Cytologia – na czym polega badanie? Wyniki cytologii – system Bethesda (TBS) i skala Papanicolaou (PAP)

Dlaczego badanie cytologiczne jest ważne?

Rak szyjki macicy długo nie daje wyraźnych objawów, ale istnieje proste i bezbolesne badanie – cytologia, które pozwala wykryć stany przedrakowe lub raka na bardzo wczesnym etapie zaawansowania. Niestety wskaźniki zachorowalności i umieralności na ten nowotwór w Polsce są wciąż dużo gorsze niż w innych krajach europejskich, co wynika z faktu, że wiele Polek nie bada się regularnie u ginekologa. Niektóre z nich tłumaczą to brakiem czasu, inne wstydem albo lękiem przed bólem. Warto pamiętać, że wizyta u lekarza może uratować życie.

Rak szyjki macicy w większości przypadków jest związany z przetrwałym zakażeniem wirusem ludzkiego brodawczaka HPV, głównie typami 16 i 18. Zakażone komórki początkowo wyglądają zupełnie prawidłowo, ale z czasem na przestrzeni lat ich budowa zaczyna się zmieniać, co łatwo zauważyć w rozmazie cytologicznym. Stanem przedrakowym jest tzw. neoplazaja śródnabłonkowa, czyli właśnie zmiany w wyglądzie i budowie komórek nabłonka szyjki macicy. Wyróżniamy 3 stopnie zaawansowania neoplazji, oznaczane skrótami CIN 1, CIN 2 i CIN 3. Ważne jest to, że układ odpornościowy kobiety usiłuje zwalczać nieprawidłowe komórki, więc nie zawsze zmiany ulegają z czasem pogorszeniu, a zdarza się, że np. zmiany stopnia 2 mogą cofnąć się do stopnia 1 lub w ogóle zaniknąć.

Wiele kobiet, otrzymując wynik cytologii nie jest w stanie go zinterpretować, widząc tylko niezrozumiałe skróty literowe. Jak go odczytywać? Kiedy wynik jest zły i może oznaczać raka?

Wyniki cytologii – klasyfikacja Papanicolaou

Pierwszy system klasyfikacji rozmazów cytologicznych został opracowany przez Papanicolaou w połowie XX wieku i na poziom ówczesnej wiedzy był wystarczający. Postęp, który dokonał się w diagnostyce onkologicznej spowodował, że pod koniec XX wieku został opracowany nowy system klasyfikacji Bethesda (TBS). Ma to związek przede wszystkim ze zmianą nazewnictwa różnych stanów cytodiagnostycznych i onkologicznych i to właśnie cytologia TBS jest z nią w pełni spójna. Mimo to wielu lekarzy i diagnostów laboratoryjnych wciąż posługuję się również klasyfikacją Papanicolaou i bardzo często zdarza się, że wynik, która otrzymuje pacjentka jest przedstawiony za pomocą obu tych systemów, wówczas najczęściej padają określenia – cytologia 2 lub cytologa 3.

Klasyfikacja wg Papnicolaou ma 5 stopni:

• PAPA I – w rozmazie występują tylko prawidłowe komórki.
• PAPA II – czyli cytologia grupa 2 – w rozmazie oprócz prawidłowych komórek wynik cytologii 2 oznacza obecność komórek stanu zapalnego.
• PAPA III – cytologia grupa 3 – dzieli się na podtyp A – nasilony stan zapalny, ale prawidłowa budowa komórek i B – pojawiają się komórki o nieprawidłowej budowie (początkowa neoplazja śródnabłonkowa, odpowiadająca zmianom typu CIN 2).
• PAPA IV – cytologia grupa 4 to zły wynik cytologii – sygnalizuje możliwość występowania raka przedinwazyjnego (rak przedinwazyjny to określenie nieistniejące w obecnym nazewnictwie, oznaczało zmienione rakowo komórki, które nie naciekały jeszcze okolicznych tkanek, odpowiadający zmianom typu CIN 3).
• PAPA V – wysokie prawdopodobieństwo procesu nowotworowego (raka szyjki macicy).

