Zespół złego wchłaniania

Trawienie u dziecka

Trawienie polega na rozbiciu wielkich cząsteczek białek, tłuszczów i węglowodanów na mniejsze, tak aby możliwe było ich wchłonięcie. Proces trawienia rozpoczyna się już w jamie ustnej – działa tu enzym (amylaza) rozkładający węglowodany. Kolejnym etapem na drodze pokarmu jest żołądek – sok żołądkowy będący mieszanką enzymów trawiennych rozpoczyna następny etap trawienia: rozkładane są białka (pepsyna) i tłuszcze (lipaza żołądkowa). Kwas solny w żołądku pełni funkcję aktywującą enzym trawiący białka, który znajduje się w formie nieaktywnej (pepsynogen).

Z żołądka pokarm przesuwa się do dwunastnicy i dalszych odcinków jelita cienkiego. Tutaj trawienie jest finalizowane. W jelicie działa sok trzustkowy (dostaje się on tutaj specjalnym przewodem łączącym trzustkę z jelitem), zawierający mieszankę enzymów (amylaza i maltaza – enzymy trawiące węglowodany; lipaza – tłuszcze; elastaza, trypsyna, chymotrypsyna – białka). Same jelita produkują też swój sok jelitowy, który stanowi mieszankę enzymów o podobnej funkcji jak te znajdujące się w soku trzustkowym (laktaza, amylaza – odpowiedzialne za węglowodany; peptydazy – za białka; lipaza – za tłuszcze).

Do jelita dostaje się także żółć. Jest ona niezwykle ważna przy trawieniu tłuszczów, sprawia bowiem, że stają się bardziej podatne na działanie lipaz. Tak przygotowane cząsteczki cukrów, białek i tłuszczów mogą teraz zostać wchłonięte. Jak wspomniano wcześniej, zasadniczą rolę pełni tu jelito cienkie, pokryte milionem kosmków. Substancje odżywcze wchłaniane są na wiele sposobów, wymagających specjalnych transporterów. Głównym miejscem wchłaniania substancji odżywczych w organizmie jest jelito cienkie. Jego błona śluzowa pokryta jest na całej długości kosmkami jelitowymi, dzięki ich obecności powierzchnia jelita zwiększa się wielokrotnie i w sumie wynosi około 200 m². Charakterystyczne jest wchłanianie i transport tłuszczów; niezbędne są do tego tzw. lipoproteiny: chylomikrony odpowiadają za transport z jelita do wątroby i mięśni, inne lipoproteiny, jak LDL, VLDL, HDL, odpowiadają za dalszą dystrybucję.

Czym mogą być spowodowane zespoły złego wchłaniania?

Najczęstsze jednostki chorobowe u dzieci, w przebiegu których dochodzi do rozwoju zespołu złego wchłaniania, to:

• infekcje wirusowe przewodu pokarmowego – w przebiegu infekcji wirusowej dochodzi do zniszczenia nabłonka jelita, który stopniowo ulega regeneracji; zanim jednak do tego dojdzie, zaburzone jest trawienie cukrów (szczególnie laktozy, dlatego po spożyciu mleka mogą pojawić się dolegliwości brzuszne), białek i tłuszczów;
• przerost flory bakteryjnej jelita cienkiego – kolonizujące w nadmiarze jelito cienkie bakterie upośledzają działanie kwasów żółciowych, utrudniając trawienie tłuszczów;
• alergie pokarmowe – mogą one powodować uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego (tzw. enteropatię) efektem tego są przewlekłe biegunki, cechy niedożywienia czy zahamowanie wzrastania; najczęstszym sprawcą tego zjawiska jest białko mleka krowiego;
• celiakia, czyli nietolerancja glutenu – pod jego wpływem u osób chorych dochodzi do skomplikowanych reakcji układu odpornościowego, powodujących uszkodzenie kosmków jelitowych, zmniejszona jest produkcja enzymów trawiennych, zaburzone jest trawienie i wchłanianie białek, tłuszczów i węglowodanów;
• choroby pasożytnicze, np. giardioza – choroba wywoływana przez pasożyta Giardia lamblia; pasożyt ten upośledza trawienie tłuszczów i węglowodanów, powodując przewlekłe biegunki, nudności, wymioty i inne objawy zespołu złego wchłaniania;
• mukowiscydoza – w jej przebiegu dochodzi do niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, czyli zaburzone jest wydzielanie soku trzustkowego, nieprawidłowe jest więc trawienie cukrów, białek i tłuszczów,
• nieswoiste zapalenia jelit – w chorobie Leśniowskiego-Crohna dochodzi do zajęcia stanem zapalnym całej grubości ściany, najczęściej końcowej części jelita cienkiego (w praktyce zajęty może być każdy odcinek przewodu pokarmowego od jamy ustnej aż po odbytnicę), w związku z tym zaburzone jest trawienie i wchłanianie, z wszystkimi tego konsekwencjami.

