Elektrowstrząsy – czy są stosowane w psychiatrii?

Czym są elektrowstrząsy?

Terapia elektrowstrząsowa (ang. electroconvulsive therapy, ECT) to jedna z metod leczenia ciężkich postaci depresji oraz innych schorzeń psychiatrycznych. Metoda ta jest stosowana na całym świecie, również w Polsce. Mimo iż uznawana jest za terapię skuteczną i bezpieczną, wciąż pozostaje kontrowersyjna i stygmatyzowana z powodu dezinformacji i przestarzałego postrzeganie tego, w jaki sposób przebiega leczenie.

Cała historia zastosowania terapii elektrowstrząsami w psychiatrii zaczęła się od tego, iż zaobserwowano poprawę kliniczną u pacjentów ze schizofrenią po spontanicznych napadach padaczkowych. Podczas pierwszych prób leczenia stosowano leki, aby wywołać napady. Dopiero w 1938 r. we Włoszech profesor Udo Cerletti użył prądu do leczenia pacjenta ze schizofrenią. Niestety, zabieg był traumatyczny oraz bolesny, a chorzy doświadczali złamań kości długich oraz napadów lęku. W latach 50-tych XX-wieku postęp, jaki dokonał się w anestezjologii pozwolił zminimalizować ryzyko zabiegu oraz występowanie powikłań. Aktualnie, terapia elektrowstrząsami stosowana jest w większości krajów na świecie, w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Zobacz też: Czym jest psychoza poporodowa?

Zasada działania leczenia elektrowstrząsami

Terapia elektrowstrząsami (EW) wykorzystuje prąd elektryczny do wywołania uogólnionego napadu padaczkowego. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Mimo iż wiemy wiele o EW, jej dokładny mechanizm wciąż pozostaje nieznany. Sugeruje się kilka hipotez dotyczących sposobu działania terapii,

• Hipoteza neuroendokrynna sugeruje, że EW łagodzą depresję, powodując uwolnienie hormonów z podwzgórza oraz przysadki mózgowej, w tym prolaktyny, TRH, ACTH i endorfiny.
• EW mają działanie przeciwdrgawkowe, poprzez zwiększoną transmisję kwasu gammaaminomasłowego (GABA).
• Badania pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) wykazały zmniejszoną aktywność metaboliczną w obrębie płatów czołowych i zakręcie obręczy.
• Sugeruje się, że EW działają poprzez wywoływanie neurogenezy i zwiększenie sygnalizacji neurotroficznej, odwracając w ten sposób wiele zaników mózgu wywołanych przez ciężką, przewlekłą depresję. Wiele badań wykazuje wzrost objętość istoty szarej i grubości kory mózgowej w kilku obszarach mózgu, przede wszystkim w obrębie ciała migdałowatego i hipokampu.
• W badaniach EEG wykazano zwiększoną aktywność wolnej fali delta w korze przedczołowej po zabiegach, co było związane z dobrą odpowiedzią kliniczną.
• Uważa się, że czynniki genetyczne mogą mieć wpływ na stopień odpowiedzi na leczenie EW.

Zobacz też: Czym są napady lęku?

Elektrowstrząsy w leczeniu depresji?

Głównym wskazaniem do terapii elektrowstrząsowej jest leczenie ciężkich epizodów depresji, które są oporne na leki przeciwdepresyjne. Wskazania wymienione w wytycznych American Psychiatric Association do zastosowania elektrowstrząsów w leczeniu depresji obejmują depresję z objawami psychotycznymi, katatonię, nawracające próby samobójcze, odmowę jedzenia prowadzącą do nieodżywienia lub odwodnienia oraz ciążę i inne sytuacje, w których wymagana jest szybka odpowiedź przeciwdepresyjna. Metoda ta jest również zalecana pacjentom, którzy w przeszłości dobrze odpowiedzieli na ten rodzaj terapii.

Ponadto, elektrowstrząsy w psychiatrii stosuje się u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, schizofrenią, zaburzeniami schizoafektywnymi czy złośliwym zespołem neuroleptycznym, chorobie Parkinsowa oraz zaburzeniach kompulsynjo-obsesyjnych. EW są w niektórych przypadkach zabiegami ratującymi życie, m.in. w przypadku katatonii czy w nawracających próbach samobójczych.

Jakie są objawy schizofrenii?

Jakie są przeciwwskazania do wykonania elektrowstrząsów?

Uważa się, że terapia elektrowstrząsami to najbezpieczniejsza procedura wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Aktualnie, nie ma żadnych bezwzględnych przeciwwskazań do takiego leczenia. Istnieją jednak stany kliniczne, które wiążą się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia komplikacji po zabiegu, takie jak:

• niestabilna lub ciężka choroba sercowo-naczyniowa,
• zmiany wewnątrzczaszkowe z objawami podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego,
• niedawny krwotok mózgowy lub udar,
• krwawienie lub niestabilny tętniak,
• ciężka niewydolność oddechowa,
• pacjent w skali ASA w klasie 4 lub 5.

