Leki przeciwdepresyjne – rodzaje, kiedy stosować?

Depresja – czym jest?

Zgodnie z danymi podawanymi przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), depresja jest chorobą, na którą cierpi około 20 % populacji, co czyni ją najczęściej występującym zaburzeniem psychicznym na świecie. Szacuje się, że nawet dwa razy częściej z tym zaburzeniem borykają się kobiety.

Bardzo ważne jest, aby ludzie mieli świadomość tego, że depresja to zaburzenie, które można skutecznie leczyć przy użyciu środków farmakologicznych. Niestety, wciąż ponad połowa przypadków pełnoobjawowej depresji pozostaje nierozpoznana, a spośród osób, u których została zdiagnozowana, tylko połowa jest prawidłowo leczona.

Przy wyborze odpowiednich leków dla pacjenta cierpiącego na depresję, lekarz bierze pod uwagę:

• jakie są objawy depresji,
• choroby towarzyszące,
• inne przyjmowane przez daną osobę leki.

Zazwyczaj poprawa stanu zauważana jest po upływie około czterech do sześciu tygodni, ale pełne leczenie trwa dużo dłużej. Jednak ze względu na fakt, że leki przeciwdepresyjne nie powodują uzależnienia, pacjenci mogą je przyjmować bez obaw nawet przez długi czas.

Leczenie depresji

Leczenie depresji jest często bardzo czasochłonne i wymagające od chorego dużej systematyczności. Bardzo ważne jest również, aby w cały proces zdrowienia były zaangażowane również osoby z najbliższego otoczenia chorego, aby okazywały mu wsparcie i pomoc.

W wielu przypadkach osoby cierpiące na depresję korzystają z konsultacji psychologicznych, aby szybciej uporać się z dręczącymi ich problemami. Duże znaczenie ma również odpowiednio dobrane leczenie farmakologiczne, dlatego tak ważne jest, aby nie przerywać przyjmowania leków mimo poprawy samopoczucia, kontynuować terapię aż do pełnego jej zakończenia, a leki odstawiać pod ścisłą kontrolą lekarską.

Leczenie depresji a trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)

Do najstarszej grupy leków przeciwdepresyjnych zalicza się niejednorodną grupę trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD). Mechanizm działania tej grupy polega na nieselektywnym hamowaniu wychwytu zwrotnego dwóch monoamin – noradrenaliny i serotoniny. W wyniku tego procesu dochodzi do wzrostu stężenia noradrenaliny i serotoniny, czego konsekwencją jest pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, co u osób cierpiących na depresję jest obserwowane poprzez poprawę nastroju i wzrost dobrego samopoczucia.

Poszczególne substancje zaliczane do TLPD charakteryzują się odmienną siłą działania na wychwyt konkretnej monoaminy. Szczególnie na wychwyt noradrenaliny działają aminy drugorzędowe, takie jak dezypramina i nortryptylina, na serotoninę z kolei natomiast silniej działa klomipramina, a imipramina, amitryptylina i doksepina, w równym stopniu wychwytują obie monoaminy.

Leki zaliczane do TLPD dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego, a przyjmowanie pokarmów nie wpływa na ten proces.

Amitryptylina w lecznictwie stosowana jest w dwóch dawkach 10 i 25 miligramów. Po podaniu doustnym już po 2 do 12 godzin osiąga maksymalne stężenie w surowicy. Metabolizowana jest w całości w wątrobie, a jej głównym aktywnym metabolitem jest nortryptylina.

Doksepina, podobnie jak amitryptylina, dostępna jest w dawkach 10 i 25 miligramów. W wyniku metabolizowania w wątrobie powstaje jej aktywny metabolit, demetylodoksepina. A we krwi maksymalne stężenie osiąga już po 2 do 4 godzin.

Klomipramina zarejestrowana jest w trzech dawkach, 10 i 25 miligramów tak jak dwie poprzednie substancje, ale również w dawce 75 miligramów, która dostępna jest w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu.

Wskazania do stosowania

Wymienione wyżej substancje są w skazane w leczeniu depresji o różnej etiologii. Zarówno depresja endogenna , nerwicowa, maskowana i organiczna są z dobrym skutkiem leczone przy użyciu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Skuteczne są również w przypadku zaburzeń, w których depresja jest cechą wtórną.

