Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

Macica - budowa

Macica składa się z trzonu o kształcie gruszkowatym i walcowatej szyjki, które są połączone cieśnią. Trzon macicy zbudowany jest głównie z tkanki mięśniowej, ma długość około 5 cm. Z kolei szyjka zawiera w większości włókna tkanki łącznej - kolagen i mierzy ponad 3 cm. Budowa ta warunkuje funkcje poszczególnych części macicy. Trzon - bogaty we włókna mięśniowe - odgrywa rolę w generowaniu skurczów podczas porodu. Natomiast szyjka - zawierająca liczne włókna podporowe - ma utrzymywać przez całą ciążę płód w jamie macicy. Szyjka macicy posiada w swoim środku kanał, który w ciąży wypełniony jest gęstym, śluzowym czopem, który chroni rozwijający się płód przed bakteriami obecnymi w drogach rodnych ciężarnej. Prawidłowa budowa i funkcjonowanie szyjki macicy zapewnia zrównoważony rozkład sił nacisku rosnącego płodu, a tym samym umożliwia fizjologiczny czas trwania ciąży (powyżej 38 tygodnia ciąży).

Warto wspomnieć o tym, iż długość szyjki macicy jest zróżnicowana u wielu kobiet. Część może mieć krótsze szyjki i nie skutkuje to porodem przedwczesnym. Wiadomo także, że rozwarcie kanału szyjki często występuje u bezobjawowych ciężarnych i nie powoduje to żadnych następstw. Jednak aby uchronić pacjentki przed porodem przedwczesnym, należy je systematycznie kontrolować i wyodrębnić grupę ryzyka. Ważne jest, aby robił to jeden ginekolog, w celu ciągłego porównywania dotychczasowych pomiarów i wykluczaniu niepokojących objawów u pacjentki.

Rozwój ciąży tydzień po tygodniu : KALENDARZ CIĄŻY

Przyczyny niewydolności cieśniowo-szyjkowej

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa prowadzi do bezbolesnego rozwierania szyjki macicy, co może skutkować poronieniem lub porodem przedwczesnym. Należy podkreślić, że warunkiem rozpoznania tego stanu jest brak dodatkowych patologii ze strony matki jak i dziecka. Często nawraca, a jej następstwa trudno się leczy. Występuje u około 0,1-2 % kobiet ciężarnych.

Do przyczyn niewydolności cieśniowo-szyjkowej należą:

• urazy mechaniczne - najczęściej powikłanie zabiegów położniczych bądź ginekologicznych. Chodzi tu o urazy, które miały miejsce podczas stosowania kleszczy, próżniociągu, czy w trakcie szybkiego porodu dużego płodu (dochodzi wówczas do szybkiego rozciągnięcia jeszcze nierozwartej szyjki, co skutkuje pęknięciami jej tkanek). Z kolei mówiąc o zabiegach ginekologicznych, takich niezwiązanych z ciążą, należy wspomnieć o łyżeczkowaniu jamy macicy z rozszerzaniem kanału szyjki, czy zabiegi operacyjne szyjki macicy w początkowych stadiach raka szyjki macicy;
• wrodzone nieprawidłowości macicy – budowa dwurożna bądź obecność przegrody wewnątrz jamy macicy;
• zaburzenia hormonalne - u dzieci urodzonych przez matki stosujące dietylstilbestrol w ciąży stwierdzano częstsze występowanie niewydolności cieśniowo-szyjkowej, a tym samym więcej porodów przedwczesnych i poronień. Obecnie preparat ten nie jest już stosowany, a kobiety narażone w życiu płodowym na jego działanie, mają już około 40 lat;
• zaburzenia w budowie kolagenu - bardzo rzadkie, wpływają na osłabienie funkcji podporowej szyjki macicy, np. zespół Ehlersa- Danlosa.

Na czynniki wrodzone mogą wskazywać poronienia i przedwczesne porody we wczesnej ciąży.

Przeczytaj też: Ciąża a wakacyjne podróże

Objawy niewydolności cieśniowo-szyjkowej

Objawy, które może zgłaszać pacjentka:

• zwiększona ilość i gęstość wydzieliny z pochwy,
• plamienia - zmiana zabarwienia wydzieliny z jasnej, przeźroczystej na różową, podbarwioną krwią,
• uczucie ciężkości, napięcia w podbrzuszu, czasami porównywane do objawów typowych dla okresu przedmiesiączkowego,
• bóle w odcinku krzyżowym kręgosłupa.

Objawy te trwają zwykle nieprzerwanie przed kilkanaście dni/ tygodni. Zwykle rozpoczynają się między 14 a 20 tygodniem ciąży.