Sprawdź również: Kwetaplex – co to za lek?

Jak wygląda zabieg EW i jak przygotowuje się pacjenta?

Do zabiegu EW należy odpowiednio przygotować pacjenta: chory powinien pozostać na czczo (ok. 8 godzin bez jedzenia, 2 godziny bez picia), przed samym zabiegiem powinien opróżnić pęcherz, ponadto należy założyć mu wkłucie dożylne. Procedura ta przeprowadzana jest przez zespół specjalistów składający się z lekarza psychiatry, anestezjologa oraz pielęgniarki. EW przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Przed procedurą pacjent otrzymuje leki, które powodują utratę przytomności oraz zwiotczają mięśnie. Lekarz może również podać leki antycholinergiczne, aby zapobiec powikłaniom kardiologicznym w postaci bradykardii lub asystolii. Podczas zabiegu pacjent jest monitorowany: wykonuje się pomiar saturacji krwi, EKG oraz EEG. Wykonywanie badania EEG jest kluczowe podczas EW, ponieważ tylko dzięki niemu wiadomo czy udało się wywołać napad padaczkowy oraz czy ustał w odpowiednim czasie. W celu wywołania napadu, na skórze głowy umieszcza się dwie elektrody, które pulsacyjnie stymulują pacjenta impulsami prądu elektrycznego. W zależności od techniki, impulsy te trwają od 0,5 do 1,5 ms lub poniżej 0,5 ms. Dawkę bodźca dopiera się empirycznie podczas pierwszej sesji. Zaczyna się od małych dawek, a następnie stopniowo się je zwiększa miareczkując, aż do momentu przekroczenia progu drgawkowego i wywołania napadu. Większość terapeutycznych napadów zarejestrowanych na EEG trwa od 15 do 70 sekund i są one o ok. 10–30 proc. dłuższe niż napad ruchowy. Napady krótsze niż 15 sekund mogą nie mieć działania terapeutycznego, a z kolei przedłużający się napad (powyżej 2–3 minut) może wiązać się z większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń kognitywnych.

Czytaj również: Depresja poporodowa – przyczyny, objawy, leczenie

Jak często wykonuje się elektrowstrząsy?

W sytuacji, gdy napad trwał zbyt krótko lub w ogóle nie został wywołany, sugeruje się, aby hiperwentylować pacjenta i spróbować zasymulować go ponownie, wyższymi dawkami energii elektrycznej. Jeśli sytuacja się powtarza, należy zmniejszyć dawki stosowanych leków takich jak normotymiczne leki przeciwpadaczkowe czy benzodiazepiny, a także zmniejszyć dawkę anestetyków lub zastosować inne preparaty do znieczulenia. Nie ma określonej standardowej liczby zabiegów, które należy wykonać oraz nie ma narzędzi, które pomogą przewidzieć ile zabiegów będzie potrzebnych, aby uzyskać efekt terapeutyczny. Zabiegi wykonuje się 2–3 razy w tygodniu. Większość pacjentów potrzebuje 6–12 sesji, ale niektórzy wymagają jedynie 3 oraz są tacy, którzy otrzymują ponad 20. Po zakończonej terapii często stosuje się leczenie podtrzymujące, co 1–6 tygodnie przez kilka miesięcy. Znaczna część pacjentów wymaga równoczesnego stosowania leczenia farmakologicznego.

Efekt działania elektrowstrząsów

Terapia ta jest skuteczną metodą leczenia ciężkich epizodów depresji w 50–90 proc. przypadków, a trwały efekt utrzymuje się u połowy z nich. Śmiertelność EW jest bardzo niewielka, wynosi 2–4 zgony na 100 000 zabiegów. Zgony są najczęściej spowodowane zdarzeniami sercowo-płucnymi. EW powodują przejściowy wzrost ciśnienia tętniczego, akcji serca oraz ciśnienia śródczaszkowego, co może mieć szkodliwe skutki. Powikłania terapii związane są głównie z działaniem znieczulenia ogólnego albo dotyczą zaburzeń poznawczych. Obawy, że ECT powoduje strukturalne uszkodzenia mózgu, zostały rozwiane w wielu badaniach przeprowadzonych na zwierzętach oraz ludziach.

Jakie mogą być efekty uboczne?

Skutki uboczne elektrowstrząsów obejmują:

• zachłystowe zapalenie płuc: ryzyko zwiększa się u pacjentów, którzy nie mają pustego żołądka;
• złamania: dotyczy w szczególności pacjentów z ciężką osteoporozą;
• urazy zębów i języka;
• ból głowy (jest to najczęstsze powikłanie po elektrowstrząsach);
• nudności;
• zaburzenia rytmu serca;
• inne objawy somatyczne: pacjenci czasem skarżą się na inne objawy, takie jak bóle mięśniowe, dyskomfort szczęki i szyi;
• niekorzystny wpływ na funkcje poznawcze: splątanie oraz zaburzenia pamięci, jednak bez wpływu na rozwój demencji w przyszłości.

Wypowiedź psychiatry na temat terapii elektrowstrząsowej