Kiedy podejrzewać u dziecka problemy z wchłanianiem?

Zespołowi złego wchłaniania towarzyszy szereg objawów. Na pierwszy plan wysuwają się oczywiście dolegliwości brzuszne jak:

• wzdęcia,
• bóle brzucha,
• biegunki,
• nudności.
• wymioty,
• stolce z krwią.

Ponadto zespół złego wchłaniania powoduje, że dzieci nie przybierają prawidłowo na masie ciała, nie wzrastają prawidłowo, zaburzone może być także dojrzewanie płciowe. Mali pacjenci mogą mieć gorszy apetyt (np. w nadwrażliwościach pokarmowych, gdy po spożyciu określonego produktu czują się źle), ale apetyt może też być zwiększony (jak np. w mukowiscydozie).

Jeżeli chodzi o charakter stolca jest on bardzo różny. Przewlekła wodnista biegunka występuje np. w zaburzeniu wchłaniania węglowodanów, z kolei cuchnące, tłuszczowe, ciastowate stolce charakterystyczne są dla zaburzeń wchłaniania tłuszczów (np. w chorobach trzustki czy wątroby). Mogą pojawić się także stolce z krwią, np. w nieswoistych chorobach zapalnych jelit (np. choroba Crohna). Czasami w stolcu można dostrzec niestrawione resztki pokarmowe.

Objawy zespołu złego wchłaniania spoza przewodu pokarmowego to: osłabienie, zmęczenie, w przypadku przewlekających się biegunek mogą pojawić się cechy odwodnienia (choć zdarza się to niezwykle rzadko). O odwodnieniu myślimy, gdy dziecko jest bardzo osłabione, u niemowląt wyczuwalne jest zapadnięte ciemię, ponadto widoczny jest suchy język, suche śluzówki, a gdy uszczypniemy skórę (np. na brzuchu), to tak powstały fałd znika wolniej, ponieważ skóra jest mniej sprężysta (jest to tak zwany dodatni objaw fałdu skórnego).

Zespół złego wchłaniania – diagnostyka

Badania w kierunki zespołu złego wchłaniania u dziecka, które może zlecić lekarz podejrzewając zaburzenia trawienia i wchłaniania, to:

• badanie kału – badanie ogólne mówi np. o odczynie stolca (obniżenie pH może sugerować zaburzone trawienie węglowodanów, podobnie obecność substancji redukujących), badanie może wykazać obecność krwi (np. w nieswoistych zapaleniach jelit, czasami w infekcjach przewodu pokarmowego), kwasów żółciowych (w prawidłowych warunkach są one niemal całkowicie wchłaniane i wracają do wątroby), badanie zawartości α1-antytrypsyny mówi o jelitowej utracie białka; niezbędne jest także wykonanie posiewu kału, zarówno pod kątem bakterii, jak i grzybów oraz analizy parazytologicznej;
• badanie ogólne moczu (należy wykluczyć utratę białka z moczem);
• badanie krwi – morfologia krwi może ujawnić niedokrwistość, ponadto należy sprawdzić stężenie białka całkowitego w organizmie i albumin – obniżenie świadczy o niedożywieniu białkowym organizmu;
• badanie aktywności enzymów wątrobowych – jest potrzebne, jeśli lekarz podejrzewa celiakię, skieruje na badanie krwi w kierunku określonych przeciwciał (przeciwendomyzjalnych i przeciwko transglutaminazie tkankowej);
• test oddechowy – wodorowy test oddechowy jest bezinwazyjnym badaniem oceniającym stężenie wodoru w wydychanym przez dziecko powietrzu, jego zbyt duże stężenie świadczy o przeroście flory bakteryjnej jelita cienkiego;
• badanie endoskopowe – przy podejrzeniu celiakii (endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego) jest ono niezbędne, aby pobrać wycinek błony śluzowej jelita cienkiego, badanie to jest również ważne w diagnostyce nieswoistych zapaleń jelit (zarówno gastroskopia, jak i kolonoskopia);
• diagnostyka alergologiczna.