Każda z tych substancji ma również dodatkowe wskazania wynikające z jej indywidualnych właściwośc. I tak, klomipramina może być stosowana w przypadku moczenia nocnego u dzieci poniżej piątego roku życia, w przypadku gdy lekarz wykluczy przyczyny organiczne. Doksepina jest szczególnie skuteczna, jeśli chory odczuwa dodatkowo lęk i niepokój, a amitryptylina jest wykorzystywana do leczenia przewlekłego bólu, jednak w Polsce to wskazanie nie jest zarejestrowane.

Działania niepożądane TLPD

Do najczęściej występujących objawów zalicza się: senność, sedację, uczucie zmęczenia, wysychanie błon śluzowych jamy ustnej, zaburzenia akomodacji i zmniejszenie ostrości widzenia. Równie często obserwuje się nudności, zaparcia i zatrzymywanie moczu.

Terapia z wykorzystaniem TLPD niesie ze sobą również inne skutki uboczne. Pacjenci skarżą się na: wzrost masy ciała, zaburzenia libido i potencji oraz nadmierną potliwość. W przypadku nadwrażliwości na którąkolwiek z substancji mogą pojawić się zmiany skórne, zaburzenia funkcji wątroby i zmiany hematologiczne. U osób starszych podczas przyjmowania klomipraminy często obserwowano omamy, uczucie dezorientacji i splątania.

Bardzo ważne jest, aby nie podejmować decyzji o odstawieniu leków samodzielnie, bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem. Nagłe zaprzestanie przyjmowania tych leków może wywołać objawy odstawienia: nudności, wymioty, bezsenność, bóle głowy i drażliwość. Proces ten powinien przebiegać powoli ze stopniowym zmniejszaniem dawki leku.

Przeciwwskazania i interakcje

Leczenie z użyciem trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych jest przeciwwskazane:

• w przypadku osób nadwrażliwych na tę grupę leków;
• u pacjentów z towarzyszącymi chorobami układu krążenia (świeży zawał serca, dławica piersiowa, zaburzenia rytmu serca);
• u osób z zaburzeniami pracy wątroby,
• u pacjentów stosujących równolegle lub w ciągu ostatnich 14 dniu inhibitory monoaminooksydazy (np. moklobemid).

Choroby towarzyszące w przypadku, których leczenie depresji z zastosowaniem TLPD jest przeciwwskazane, to: jaskra, nadczynność tarczycy, choroba Addisona, nadciśnienie tętnicze. Zachowanie ostrożności jest wymagane przy padaczce i schorzeniach gruczołu krokowego. Trójpierściniowe leki przeciwdepresyjne mogą wchodzić w liczne interakcje z innymi grupami leków. Wspomniane już wcześniej inhibitory MAO przyjmowane jednocześnie mogą doprowadzić do nadciśnienia, drgawek i hipertermii. Zmniejszając perystaltykę jelit mogą spowodować zaburzenia wchłania innych przyjmowanych doustnie leków.

Nasilone działanie uspokajające doksepiny i amitryptyliny mogą wywołać substancje hamujące ośrodkowy układ nerwowy. Zalicza się do nich: opioidowe i nieopioidowe leki przeciwbólowe, leki przeciwhistaminowe, pochodne benzodiazepiny, a także alkohol.

Znaczny wzrost ciśnienia tętniczego może wystąpić podczas stosowania środków do znieczulenia miejscowego i ogólnego zawierającymi sympatykomimetyki. TLPD osłabiają skuteczność leków obniżających ciśnienie tętnicze (np. klonidyny, α-metydopy, debryzochinhy). Doksepina przyjmowana jednocześnie z podjęzykowymi azotanami może zmniejszać ich działanie.

Nasilony metabolizm klomipraminy, a tym samym zmniejszenie jej skuteczności, może wystąpić podczas jednoczesnego przyjmowania ryfampicyny lub leków przeciwdrgawkowych, takich jak barbiturany, karbamazepina czy fenytoina. Obniżenie progu drgawkowego i wystąpienie drgawek może wystąpić podczas jednoczesnej terapii neuroleptykami i klomipraminą. Potęguje ona działanie alkoholu i innych substancji hamujących aktywność OUN.

