Rak szyjki macicy – leczenie, przerzuty, rokowania, stopnie

Czym jest rak szyjki macicy?

Szyjka macicy jest elementem macicy, który łączy ją z pochwą. W obrębie szyjki macicy wyróżniamy część nadpochwową oraz pochwową. Powierzchnie szyjki, która znajduje się w pochwie nazywa się tarczą część pochwowej szyjki macicy, na środku której znajduje się ujście zewnętrze kanału szyjki macicy. Nabłonek pokrywający tarczę części pochwowej to nabłonek wielowarstwowy płaski natomiast w kanale szyjki znajduje się nabłonek jednowarstwowy walcowaty.

Miejsca styku tych dwóch rodzajów nabłonków nazywane jest strefą przejściową. Jest ona niezmiernie istotna z punktu widzenia diagnostyki ponieważ właśnie tam w większości przypadków zapoczątkowany zostają zmiany przednowotworowe. Nowotwory dzieli się na łagodne i złośliwe.

Rak szyjki macicy jest nowotworem złośliwym, który wywodzi się z komórek nabłonkowych. O jego złośliwości decyduje między innymi fakt, że komórki budujące masę guza dzielą się szybko i bez ograniczeń, potrafią tworzyć ogniska przerzutowe w odległych narządach oraz mają zdolność naciekania sąsiednich tkanek. Rak szyjki macicy jest szóstym najczęściej występującym nowotworem wśród kobiet w Polsce. Każdego roku zostaje rozpoznanych około trzy tysiące nowych przypadków tego schorzenia. Wśród wszystkich nowotworów występujących u kobiet rak szyjki macicy zajmuje siódme miejsce pośród przyczyn zgonów.

Najważniejsze czynniki ryzyka raka szyjki macicy to: zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), wczesna inicjacji seksualna, duża liczba partnerów seksualnych, duża liczba porodów. Do objawów raka szyjki macicy zalicza się między innymi, krwawienie kontaktowe, krwawienia między miesiączkami, upławy, bóle podbrzusza.

Rak szyjki macicy – stopnie (stadia)

Po zdiagnozowaniu raka szyjki macicy konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych testów w celu określenia stadium zaawansowania nowotworu oraz czy wystąpiły przerzuty. Stadium raka jest kluczowym czynnikiem wpływającym na wybór metody leczenia.

W celu określenia stadium zaawansowania nowotworu lekarz wykonuje obrazowanie – badania wykorzystujące promienie rentgenowskie, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny, które pomagają w określeniu, czy rak rozprzestrzenił się na inne narządy. Lekarz przeprowadza także wzrokową ocenę pęcherza moczowego i odbytnicy. Za pomocą specjalnych narzędzi może również dokonać badania pęcherza (cystoskopia) oraz odbytnicy (rektoskopia).

Po przeprowadzeniu wszystkich dodatkowych badań, nowotworowi przypisywane jest stadium zaawansowania (zazwyczaj w formie cyfry rzymskiej).

• Stopień I raka szyjki macicy – nowotwór ograniczony jedynie do szyjki macicy.
• Stopień II raka szyjki macicy – nowotwór w tym stadium obejmuje szyjkę macicy oraz macicę, jednak nie ma jeszcze przerzutów na ściany miednicy lub dolną część pochwy.
• Stopień III raka szyjki macicy – nowotwór w tym stadium obejmuje szyjkę macicy oraz macicę, a także ścianę miednicy lub dolną część pochwy.
• Stadium IV raka szyjki macicy – w tym stadium nowotwór zaatakował już pobliskie narządy takie jak pęcherz moczowy lub odbytnica bądź są przerzuty do innych obszarów ciała – płuc, wątroby lub kości.

Rodzaje raka szyjki macicy – rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak

Rodzaj komórek, w których następuje wstępna mutacja genetyczna determinuje konkretny typ raka szyjki macicy. Zdiagnozowanie rodzaju nowotworu pozwala we właściwy sposób zaplanować i przeprowadzić leczenie.

Główne rodzaje raka szyjki macicy to: rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak. Pierwszy z nich zaczyna się rozwijać w cienkich i płaskich komórkach, które wyściełają tarczę części pochwowej szyjki macicy. Ten typ nowotworu odpowiada za zdecydowaną większość przypadków raka szyjki macicy.

