Zaśniad groniasty (częściowy i całkowity) – przyczyny, objawy, leczenie, kolejna ciąża

Zaśniad groniasty – co to jest?

Zaśniad groniasty (Mola hydatidosa) jest to postać ciążowej choroby trofoblastycznej. Choroba struktur popłodu wynika z zaburzeń genetycznych. Do patologii tej dochodzi podczas procesu zapłodnienia – następuje utrata materiału genetycznego matki, a zwielokrotnienia genów ojca. Choroba ta może dotknąć każdą kobietę w wieku rozrodczym. W Europie występuje z częstością 1–3 na 1000 ciąż.

Zdecydowanie więcej przypadków zaśniadu groniastego ma miejsce w Azji i i Afryce. Uważa się, że może to być związane ze zwyczajami żywieniowymi w krajach Dalekiego Wschodu. Niekiedy dochodzi do rozwoju tej choroby w ciąży bliźniaczej (1:100 tys. przypadków). Wtedy w jamie macicy znajdują się struktury prawidłowo rozwijającego się płodu, a w miejscu drugiego występują patologiczne struktury obrzękniętych kosmków.

Wyróżniamy:

• zaśniad groniasty całkowity – zwykle z podwojonym materiałem genetycznym ojcowskim, całkowity brak matczynego,
• zaśniad groniasty częściowy – najczęściej potrójny materiał od ojca, brak matczynego.

Zaśniad groniasty – przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyny zaśniadu groniastego nie zostały do końca wyjaśnione. W związku z tym, że dochodzi do zaburzenia procesu zapłodnienia komórki jajowej, o zaśniadzie często mówi się jako o ciąży zaśniadowej.

Przypuszcza się, że przyczyną zaśniadu groniastego całkowitego jest zapłodnienie pustej komórki jajowej przez dwa plemniki. Mówimy wówczas o dispermii. Zdarza się także, że zapładnia jeden plemnik, ale podwaja on swój materiał genetyczny. W przypadku zaśniadu groniastego częściowego przyczyną jest zapłodnienie przez dwa plemniki prawidłowej komórki jajowej.

Czynniki ryzyka rozwoju ciąży zaśniadowej to:

• młody wiek matki (poniżej 16. roku życia),
• starszy wiek matki (powyżej 50. roku życia).

Objawy zaśniadu groniastego – jak rozpoznać ciążę zaśniadową?

Do objawów zaśniadu groniastego zaliczamy:

• krwawienie z dróg rodnych najczęściej mylone z poronieniem,
• wielkość macicy za duża w stosunku do trwania ciąży,
• brak wyczuwalnych ruchów płodu (w późnej ciąży, wcześniej niekontrolowanej),
• nasilone wymioty.

Często, bo nawet u 40 proc. chorych nie stwierdza się żadnych objawów u ciężarnej, a zaśniad rozpoznaje się na podstawie rutynowego badania USG we wczesnej ciąży. Dlatego też tak ważne jest objęcie opieką medyczną każdej przyszłej matki już od pierwszych miesięcy trwania ciąży.

Szczególną postacią zaśniadu groniastego jest zaśniad groniasty inwazyjny to taki, którego komórki wnikają w tkanki macicy, w mięsień, naczynia krwionośne, chłonne, a także przerzuty (obecność patologicznych komórek w narządach, w których prawidłowo nie występują) – w pochwie, płucach (stąd w monitoringu stosuje się badania rentgenowskie płuc i USG transwaginalne).

Rozpoznanie zaśniadu groniastego – beta hCG i USG

Przy rozpoznaniu zaśniadu groniastego beta hCG zwykle jest bardzo wysokie (ponad 20 000 mjm./ml) – jest to hormon odzwierciedlający czynność łożyska – im większa jego masa, tym wyższe stężenie hormonu;

W przypadku zaśniadu groniastego USG przezpochwowe i przezbrzuszne, w zależności od postaci choroby, daje zróżnicowany obraz, ale zawsze przypomina kształtem grona owocowe. Obraz charakterystyczny, szczególnie w drugim trymestrze. W postaci zaśniadu załkowitego nie uwidacznia się płodu, a obrzęknięte kosmki, brak naczyń, liczne przestrzenie wypełnione płynem. Z kolei w zaśniadzie częściowym są obecne części ciała płodu ale nieprawidłowe, wraz z nieprawidłowymi kosmkami, naczyniami i przestrzeniami płynowymi. Tu także zwykle są także obecne prawidłowe struktury łożyska. Widok zaśniadu w USG przypomina „obraz zamieci śnieżnej”. Z kolei w badaniu transwaginalnym można uwidocznić torbiele tekaluteinowe w jajniku, które osiągają znaczne rozmiary pod wpływem substancji wydzielanych przez patologiczne kosmki – BhCG.

Badania te zwykle wykonuje się w połączeniu. Zestawienie wyników - podwyższonego stężenia BhCG z brakiem struktur płodowych, czynności serca płodu, licznymi obrzękniętymi kosmkami w obrębie macicy w USG pozwalają potwierdzić rozpoznanie zaśniadu groniastego.

Leczenie zaśniadu groniastego

Leczenie zaśniadu groniastego polega na usunięciu patologicznej zawartości jamy macicy. Dokonuje się tego najpierw poprzez rozszerzenie szyjki macicy, a następnie opróżnienie ssakiem. Ta metoda w odróżnieniu od mechanicznego wydobycia zaśniadu, ma na celu zapobiegać powstawaniu zasniadu groniastego po łyżeczkowaniu, do czego może dojsć na skutek przedostawania się patologicznych komórek do rozszerzonych naczyń krwionośnych macicy i dalszego szerzenia choroby na cały organizm.