Do grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych zalicza się także opipramol, jednak wykazuje on działanie głównie uspokajające i przeciwlękowe, w mniejszym stopniu poprawiające nastroju, dlatego też nie jest on stosowny jako typowy lek przeciwdepresyjny.

Leczenie depresji a selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

Kolejną dużą grupą leków, które są stosowane w leczeniu depresji są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Mechanizm działania tych substancji, jak sama nazwa wskazuje, polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego z przestrzeni synaptycznej wyłącznie serotoniny. Wszystkie leki z tej grupy powodują wzrost stężenia serotoniny w mózgu, jak i w odpowiednich miejscach na obwodzie. Obecnie w Polsce zarejestrowanych jest sześć substancji zaliczanych do tej grupy: citalopram, escitalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna i sertralina.

Wskazania do stosowania

Główne wskazania dla tych leków to stany depresyjne o lekkim i umiarkowanym nasileniu oraz profilaktyka nawracających zaburzeń depresyjnych. Ich podawanie jest dużo bezpieczniejsze w przypadku osób starszych i osób z chorobami układu krążenia niż podawanie TLPD.

Zazwyczaj podawane są w jednorazowej dawce 20 mg, wyjątek stanowi sertralina, której dawka wynosi 50 mg i u większości pacjentów nie ulega ona zmianie w dalszym toku leczenia. Ważne jest, aby przyjmować je zawsze o tej samej porze. Ze względu na dobrą tolerancję są dość powszechnie stosowane w leczeniu depresji u osób cierpiących na cukrzycę.

Działania niepożądane SSRI

Działania niepożądane są związane z pobudzeniem receptorów 5-HT i może się to przejawiać nasilonym poczuciem lęku i niepokoju, szczególnie w początkowej fazie leczenia, chorzy mogą się skarżyć na zaburzenia snu i niezwykłe sny. U kobiet często obserwowane są zaburzenia orgazmu, a u mężczyzn opóźnienie ejakulacji.

Stymulacje innych podtypów tych receptorów może powodować utratę wagi i objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty, spadek łaknienia. Mogą wystąpić również zaburzenia widzenia, bóle i zawroty głowy oraz szumy uszne.

Terapia z wykorzystaniem SSRI jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży i karmiących piersią, u osób cierpiących na padaczkę oraz u pacjentów, u których stwierdzono niewydolność nerek i wątroby. Podobnie jak w przypadku TLPD, również SSRI nie można łączyć z inhibitorami MAO, ponieważ może to prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego, najbardziej niebezpiecznej postaci interakcji serotoniny. Zespół ten objawia się: zaburzeniami świadomości, wzrostem temperatury ciała, pobudzeniem psychoruchowym i zaburzeniami koordynacji ruchowej.

Charakteryzują go również dreszcze, zlewne poty, drżenie mięśniowe i biegunka. Nasilone działanie leków z grupy SSRI mogą powodować sole litu i tryptofan. Podczas jednoczesnego stosowania z karbamazepiną, haloperidolem, klozapiną, diazepamem, alprazolamem, fenytoiną czy imipraminą może dojść do zmian ich stężenia we krwi.

Leczenie depresji a inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

Inhibitory monoaminooksydazy to kolejna grupa leków, która znalazła zastosowanie w leczeniu depresji. Mechanizm ich działania polega na hamowaniu czynności MAO, która odpowiada za rozkład noradrenaliny, serotoniny i dopaminy. Zahamowanie ich rozkładu powoduje zwiększenie ich stężenia w szczelinie synaptycznej i neuronach, co skutkuje działaniem przeciwdepresyjnym. W zarejestrowanych w Polsce preparatach substancją czynną jest moklobemid. Dostępny jest w dawce 150 i 300 mg, a przyjmowany jest zazwyczaj w dawce od 300 do 600 mg na dobę.

W przeciwieństwie do wcześniej omawianych leków, nie posiada właściwości sedatywnych i nie zaburza koncentracji. Znalazł również zastosowanie w terapii fobii społecznych. Jest zazwyczaj dobrze tolerowany i charakteryzuje się stosunkowo małą toksycznością. Przeciwwskazany jest przypadku osób z guzem chromochłonnym oraz cierpiących na nadczynność tarczycy. Ostrożnie musi być stosowany u pacjentów ze zdiagnozowaną padaczką. Nie należy go podawać w przypadku terapii selegiliną, petydyną, SSRI, dekstrometorfanu i TLPD.

Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych należą: suchość jamy ustnej, nudności, bóle i zawroty głowy, senność a u niektórych pacjentów bezsenność. Znacznie rzadziej podczas przyjmowania moklobemidu pacjenci skarżyli się na zaparcia, wymioty, drżenie mięśniowe, zaburzenia widzenia czy zmiany skórne.

Leki antydepresyjne o rożnym mechanizmie działania

Mianseryna

Kolejnym lekiem przeciwdepresyjnym jest mianseryna, lek charakteryzujący się dużym powinowactwem do receptorów α-adrenergicznych. Blokując te receptory, powoduje nasiloną przemianę noradrenaliny w mózgu, nie hamując jej wychwytu. Aktywność przeciwdepresyjna mianseryny jest na poziomie zbliżonym do aktywności amitryptyliny i imipraminy. Wskazaniem do jej zastosowania mogą być też zaburzenia lękowe, ponieważ mianseryna wykazuje również działanie przeciwlękowe i uspokajające. Poprzez wydłużenie i pogłębienie snu znacznie poprawia jego jakość.

Mianseryna nie powinna być podawana pacjentom z ostrą niewydolnością wątroby oraz w stanie pobudzenia maniakalnego. Podczas jej stosowania obserwowano zahamowanie czynności szpiku kostnego. Jednak objawy te zwykle ustępują po odstawieniu mianseryny. Dlatego też chorzy leczeni mianseryną, a dodatkowo mający problemy hematologiczne, powinni być pod stałą kontrolą lekarską.

Tak jak w przypadku wcześniejszych leków, tak również w przypadku mianseryny nie należy łączyć jej z inhibitorami MAO. A po odstawieniu mianseryny leczenie moklobemidem można rozpocząć dopiero po upływie 7 dni. Podczas jej przyjmowania z barbituranami, anksjolitykami i lekami uspokajającymi można zaobserwować ich nasilone działanie.

Bardzo istotny jest również fakt, że podczas przyjmowania mianseryny nie należy spożywać alkoholu. Objawy niepożądane, które występują najczęściej, to senność i nadmierne wręcz uspokojenie, szczególnie na początku leczenia, a także przyrost masy ciała, obrzęki, powiększenie gruczołów piersiowych, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych.

Trazodon

Trazodon to kolejny lek przeciwdepresyjny, który charakteryzuje się małą toksycznością. Mechanizm jego działania polega na selektywnym hamowaniu wychwytu zwrotnego serotoniny. W przeciwieństwie do poprzednio omawianych preparatów, mogą go stosować pacjenci chorujący na jaskrę i z zaburzeniami układu moczowego. W przeciwieństwie do TLPD nie oddziałuje na mięsień sercowy. Główne działania niepożądane to: zawroty głowy, zaburzenia snu (zarówno senność jak i bezsenność), szum w uszach, niepokój ruchowy, nadmierne pocenie i zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Podczas przyjmowania leków nasennych i uspokajających łącznie z trazodonem może dojść do ich nasilonego działania uspokajającego. Może on także zwiększać działanie leków zwiotczających mięśnie i leków znieczulających podawanych wziewnie. Należy unikać spożywania alkoholu podczas terapii trazodonem ponieważ może on nasilać hamujące działanie alkoholu na OUN. Leki takie jak ketokonazol, itrakonazol, erytromycyna, rytonawir mogą spowalniać metabolizm trazodonu a tym samym zwiększać jego stężenie we krwi.

Inne leki

W lecznictwie stosowane są również: mirtazapina, która wzmaga transmisję noradrenaliny i serotoniny, wenlafaksyna (nazywana również „ulepszoną” wersją TLPD) i tianeptyna (nasilająca wychwyt serotoniny). Wszystkie te leki charakteryzują bardzo podobne działania niepożądane, czyli suchość w ustach, senność, zaparcia i bóle brzucha. Głównym ich wskazaniem jest leczenie dużych epizodów depresji.

O lekach przeciwdepresyjnych okiem eksperta