Gruczolakorak występuje w komórkach gruczołowych, które wyściełają kanał szyjki macicy. Ten rodzaj nowotworu odpowiada za niewielką ilość przypadków raka szyjki macicy. Czasem w procesie rozwoju objawów raka szyjki macicy udział biorą obydwa rodzaje komórek. Nowotwory mogą wystąpić także w innych komórkach szyjki macicy, jednak takie przypadki zdarzają się bardzo rzadko.

Rak szyjki macicy objawy wczesne

Nieprawidłowe krwawienie – podczas i po stosunku – ważny objaw guza szyjki macicy

Trudno rozpoznać chorobę, jaką jest rak szyjki macicy. Objawy nie są charakterystyczne – wiele z nich występuje w innych jednostkach chorobowych, niekoniecznie o charakterze nowotworowym. Sama obecność objawów raka szyjki macicy nigdy nie może być podstawą jego rozpoznania. Jednym z pierwszych symptomów choroby jest krwawienie podczas lub po stosunku. Mówimy o tzw. krwawieniu kontaktowym, które nie ma związku z krwawieniem miesięcznym.

W trakcie współżycia płciowego dochodzi do mechanicznego podrażnienia rosnącego ogniska nowotworowego. Mikrourazy mogą manifestować się pojawieniem się krwi podczas lub po stosunku, co zawsze powinno budzić niepokój zarówno kobiety, jak i jej partnera.

Jeśli krwawienie utrzymuje się po każdym stosunku płciowym, najlepiej nie czekać i odpowiednio wcześnie zgłosić się do ginekologa, aby przeprowadzić badanie i wykryć przyczynę krwawienia kontaktowego.

Krwawienie międzymiesiączkowe i krwawienie po menopauzie

Każda kobieta w wieku rozrodczym wie, że obecność cyklicznych krwawień miesięcznych jest wykładnikiem fizjologii. Krwawienia między miesiączkami (zwłaszcza powtarzające się) lub krwawienia po menopauzie budzą niepokój, gdyż sugerują istnienie zaburzeń – o charakterze hormonalnym czy związanym z istnieniem zmian organicznych. Krwawienia międzymiesiączkowe lub pomenopauzalne w raku szyjki macicy są wywołane krwawiącym guzem nowotworowym.

Krwiste upławy a rak szyjki macicy

Pojawienie się krwistych upławów to bardzo niepokojący sygnał. O ile pojawienie się samych upławów może świadczyć o obecności infekcji intymnej, o tyle domieszka krwi w wydzielinie z pochwy zawsze powinna zwrócić uwagę na możliwość istnienia choroby nowotworowej.

Ognisko raka charakteryzuje się dynamicznym wzrostem. Wynika to z faktu, że komórki nowotworowe intensywnie się dzieląc, powodują powstanie guza. Rozrost nowotworowy w przypadku raka szyjki macicy ma dwojaki charakter.

Guzy egzofityczne tworzą kalafiorowate masy rosnące do światła pochwy. Są one bardzo kruche, łatwo rozpadają się lub broczą krwią przy dotyku. Guzy endofityczne z kolei rozrastają się w przeciwnym kierunku, penetrują w głąb ściany szyjki macicy, dając obraz owrzodzenia, szybciej naciekają okoliczne struktury.

Jako że komórki nowotworowe szybko rosną i intensywnie się dzielą, potrzebują szczególnie dużo substancji odżywczych i tlenu. To właśnie dlatego guzy nowotworowe są niezwykle obficie unaczynione. Zaopatrujące je naczynia krwionośne są kruche, małe, dają liczne rozgałęzienia. Nietrudno o ich samoistne uszkodzenie, a więc o powstanie krwawienia i upławów z krwią.

Ważną wskazówką jest także nieprzyjemny zapach upławów. Wiąże się to z inną ważną cechą komórek nowotworowych. Ich wzrost jest tak dynamiczny, że rozwój patologicznych naczyń krwionośnych nie jest w stanie nadążyć, aby zaspokoić ich potrzeby energetyczne. Najlepiej są zatem odżywione komórki raka na obwodzie guza nowotworowego, a te w środku po prostu umierają, tworząc centralną martwicę, która rozpada się, dając obraz owrzodzenia. Szare martwicze masy odpadają od guza i mają bardzo przykry zapach.