Ocena preparatów systemem Bethesda (TBS)

Do badania cytologicznego pobiera się dwa rodzaje komórek z dwóch różnych nabłonków. W okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy znajduje się nabłonek wielowarstwowy płaski, natomiast wewnątrz kanału szyjki, gdzie ginekolog dociera ruchem obrotowym szczoteczki zbierającej komórki jest nabłonek gruczołowy. Zmienione komórki mogą występować w każdym z nich lub obu naraz, co uwzględnia wynik przedstawiony w skali Bethesda. Najczęstszym typem raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy z nabłonka wielowarstwowego płaskiego, ale zdarzają się też przypadki gruczolakoraka (raka gruczołowego) z nabłonka gruczołowego.

Pierwszym elementem, który jest oceniany jest przydatność pobranego materiału do badania. Diagnosta sprawdza czy pobrana została odpowiednia ilość komórek z każdego nabłonka, a także czy preparat został prawidłowo utrwalony i wybarwiony. Następnie przechodzi do oceny samych komórek. Jeżeli wyklucza obecność zmian przednowotworowych lub nowotworowych, opisuje to skrótem NILM lub „brak zmian cytoonkologicznych”. W innym przypadku może pojawić się zapis: „obraz cytoonkologiczny nieprawidłowy”, a za nim cały szereg różnych skrótów:

• ASC-US – nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym znaczeniu;
• ASC-H – nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego, nie można wykluczyć stanu przedrakowego, czyli HSIL;
• LSIL – zmiana środnabłonkowa niskiego stopnia zaawansowania, odpowiadająca CIN1;
• HSIL – zmiana śródnabłonkowa wysokiego stopnia zaawansowania, odpowiadająca CIN 2;
• CIS – rak płaskonabłonkowy in situ czyli „w miejscu”, odpowiada wspomnianemu wcześniej rakowi przedinwazyjnemu, czyli zmianom typu CIN 3;
• AGC – nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego;
• AIS – rak gruczołowy in situ czyli „w miejscu”, odpowiada wspomnianemu wcześniej rakowi przedinwazyjnemu, czyli zmianom typu CIN 3.

Klasyfikacja Papanicolaou a system Bethesda

Podsumowanie i porównanie obu skal wygląda następująco:

• PAPA I odpowiada prawidłowemu wynikowi cytologii w skali TBS;
• PAPA II (wynik cytologii grupa II) odpowiada zmianom zapalnym w wyniku cytologii wg skali TBS.

W powyższych sytuacjach nie ma żadnych cech wskazujących na obecność stanów przedrakowych lub rakowych. W kolejnych stopniach występują już takie nieprawidłowości w obrębie komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego lub gruczołowego.

• PAPA IIIA odpowiada zmianom typu ASC-US, ASC-H, AGC i LSIL, które łącznie obrazują początkowe zmiany budowy komórek, czyli CIN 1;
• PAPA IIIB odpowiada zmianom ASC-H, AGC i HSIL, które obrazują zmiany przednowotworowe CIN 2;
• PAPA IV odpowiada zmianom CIS lub AIS, które obrazują zmiany przedrakowe najwyższego stopnia, czyli CIN3;
• PAPA V odpowiada obecnemu już rakowi czy to płaskonabłonkowemu czy gruczołowemu.

Co zrobić, kiedy wynik cytologii jest nieprawidłowy?

W momencie rozpoznania jakichkolwiek nieprawidłowości w rozmazie cytologicznym komórek, należy pogłębić diagnostykę. Jedną z metod jest wykonanie badania molekularnego na obecność DNA wirusa HPV w pobranym materiale. Jeśli wynik będzie negatywny, czyli nie stwierdzi się jego obecności, nie ma konieczności dalszej diagnostyki.

Jeśli wynik wg sytemu Bethesda wskazuje na zmiany bardziej zaawansowane typu LSIL lub HSIL lub jeśli wynik badania molekularnego był pozytywny albo samo badanie było niedostępne, wykonuje się kolposkopię, czyli dokładne oglądanie nabłonka przy pomocy specjalnego urządzenia – kolposkopu, także po zastosowaniu roztworu kwasu octowego lub płynu Lugola. Można wówczas także pobrać wycinki do badania histopatologicznego.

W przypadku zmian w obrębie nabłonka gruczołowego, który pochodzi z jamy macicy, niezbędne może się okazać wyłyżeczkowanie jamy celem dokładnej oceny histopatologicznej.

Wypowiedź ginekologa na temat cytologii