Podwyższona bilirubina – hiperbilirubinemia

Co to jest bilirubina?

Bilirubina jest produktem rozpadu hemu – substancji odpowiedzialnej między innymi za wiązanie tlenu przez zawartą w czerwonych krwinkach hemoglobinę i obecną w mięśniach mioglobinę. Centralną rolę w metabolizmie bilirubiny pełni wątroba. Przekształca ona bilirubinę uwolnioną do krwi (np. wskutek rozpadu czerwonych krwinek) umożliwiając jej wydalenie do żółci oraz usunięcie z organizmu wraz z kałem. Proces przekształcania bilirubiny w wątrobie nazywamy sprzęganiem bilirubiny.

Biorąc pod uwagę ten proces, bilirubinę dzieli się na niesprzężoną lub pośrednią (czyli taką, która nie uległa jeszcze przekształceniom w wątrobie) oraz sprzężoną lub bezpośrednią (przekształconą przez komórki wątroby i gotową do wydalenia).

Hiperbilirubinemia, czyli wysoka bilirubina we krwi może być wywołana podwyższeniem poziomu jednego z rodzaju bilirubin lub obu jednocześnie. Znacznie podwyższony poziom bilirubiny (powyżej 2–3 mg/dl, przy normie poniżej 1.2 mg/dl) wywołuje żółtaczkę, czyli w pierwszej kolejności zażółcenie rogówek, i błon śluzowych a w miarę dalszego wzrostu jej poziomu również skóry.

Hiperbilirubinemia niesprzężona – przyczyny hiperbilirubinemii

Wysoki poziom bilirubiny spowodowany może być wieloma różnymi przyczynami. Ze względu na mechanizm i „miejsce” organizmu odpowiedzialne za wzrost stężenia bilirubiny, dzielimy hiperbilirubinemię na przedwątrobową, wewnątrzwątrobową i zawątrobową. Wysoka bilirubina może być ponadto spowodowana narastaniem bilirubiny sprzężonej, niesprzężonej lub obu jej form. Określenie charakteru hiperbilirubinemii ma kluczowe znaczenie dla określenia przyczyn jej powstania i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Hiperbilirubinemia niesprzężona – związana ze zwiększeniem stężenia we krwi bilirubiny, która nie uległa procesowi sprzęgania w wątrobie. Powodować ją może wiele chorób, przy czym dominują dwa mechanizmy – nasilone uwalnianie bilirubiny do krwi (np. wskutek rozpadu erytrocytów; wątroba nie nadąża z metabolizmem bilirubiny) oraz niewydolność komórek wątroby prowadząca do zaburzeń procesu wyłapywania bilirubiny z krwi i jej sprzęgania. Do chorób pierwszej grupy należą różnego rodzaju anemie hemolityczne i wrodzone lub nabyte stany patologiczne szpiku uniemożliwiające prawidłową produkcję czerwonych krwinek (np. anemia megaloblastyczna wywołana niedoborem witaminy B₁₂, talasemie czy zatrucie ołowiem). Wyłapywanie bilirubiny przez wątrobę upośledzone jest m. in. w niewydolności prawej komory serca, marskości wątroby oraz pod wpływem niektórych leków, natomiast do zaburzeń sprzęgania prowadzą w większości wrodzone wady metabolizmu, np. zespół Criglera-Najjara typu I i II lub zespół Gilberta.

Hiperbilirubinemia niesprzężona – przyczyny podwyższonej bilirubiny

Hiperbilirubinemia sprzężona – powstaje, gdy we krwi zwiększa się stężenie bilirubiny przekształconej przez wątrobę w procesach sprzęgania. Bilirubina taka jest rozpuszczalna w wodzie, w związku z czym może być wydalona z moczem – prowadzi to do jego ciemnego zabarwienia. Podwyższenie poziomu bilirubiny sprzężonej wywołane może być wieloma różnymi czynnikami. Ogólnie rzecz biorąc, w większości przypadków odpowiedzialne są za to choroby dróg żółciowych i/lub wątroby prowadzące do zastoju żółci. W efekcie we krwi podnosi się poziom bilirubiny sprzężonej wskutek jej wstecznemu przenikaniu z żółci. Przykładem takich chorób jest kamica dróg żółciowych lub rak głowy trzustki uciskający przewód żółciowy wspólny – w obu przypadkach przepływ żółci jest zablokowany. Innym mechanizmem hiperbilirubinemii sprzężonej jest zablokowanie wydzielania prawidłowo sprzęgniętej bilirubiny z komórek wątroby do żółci, co ma miejsce w niektórych chorobach genetycznych.

W wielu przypadkach obserwuje się podwyższenie poziomu obu rodzajów bilirubiny (tzw. hiperbilirubinemia mieszana). Często jest to związane z uszkodzeniem komórek wątroby, np. w przebiegu infekcji (WZW), zapaleń wątroby o innej przyczynie, chorób metabolicznych, pod wpływem działania niektórych leków i wielu innych czynników.