Objawy raka szyjki macicy

Bóle podbrzusza, pleców i miednicy

Jak wspomniano, ognisko raka szyjki macicy rośnie przez ciągłość. Po przekroczeniu błony surowiczej szyjki macicy nowotwór zaczyna naciekać okoliczne struktury – naczynia krwionośne i limfatyczne, nerwy, okoliczne narządy. Ból miednicy i bóle podbrzusza mogą być właśnie objawem niszczenia przez nowotwór okolicznych nerwów lub splotów nerwowych. Naciekanie struktur kostnych może być przyczyną bólu w dole pleców (w okolicy krzyżowo-lędźwiowej).

Spadek masy ciała

Spadek masy ciała jest oznaką zaawansowanej choroby nowotworowej, nierzadko ze współistniejącymi przerzutami, prowadząc do zupełnego wyniszczenia organizmu. Objawem alarmującym jest ubytek 10 proc. masy ciała na przestrzeni ostatnich 3 miesięcy.

Jak wspomniano wyżej, komórki nowotworowe, które intensywnie rosną i dzielą się, potrzebują dużo składników budulcowych i energetycznych, przez co „zabierają” je prawidłowym komórkom naszego ciała. Organizm cierpiący na nowotwór jest niedożywiony, a jego potrzeby białkowo-energetyczne rosną wraz z zaawansowaniem choroby.

Niesymetryczne obrzęki nóg

Objaw ten wynika z obecności przerzutów raka szyjki macicy do okolicznych węzłów chłonnych i zazwyczaj jest obecny w zaawansowanym stadium klinicznym. Komórki nowotworowe szerząc się drogą naczyń limfatycznych, powodują ich zaczopowanie/zatkanie. To z kolei sprawia, że krążenie chłonki w obrębie kończyn dolnych jest zaburzone, a trudności w jej odpływie są odpowiedzialne za powstanie obrzęków.

Co ważne, obrzęki kończyn dolnych są niesymetryczne – dotyczą jednej z nóg, a dopiero później mogą pojawić się w drugiej. Wynika to z faktu, że przerzuty pojawiają się w pierwszej kolejności w tych węzłach chłonnych i w tych naczyniach limfatycznych, które znajdują się bliżej ogniska nowotworowego. Reasumując, obrzęk pojawi się najpierw w tej kończynie, po której znajduje się pierwotny guz.

Objawy raka szyjki macicy – ból przy oddawaniu moczu i stolca

Naciekanie przez nowotwór okolicznych narządów może doprowadzić do zajęcia macicy, odbytnicy lub pęcherza moczowego i dróg wyprowadzających mocz. Jeśli oddawaniu stolca towarzyszą trudności, staje się ono bolesne lub zauważa się domieszkę świeżej krwi w kale, najczęściej mamy do czynienia z zaawansowanym procesem nowotworowym.

Niepokojącym symptomem nowotworu szyjki macicy może być również ból przy oddawaniu moczu, związany z naciekaniem tylnej ściany pęcherza moczowego lub dróg wyprowadzających mocz. W skrajnych przypadkach może dojść do zupełnego zatrzymania oddawania moczu. Czasem można również stwierdzić obecność krwiomoczu.

Nowotwór szyjki macicy a niewydolność nerek

W przypadku znacznego zaawansowania procesu nowotworowego pojawiają się objawy niewydolności nerek, wyniszczenia organizmu oraz ból podczas oddawania moczu lub stolca. Przewlekła niewydolność nerek jest późnym objawem nowotworu szyjki macicy. Istnieje wiele przyczyn tego stanu.

Niewątpliwie wpływ chemioterapeutyków uszkadza nerki. Nie należy również zapominać o możliwości pojawienia się przerzutów w nerkach. Jeszcze w innym przypadku może dojść do naciekania moczowodów lub ujść moczowodowych pęcherza moczowego przez guza, co może przyczynić się do zastoju moczu w miedniczkach nerkowych, powstania wodonercza i – w konsekwencji – objawów niewydolności nerek.

Rak szyjki macicy – jakie badania wykonać?

