Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

Zespół CREST (postać ograniczona twardziny układowej)

Zespół CREST to choroba reumatologiczna, która atakuje tkankę łączną. To łagodniejsza forma twardziny układowej. Istotą choroby jest powolne stwardnienie tkanek w wyniku gromadzenia się nadmiaru kolagenu.

Diagnozowana jest niemal pięciokrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szczyt zachorowalności przypada na okres między 30 a 65 rokiem życia, natomiast częstość występowania tego schorzenia w populacji ogólnej wynosi 8 przypadków na 100 tys. osób. U kobiet rasy czarnej obserwuje się tendencję do wcześniejszego zapadania na tę chorobę.

Zespół CREST – objawy

Podczas gdy postać uogólniona twardziny układowej ma tendencję do szybkiego rozwoju, zespół CREST w typowych przypadkach cechuje się przewlekłym przebiegiem z powolnym narastaniem objawów patologicznych i trudnym do uchwycenia początkiem choroby. Osiowe objawy schorzenia zostały w 1973 roku scharakteryzowane akronimem „CREST” przez Frayha, ułatwiając tym samym ich mnemotechniczne zapamiętanie. Należą do nich:

• [C] (z ang. calcinosis) – kalcynoza (syn. wapnica) tkanek miękkich. Zmiany chorobowe mogą przebiegać bezobjawowo, bądź być tkliwe i bolesne, ze znacznym lokalnym odczynem zapalnym. Umiejscowienie złogów wapniowych w tkance podskórnej sprzyja powstawaniu owrzodzeń skórnych i ich wtórnym zakażeniom. Rzadko spotyka się zmiany zlokalizowane w okolicy rdzenia kręgowego, które mogą być przyczyną radikulopatii (zespołu korzeniowego) bądź uogólnionego osłabienia siły mięśniowej.
• [R] (z ang. Raynaud's phenomenon) – objaw Raynauda, czyli zaburzenie naczynioruchowe polegające na występowaniu napadowego skurczu tętnic rąk lub stóp w odpowiedzi na zimno, stres emocjonalny lub inny bliżej niescharakteryzowany bodziec. Cechuje się ono trójfazowym przebiegiem ze zblednięciem palców w pierwszej kolejności oraz następczym ich zasinieniem i przekrwieniem.
• [E] (z ang. esophageal dysmotility) – zaburzenia motoryki przełyku (zwłaszcza jego dalszej części) można zaobserwować u 75–85% pacjentów z postacią ograniczoną twardziny układowej. Wiążą się one z rozwojem powikłań w postaci refluksowego zapalenia przełyku, zwężeń przełyku, przełyku Barreta oraz raka gruczołowego przełyku.
• [S] (z ang. sclerodactyly) – sklerodaktylia, czyli występowanie stwardnienia skóry obwodowo od stawów śródręczno-paliczkowych. Poza palcami (opuszkami) zmiany skórne mogą także obejmować dalsze części kończyn górnych oraz okolicę twarzy. Można je obrazowo scharakteryzować jako ograniczone obszary stwardniałej, ścieńczałej oraz napiętej skóry. Nie obserwuje się jakiejkolwiek zależności pomiędzy stopniem rozwoju zmian dermatologicznych, a zajęciem przez proces chorobowy innych narządów. Mają one skłonność do długotrwałego pozostawania na tym samym etapie rozwoju (brak zmienności w ich nasileniu w czasie).
• [T] (z ang. telangiectasia) – teleangiektazje, czyli ograniczone obszary występowania poszerzonych naczyń krwionośnych. Najczęściej obserwuje się je na skórze twarzy i górnej okolicy tułowia, błonach śluzowych oraz powierzchni dłoniowej rąk. Zmiany zlokalizowane w obrębie błon śluzowych dość często są przyczyną krwawienia i wynikającej z tego niedokrwistości (anemii).

Ograniczona twardzina układowa – pozostałe, rzadsze objawy

Spośród pozostałych objawów patologicznych i stanów chorobowych towarzyszących postaci ograniczonej twardziny układowej na szczególną uwagę zasługują:

• bóle stawów (występujące u około 90% pacjentów),
• nadciśnienie płucne (z kaszlem i dusznością wysiłkową we wczesnym etapie rozwoju),
• zajęcie serca (włóknienie narządu z konsekwencją w postaci zaburzeń rytmu i przewodzenia, uczucia zmęczenia oraz duszności wysiłkowej),
• pierwotna marskość żółciowa wątroby,
• twardzinowy przełom nerkowy (z szybko narastającym nadciśnieniem tętniczym i postępującą niewydolnością nerek),
• śródmiąższowa choroba płuc (będąca wiodącą przyczyną zgonów w tej jednostce chorobowej).

Zespół CREST – badania i diagnostyka

Z uwagi na dość charakterystyczny obraz kliniczny choroby, diagnostyka różnicowa jest istotna jedynie w początkowych stadiach rozwoju schorzenia. W różnicowaniu zespołu CREST powinno się wziąć pod uwagę przede wszystkim:

• chorobę Raynauda – brak stwardnienia palców (sklerodaktylii) oraz objawów narządowych.
• mieszaną chorobę tkanki łącznej – stwardnienia skóry mają mniejsze nasilenie, ponadto współistnieją objawy typowe dla tocznia rumieniowatego układowego (np. niedokrwistość, leukopenia), a we krwi stwierdza się obecność tzw. przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinie U1 (anty-U1 RNP).

Rozpoznanie zespołu CREST potwierdza obecność we krwi tzw. przeciwciał antycentromerowych (ACA), które stwierdza się u 70–80% wszystkich pacjentów.

Zespół CREST – leczenie

Z uwagi na brak przyczynowego leczenia schorzenia postępowanie terapeutyczne jest wyłącznie objawowe i ogranicza się do tzw. terapii narządowo-swoistej. Obejmuje ona stosowanie leków:

• immunosupresyjnych (np. azatiopryna, cyklofosfamid, metotreksat, mykofenolan mofetilu),
• hamujących nadprodukcję kolagenu (np. D-penicylamina),
• zapobiegających i ograniczających niedokrwienie tkanek (np. inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany, prostacyklina, blokery kanału wapniowego, azotany, antagoniści receptora endotelinowego).