Warto wspomnieć również o tzw. żółtaczce noworodkowej lub żółtaczce fizjologicznej. Z powodu naturalnej nasilonej wymiany czerwonych krwinek po urodzeniu oraz niedojrzałości wątroby noworodka, u dużej części dzieci w pierwszych dobach po urodzeniu obserwuje się podwyższenie poziomu bilirubiny widoczne często gołym okiem na rogówkach, błonach śluzowych i skórze. Ważne przy tym jest odróżnienie żółtaczki fizjologicznej, która nie wymaga żadnego leczenia, od patologicznej, prowadzącej potencjalnie do powikłań. Przyczyną tej drugiej może być np. choroba hemolityczna noworodków (wywołana tzw. konfliktem serologicznym).

Hiperbilirubinemia – powikłania

Zagrożenia związane z hiperbilirubinemią wynikają głównie ze skłonności bilirubiny do wytrącania się w drogach żółciowych oraz z jej niekorzystnego działania na ośrodkowy układ nerwowy (mózg).

• Kamica żółciowa – powikłania polegające na powstawaniu złogów zawierających bilirubinę (tzw. kamienie żółciowe) występują zwykle u osób dorosłych. Ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej zwiększa się w przypadku nasilonego uwalniania bilirubiny do krwi, np. w niedokrwistościach hemolitycznych lub z niedoboru witaminy B₁₂. Warto przy tym pamiętać, że hiperbilirubinemia z jednej strony nie jest warunkiem koniecznym do rozwoju kamicy, z drugiej natomiast sama w sobie nie wystarczy do jej powstania. Kamica żółciowa często przez długi czas jest bezobjawowa, a dolegliwości pojawiają się dopiero w przypadku zatkania dróg żółciowych i zatrzymania przepływu żółci.
• Kernicterus (encefalopatia bilirubinowa, żółtaczka jąder podkorowych mózgu) – najpoważniejsze powikłanie hiperbilirubinemii, występujące głównie u noworodków z wysokim poziomem bilirubiny w krótkim okresie po urodzeniu. Nieleczona żółtaczka jąder podkorowych prowadzi do ich nieodwracalnego uszkodzenia. Wynika stąd konieczność szybkiego odróżnienia żółtaczki fizjologicznej noworodków od żółtaczki patologicznej i wdrożenia zdecydowanego leczenia.

Należy pamiętać, że podwyższony poziom bilirubiny może być związany, jak wspomniano już wcześniej, z wieloma różnymi nieprawidłowościami zlokalizowanymi w różnych częściach organizmu. Hiperbilirubinemia nie jest więc jednostką chorobową samą w sobie, ale powinna być traktowana jako objaw i skłaniać do intensywnego poszukiwania jej przyczyn, może bowiem świadczyć o istnieniu poważnej choroby.

W niektórych przypadkach wysoka bilirubina nie jest powodem do niepokoju. Za przykład można tu podać osoby z rozpoznanym zespołem Gilberta, u których może pojawić się zażółcenie rogówek, błon śluzowych i skóry po silnym stresie psychicznym lub fizycznym, spożyciu alkoholu, nieprzespanej nocy i pod wpływem innych czynników. Hiperbilirubinemia u tych osób nie jest związana z ryzykiem rozwoju powikłań. Innym przykładem jest żółtaczka fizjologiczna noworodków, w której bilirubina utrzymuje się na podwyższonym, ale dość niskim poziomie i zanika w ciągu kilku dni po urodzeniu, nie powodując problemów zdrowotnych.

Co robić w przypadku hiperbilirubinemii?

Osoby z wysokim poziomem bilirubiny w każdym przypadku powinny zasięgnąć porady lekarskiej. Decyzja o leczeniu zależy ściśle od przyczyny hiperbilirubinemii, współistniejących chorób, przyjmowanych leków, wieku, preferencji pacjenta i innych czynników. Niektóre przypadki podwyższenia poziomu bilirubiny nie wymagają żadnego leczenia (np. w zespole Gilberta), inne natomiast, zwłaszcza z rozwijającymi się powikłaniami lub grożące ich rozwojem, będą przesłanką do interwencji terapeutycznej – czy to za pomocą leków, czy technik zabiegowych (np. kamica przewodu żółciowego będąca przyczyną rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego leczona jest zwykle operacyjnie). Gdy tylko to możliwe, równolegle do leczenia objawowego (obniżania bilirubiny) wprowadza się leczenie przyczynowe, mające na celu usunięcie czynnika wywołującego hiperbilirubinemię.

Wysoka bilirubina u noworodków (żółtaczka noworodkowa) zazwyczaj nie wymaga leczenia. Jeśli jednak bilirubina osiąga wysoki poziom lub noworodek wykazuje niepokojące objawy (np. nieprawidłowe napięcie mięśniowe, zmieniony ton płaczu, drgawki), konieczne jest wdrożenie szybkiego leczenia w celu uniknięcia żółtaczki jąder podkorowych. Najczęściej stosowaną metodą leczenia jest tzw. fototerapia, czyli naświetlanie noworodka pod specjalnymi lampami, które przyspiesza rozkład bilirubiny. Rzadziej stosuje się tzw. transfuzję wymienną („wymianę” krwi) i dożylne podawanie przeciwciał.