Postępowanie terapeutyczne w nowotworach złośliwych szyjki macicy zależy od ich stopnia zaawansowania określonego według klasyfikacji FIGO, czyli Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników. Po pierwsze konieczne jest uzyskanie wyniku histopatologicznego na podstawie materiału pobranego podczas biopsji szyjki macicy. W zależności od sytuacji klinicznej w celu zaplanowania optymalnego postępowania terapeutycznego konieczne może być wykonanie takich badań jak:

• RTG klatki piersiowej,
• USG głowica przezpochwową,
• USG jamy brzusznej,
• tomografia komputerowa,
• rezonans magnetyczny,
• pozytonowa tomografia emisyjna (PET),
• cystoskopia,
• rektosigmoidoskopia,
• urografia,
• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa węzłów chłonnych.

W leczeniu raka szyjki macicy w zależności od stopnia zaawansowania choroby, stanu ogólnego chorej oraz chęci i możliwości zachowania płodności stosuje się leczenie operacyjne, radioterapię, radiochemioterapię oraz samą chemioterapię.

Leczenie raka szyjki macicy – operacja

W grupie możliwych metod działania w leczeniu chirurgicznym raka szyjki macicy znajduje się konizacja chirurgiczna szyjki macicy, proste wycięcie macicy, radykalna wycięcie macicy z usunięciem węzłów chłonnych miednicznych. Wybór metody zależy od stopnia zaawansowania choroby według FIGO.

Konizacja chirurgiczna szyjki macicy

W przypadku najmniejszego zaawansowania raka szyjki macicy, leczenie może polegać na wykonaniu jedynie konizacji szyjki macicy. Zabieg ten polega na usunięciu fragmentu części pochwowej szyjki macicy. Materiał jest następnie przekazywany do badania histopatologicznego. Konizacja chirurgiczna szyjki macicy wykonywana jest w warunkach bloku operacyjnego w dożylnym znieczuleniu ogólnym i jest zabiegiem krótkim.

Jeżeli po zbadaniu materiału przez histopatologa okaże się, że w marginesie cięcia znajdują się komórki nowotworowe konieczne jest wykonanie prostego wycięcia macicy. Jeżeli jednak kobieta pragnie zachować płodność możliwe jest wykonanie ponownej konizacji chirurgicznej lub trachelektomii.

Usunięcie szyjki macicy – trachelektomia

Trachelektomia to chirurgiczne usunięcie szyjki macicy. Ta metoda leczenia przeznaczona jest dla kobiet pragnących zachować płodność, u których badanie histopatologiczne materiału pobranego podczas konizacji szyjki macicy wykazało obecność komórek nowotworu złośliwego. Operacja może być wykonana drogą przezpochwową, drogą przezpochwową w asyście laparoskopii – w takim przypadku do jamy brzusznej zakładane są specjalne prowadnice umożliwiające wprowadzenie źródła światła, kamery oraz koniecznej aparatury operacyjnej, bądź drogą przezbrzuszną.

Obecnie najczęściej trachelektomie wykonywane są drogą przepochwową. Dzięki temu unika się otwierania jamy brzusznej oraz możliwych powikłać związanych z gojeniem się rany pooperacyjnej. Należy jednak pamiętać, że wybór najlepszego dostępu operacyjnego należy do zespołu lekarzy kwalifikującego do operacji.

Wycięcie macicy, czyli prosta histerektomia

Zabieg polegający na usunięciu macicy (histerektomia) jest zazwyczaj przeprowadzany w przypadku początkowego stadium rozwoju choroby. Prosta histerektomia obejmuje usunięcie nowotworu, szyjki macicy ze sklepieniami pochwy oraz samej macicy. Ten sposób postępowania jest możliwy tylko w początkowym stadium rozwoju raka, kiedy inwazja nowotworu w tkankę szyjki macicy nie przekracza 3 milimetrów.

Operacja polega na usunięciu całej macicy, czyli trzonu i szyjki macicy. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Możliwe jest wykonanie zabiegu zarówno drogą przezpochwową jak i drogą przezbrzuszną. Leczenie to stosowane jest u kobiet, które nie decydują się na zachowanie płodności w przypadku niskiego stopnia zaawansowania raka w przypadku wykrycia w materiale po konizacji szyjki macicy komórek raka.

Usunięcie macicy po okresie gojenia i przy braku powikłań pooperacyjnych nie uniemożliwia współżycia seksualnego natomiast powoduje całkowity brak krwawień miesiączkowych z uwagi na brak endometrium, czyli błony śluzowej wyściełającej jamę macicy.