Obecnie większość kobiet diagnozowanych wcześnie dzięki weryfikacji krwawienia z pochwy (często rozpoznawane jako poronienie) przechodzi zabieg przed 10 tygodniem ciąży. Dopiero w badaniu mikroskopowym tkanek z jamy macicy wykrywa się zaśniad. Czasami są wskazania do powtórnego opróżnienia jamy macicy w przypadku pozostawienia większej ilość patologicznych tkanek.

Postępowanie po leczeniu i przetrwała choroba trofoblastyczna

Po zakończeniu leczenia zaśniadu groniastego wykonuje się oznaczenia stężenia hCG (głównie jej podjednostki B) na początku co 7–14 dni. Jeśli spada, dalej oznacza się co miesiąc przez pierwsze pół roku, a następnie co 2 miesiące do końca drugiego półrocza. Szybkość obniżania się stężenia podjednostki B uzależniona jest od precyzji opróżnienia jamy macicy z patologicznych tkanek. Utrzymywanie się poziomu BhCG na stałym poziomie bądź jego wzrost stanowi wskazanie do rozpoczęcia chemioterapii. Rozpoznaje się wtedy przetrwałą chorobę trofoblastyczną. Rozwija się ona zwykle u ok. 10 proc. pacjentek z zaśniadem.

Badanie ginekologiczne (sprawdza się wielkość macicy po opróżnieniu, w warunkach prawidłowych powinna się zmniejszać – jeśli pozostaje bez zmian, może to wskazywać na rozwój przetrwałej choroby trofoblastycznej).

Badania USG przezbrzuszne i transwaginalne oraz zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej (wykrywanie możliwych przerzutów form złośliwych zaśniadu).

Zaleca się stosowanie antykoncepcji hormonalnej po leczeniu zaśniadu przez minimum 1 rok, w celu upewnienia się co do wyleczenia pacjentki i zabezpieczeniu przed możliwą ciążą w trakcie trwania choroby.

Przetrwała choroba trofoblastyczna powinna być zawsze brana pod uwagę u kobiet, które są wieku rozrodczym i wykrywa się u nich przerzuty w płucach. Jest to najczęstszy organ, do którego wnikają patologiczne komórki zaśniadu. Objawami choroby przerzutowej w płucach może być:

• kaszel,
• krwioplucie,
• duszność,
• ból w klatce piersiowej.

Warto również wiedzieć, że zaśniad groniasty w kolejnych ciążach może ulec reaktywacji w kilka lat po leczeniu. Jednak zdecydowana większość pacjentek zachodzi w prawidłową ciążę bez jakichkolwiek powikłań.

Powikłania zaśniadu groniastego

U kobiet, które chorowały na zaśniad groniasty, częściej niż u innych ciężarnych, dochodzi do rozwoju takich chorób, jak stan przedrzucawkowy (nadciśnienie, które pojawiło się po 20. tygodniu ciąży i białkomocz) i nadczynność tarczycy, których objawy mijają po wyleczeniu zaśniadu.

Torbiele tekaluteinowe w jajniku mogą osiągać znaczne rozmiary i ulegać uciśnięciu, niedokrwieniu, co skutkuje rozwojem stanu zagrożenia życia dla pacjentki. Patologia ta wymaga szybkiego rozpoznania i leczenia operacyjnego, ponieważ grozi rozwojem martwicy jajnika, a następnie zapaleniem otrzewnej. Objawy sugerujące skręcenie torbieli to silny ból brzucha po prawej lub lewej stronie podbrzusza. W wyniku dalszego postępowania niedokrwienia ból może zacząć obejmować cały brzuch, wzmaga się napięcie powłok i rozwija się zapalenie otrzewnej.

Nierozpoznany zaśniad groniasty może stać się przyczyną groźnych dla życia następstw – perforacji macicy, krwotoku z naczyń macicy. Wczesne rozpoznanie, obowiązkowe badania histopatologiczne tkanek z jamy macicy po każdym poronieniu mogą zapobiec najcięższym powikłaniom.

Zaśniad groniasty to choroba obecnie całkowicie uleczalna. Szybkie rozpoznanie, uwzględniając rutynowe badania po poronieniu, umożliwiają zminimalizowanie ryzyka rozwoju inwazyjnej postaci zaśniadu. Monitoring po leczeniu szpitalnym, ścisła kontrola hormonalna pozwalają uchronić większość kobiet przed najgroźniejszym powikłaniami i zachować prawidłową funkcję układu rozrodczego.

Czytaj również: Szpitalne zapalenie płuc (SZP) – przyczyny, leczenie, rokowanie

Bibliografia:

1. Agnieszka Brodowska, Ginekologia – od teorii do praktyki, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Wydawnictwo, Szczecin 2014, wyd.1.
2. Horowitz Ira R. Horowitz, Ginekologia kliniczna, red. wyd. pol. Romuald Dębski, Elsevier Urban & Partner Wydawnictwo, Wrocław 2009, wyd.1.
3. Niepłodność – najczęstsze problemy, Piotr Laudański, PZWL Wydawnictwo,Warszawa 2018, wyd.1.