Zespół Criglera-Najjara – co to jest? Przyczyny, objawy, różnicowanie, leczenie

Czym jest zespół Criglera-Najjara?

Zespół Criglera-Najjar to rzadka choroba genetyczna, związana z zaburzeniem metabolizmu bilirubiny, której podwyższone stężenie we krwi niesie ryzyko poważnych powikłań.

Czym jest bilirubina? Barwnik ten powstaje w wyniku rozpadu krwinek czerwonych, następnie za pomocą albumin, czyli białek krwi odpowiedzialnych za transport różnych substancji (np. leków), dostarczany jest do wątroby w formie wolnej. Tam, przy udziale enzymów, dochodzi do jego dalszych przemian. Polegają one na dwukrotnym dołączeniu cząsteczek kwasu glukuronowego, dzięki czemu nowo powstały związek staje się polarny, rozpuszczalny w żółci i pozbawiony możliwości przenikania bariery krew–mózg. W efekcie bilirubina sprzężona z kwasem glukuronowym przestaje być związkiem neurotoksycznym i może zostać wydalona z organizmu drogą pokarmową.

Istotą zespołu Criglera-Najjara jest brak lub niedobór enzymu transferazy glukuronylowej (UGT) odpowiedzialnej za proces sprzęgania. W związku z tym zostały wyróżnione dwa typy tego schorzenia:

• typ I – to całkowita nieobecność enzymu, dziedziczona autosomalnie w sposób recesywny (częstość występowania to 0,6 na 1 000 000);
• typ II – to postać łagodniejsza, związana ze zmniejszeniem aktywności UGT (< 10% normy), przekazywana potomstwu w sposób dominujący.

Zespół Criglera-Najjara – objawy

Żółtaczka polega na zażółceniu powłok skóry, błon śluzowych oraz twardówek oczu spowodowanym odkładaniem się bilirubiny w tkankach, wyraźnie widoczna przy stężeniu barwinka > 2,5 mg/dl. Jest to objaw, który w dużej mierze dostarcza informacji na temat pracy wątroby. Jej pojawienie się jest sygnałem alarmującym lekarza o zaburzeniu jej funkcji.

W zespole Criglera-Najjara żółtaczka ma charakter czynnościowy, czyli związany z zaburzeniem enzymatycznym, bez towarzyszącego uszkodzenia komórek wątroby – hepatocytów ani zaburzenia wytwarzania żółci.

Całkowity brak enzymu w typie I choroby ujawnia się już w pierwszych dobach życia dziecka pod postacią wcześniej wspomnianej żółtaczki. Podwyższone stężenie toksycznej bilirubiny we krwi, która przyjmuje wartości 20–45 mg/dl, stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta.

Wyniki innych badań laboratoryjnych są zazwyczaj prawidłowe. Bardzo ważne jest szybkie wdrożenie prawidłowego leczenia. W wyniku odkładania się barwnika w obrębie centralnego układu nerwowego może dojść do jego nieodwracalnego uszkodzenia, a w konsekwencji zgonu. Dzięki wczesnej diagnozie oraz szybkiej interwencji możliwe jest osiągnięcie wieku dorosłego przez niektórych chorych. Ryzyko kernicterus (żółtaczki jąder podkorowych) utrzymuje się jednak przez całe życie.

W łagodniejszej postaci zespołu żółtaczka ujawnia się najczęściej w wieku młodzieńczym. Do czynników sprzyjających jej wystąpieniu zalicza się różnego rodzaju leki, np. salicylany, powszechnie stosowane w leczeniu stanów przeziębieniowych. Dużą rolę odgrywają również wysiłek fizyczny, silny stres, z pozoru niewinne infekcje oraz bardziej restrykcyjna dieta. W tym przypadku zazwyczaj nie dochodzi do objawów neurologicznych.

Różnicowanie zespołu Criglera-Najjara

Hiperbilirubinemia , czyli podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy krwi to zaburzenie, które towarzyszy wielu stanom chorobowych. Może być skutkiem:

• nadmiernego i przyspieszonego rozpadu krwinek;
• upośledzonego transportu barwnika do komórek wątroby;
• blokady w odpływie żółci (cholestaza).

Dlatego właśnie tak ważna jest diagnostyka różnicowa. Dzięki niej lekarz, wykonując dalsze badania pomocnicze będzie w stanie stwierdzić, co jest przyczyną wystąpienia żółtaczki. Przede wszystkim należy odpowiedzieć sobie na pytanie, która frakcja bilirubiny uległa podwyższeniu. Na podstawie tego kryterium wyróżnia się hiperbilirubinemię pośrednią (w której wzrasta poziom bilirubiny wolnej, czyli transportowanej z albuminami) oraz hiperbilirubinemię bezpośrednią (przebiegającą ze wzrostem bilirubiny sprzężonej z kwasem glukuronowym). Ważna jest również kontrola innych substancji, takich jak:

• enzymy wątrobowe (aminotransferazy, fosfataza zasadowa, gamma-glutamylotranspeptydaza);
• czas protrombinowy;
• stężenie albumin w surowicy (są one wykładnikami pracy wątroby).

Prawidłowe rozpoznanie ułatwia także dokładnie zebrany wywiad, w czasie którego lekarz zwraca uwagę na czynniki mogące powodować zaburzenie funkcji narządu. Należą do nich:

• nadużywanie alkoholu;
• niektóre leki;
• podróże do krajów tropikalnych;
• narażenie na substancje toksyczne;
• choroby wątroby u krewnych;
• czynniki ryzyka wirusowych zapaleń wątroby.

Kolejnym krokiem są badania obrazowe. Do najbardziej popularnych należy USG, a także, w zależności od potrzeby, ultrasonografia endoskopowa, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. W niektórych przypadkach diagnoza wymaga biopsji wątroby . Polega ona na pobraniu wycinka narządu poprzez nakłucie powłok ciała pacjenta za pomocą specjalnej igły w określonym miejscu. Tak właśnie jest w przypadku zespołu Criglera-Najjara. Rozpoznanie potwierdza brak aktywności UGT w wycinku biopsyjnym wątroby. Dostępne są również badania genetyczne.

Leczenie zespołu Criglera-Najjara

W przypadku typu I choroby wskazana jest niezwłoczna interwencja.

W leczeniu wykorzystywana jest m.in. fototerapia. Pod wpływem naświetlania noworodka promieniowaniem (najczęściej niebieskim o długości fali 420–560 nm) zachodzą charakterystyczne reakcje m.in. fotoizomeracja barwnika, ułatwiająca wydalanie bilirubiny do żółci.

Metodą wspomagającą jest również plazmafereza pozwalająca na oczyszczenie osocza krwi z nadmiaru toksycznej bilirubiny za pomocą odpowiednich filtrów.

W przypadkach o bardzo nasilonym uszkodzeniu tkanek i narządów jedyną skuteczną metodą leczenia jest transplantacja wątroby . Być może w przyszłości pojawią się kolejne możliwości, trwają bowiem prace nad przeszczepianiem komórek wątrobowych.

Ze względu na zmniejszoną obecność enzymu w typie II zespołu Criglera-Najjara, celem terapeutycznym jest podwyższenie jego aktywności. Do tego celu stosuje się fenobarbital w dawce 5–10 mg/kg/dobę. Dzięki temu możliwe jest obniżenie stężenia bilirubiny do 2–5 mg/dl.