Rozpoznanie niewydolności cieśniowo-szyjkowej

Niewydolność cieśniowo-szyjkową należy rozpoznawać i leczyć u pacjentek z nawracającymi samoistnymi poronieniami (za poronienie uznaje się samoistne ukończenie ciąży od 10 do 22 tygodnia) i porodami przedwczesnymi (poród między 22 a 37 tygodniem) wraz ze skróceniem i rozwarciem szyjki macicy w obecnej ciąży. Nie diagnozuje się tego stanu u kobiety nie będącej w ciąży. Możliwe jest jedynie wykluczenie części czynników ryzyka w badaniach obrazowych - jak np. wad budowy macicy.

Kryteria rozpoznania niewydolności cieśniowo-szyjkowej:

• w badaniu klinicznym:
  • szyjka rozwarta, wyczuwalne błony płodowe w kanale w badaniu ginekologicznym,
  • brak skurczów macicy - ich obecność świadczyłaby o porodzie przedwczesnym,
• w badaniu USG dopochwowym:
  • skracanie szyjki macicy, czyli jej długość zmniejsza się poniżej 2,5 cm,
  • rozwieranie szyjki - w ciąży fizjologicznej kanał jest szczelnie zamknięty. Natomiast w przypadku niewydolności cieśniowo-szyjkowej dochodzi do rozwierania ujścia wewnętrznego szyjki, co powoduje wpuklanie błon płodowych otaczających dziecko w jamie macicy, daje to obraz tzw. „lejka”.

Obecnie poszukuje się substancji w organizmie ciężarnych, które mogłyby wskazywać na zagrożenie porodem przedwczesnym wskutek niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Ostatnio podkreśla się znaczenie fibronektyny płodowej, która może wskazywać grupę ryzyka rozwoju patologii szyjki.

Leczenie niewydolności cieśniowo-szyjkowej

1) Leczenie operacyjne:

Szew okrężny - zakładany przez pochwę lub jamę brzuszną. Stanowi on wzmocnienie ścian szyjki macicy. Obejmuje kanał zbliżając jego ściany do siebie. Spośród tych zakładanych od strony pochwy stosuje się 2 - jeden umiejscowiony, a drugi wysoko na szyjce macicy. Wybór między tymi dwoma uzależniony jest od umiejętności i preferencji lekarza. Z kolei szew brzuszny stosowany jest w przypadku objawów niewydolności cieśniowej, gdy w poprzedniej ciąży szew pochwowy okazał się nieskuteczny. Możliwe jest jego wykonanie metodą laparoskopową lub klasyczną. Często po zabiegu u pacjentki występuje gorączka. Jednak nie oznacza to infekcji w obrębie błon płodowych. Założenie szwu nie prowokuje porodu przedwczesnego, pęknięcia błon płodowych czy konieczności cięcia cesarskiego.

Przeciwwskazania do założenia szwu szyjkowego:

• obecność skurczów macicy,
• objawy infekcji błon płodowych,
• pęknięcie błon płodowych, objawiające się odpływaniem płynu owodniowego,
• utrzymujące się krwawienie z dróg rodnych,
• płód martwy lub z ciężkimi wadami genetycznymi.

Co ważne, obecnie nie zaleca się zakładania szwu w ciążach wielopłodowych, kiedy to często rozpoznaje się skrócenie szyjki macicy. W tych przypadkach powodowało to częstsze poronienia i porody przedwczesne w porównaniu do pacjentek bez leczenia.

2) Pessarium - jest silikonowy krążek dopochwowy, obejmujący część szyjki macicy wystającą do pochwy. Powoduje on poprawę rozkładu sił napierającego płodu na elementy podporowe macicy. Zmienia ponadto kąt szyjki macicy, zamykając szczelnie ujście kanału, co zabezpiecza przed możliwą infekcją. Są częściej stosowane w ciążach wielopłodowych.

3) Leczenie farmakologiczne - stosowanie dopochwowo progesteronu.

Najczęściej łączy się metody mechaniczne z farmakologicznymi.

Czytaj również: Pęknięcie macicy – przyczyny, objawy, postępowanie

Niewydolność cieśniowo-szyjkową a ciężarna

Dotychczas uważano, iż pacjentka ze zdiagnozowaną niewydolnością cieśniowo-szyjkową powinna spędzać większą część doby leżąc w łóżku, odpoczywając, zakazane jest współżycie. Jednak nie ma badań wskazujących na skuteczność takiego postępowania. Mimo to zaleca się oszczędzający tryb życia. Podobnie wygląda sprawa współżycia seksualnego, ponieważ znany jest możliwy wpływ męskiego nasienia na prowokowanie skurczów macicy.

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa to diagnoza wymagająca wnikliwej analizy wywiadu i objawów klinicznych. Metody stosowane w leczeniu mogą uchronić przed najcięższymi powikłaniami i przedłużyć czas trwania ciąży, co umożliwi dalsze dojrzewanie dziecka do stanu pozwalającego na przeżycie poza organizmem matki. Należy jednak zaznaczyć, że nie zawsze udaje się zapobiec utracie ciąży.