w sercu PCI jest bardzo ważna. Rehabilitacja kardiologiczna polega na aktywności fizycznej dostosowanej do stanu chorego, początkowo są to ćwiczenia stacjonarne czynno-bierne w odciążeniu, a następnie spacerowanie, lekki jogging, najlepiej od 150 min tygodniowo. Pozawala to na skuteczne leczenie przed dorzutem zawału. Powrót do pracy jest najczęściej możoliwy, praca fizyczna powinna być konsultowana z lekarzem prowadzącym.

Oprócz opisanych leków chory ma zalecenia do obniżenia cholesterolu statyną (np. atorwastatyna), ACEI – lekiem obniżającym ciśnienie tętnicze i działającym protekcyjnie na serce oraz lekiem hamującym zbyt szybką akcję serca (np. bisoprolol). Nie bez znaczenia jest odpowiednie leczenie chorób współistniejących – cukrzycy, otyłości, nadciśnienia tętniczego, dny moczanowej, przewlekłej choroby nerek i zaburzeń elektrolitowych. W diecie należy ograniczyć sól kuchenną i tłuszcze zwierzęce. Nie powinno się przekraczać porcji 20 gram alkoholu na dobę, najlepiej ograniczyć go do minimum.

Bibliografia

Milewski K., Tajstra M. Stenty bioresobowalne – aktualny stan wiedzy. VIA medica, 2012 213;219.

Schömig A, Kastrati A, Dirschinger J, Mehilli J, Schricke U, Pache J, et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction.Stent versus Thrombolysis for Occluded Coronary Arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction Study Investigators. N Engl J Med. 2000;343:385–91

INTERNA 2017, Choroby Wewnętrzne Szczeklika