Histerektomia radykalna, czyli usunięcie macicy wraz z otaczającymi ją tkankami

Radykalne usunięcie macicy jest postępowaniem z wyboru, czyli inaczej mówiąc postępowaniem pierwszego rzutu u kobiet z rakiem szyjki macicy o wyższym stopniu zaawansowania w klasyfikacji FIGO. Podczas zabiegu usuwana jest macica wraz z szyjką macicy, przymacicza, czyli tkanki otaczające trzon macicy oraz górna część pochwy. Integralnym elementem operacji jest również usuniecie węzłów chłonnych. Radykalna forma histerektomii, czyli usunięcie szyjki macicy, macicy, części pochwy oraz węzłów chłonnych z okolicy (limfadenektomia miedniczna), jest standardową procedurą chirurgiczną w sytuacji, gdy inwazja nowotworu w tkankę ściany macicy jest większa niż 3 milimetry.

Ze względu na duży zakres zabiegu należy pamiętać, że w okresie pooperacyjnym należy sumiennie wykonywać wszystkie zalecania, jakie zostaną wydane przy wypisie kobiety po operacji do domu. Histerektomia pozwala na skuteczne usunięcie nowotworu we wczesnym stadium rozwoju, a także przeciwdziała nawrotom choroby. Jednak usunięcie macicy sprawia, że zajście w ciążę nie będzie już możliwe.

Rak szyjki macicy – radioterapia

Radioterapia jest metodą leczenia nowotworów polegającą na niszczeniu komórek nowotworowych przy pomocy promieniowania jonizującego wytwarzanego przez atomy promieniotwórczych pierwiastków chemicznych. Promieniowanie może pochodzić ze źródła zewnętrznego, wtedy mówimy o teleradioterapii bądź źródło może być umieszczone w małej odległości od guza co nazywane jest brachyradioterapią. W przypadku brachyradioterapii w drogach rodnych umieszczany jest specjalny aplikator, do którego zakłada się na pewien czas źródło promieniowania na przykład izotop cezu.

Chemioterapia polega zaś na podawaniu, na ogół dożylnie, leków mających uniemożliwić bądź znacznie ograniczyć rozwój komórek nowotworowych. Obie metody, często łącznie, mają zastosowanie w raku szyjki macicy w wyższych stopniach zaawansowania jako leczenie z wyboru bądź terapia uzupełniająca operację. W przypadku uogólnionej choroby nowotworowej, czyli takiej gdzie oprócz guza „wychodzącego” z szyjki macicy obecne są przerzuty do odległych narządów, stosuje się chemioterapię.

Radioterapia jest równie skuteczna jak operacja w przypadku nowotworów we wczesnym stadium rozwoju. U kobiet z bardziej zaawansowaną postacią raka szyjki macicy radioterapia połączona z chemioterapią jest uważana za najbardziej skuteczną formę leczenia. Może być prowadzona samodzielnie, w połączeniu z chemioterapią, a także przed zabiegiem chirurgicznym, aby zmniejszyć rozmiary guza lub po operacji, aby wyeliminować pozostałe komórki rakowe. W wyniku radioterapii u kobiet może zaniknąć cykl menstruacyjny lub rozpocząć się menopauza.

Rak szyjki macicy – chemioterapia

Chemioterapia w raku szyjki macicy polega na użyciu leków w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Leki te mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z innymi preparatami. Zazwyczaj są one wstrzykiwane bezpośrednio do żyły, a następnie rozprowadzane wraz z krwią po całym organizmie, tym samym zabijając wszystkie szybko rosnące i namnażające się komórki rakowe.

Niskie dawki chemioterapii są często łączone z radioterapią, aby wzmocnić jej efekty. Wyższe dawki chemioterapii są stosowane do kontrolowania zaawansowanych postaci raka szyjki macicy. Wybrane leki mogą wywoływać bezpłodność lub przedwczesną menopauzę.

Rak szyjki macicy a ciąża

Rozpoczęcie leczenia inwazyjnych form raka szyjki macicy często wyklucza możliwość zajścia w ciążę w przyszłości. Dla wielu kobiet – szczególnie młodszych lub takich, które jeszcze nie założyły rodziny – bezpłodność jest często tragicznym i przykrym efektem ubocznym terapii. Przed rozpoczęciem leczenia raka szyjki macicy należy porozmawiać ze specjalistą o możliwości zajścia w ciążę w przyszłości. W większości przypadków utrzymanie płodności jest skuteczniejsze od prób przywrócenia płodności po leczeniu.