Amyloidoza (skrobiawica, betafibryloza) – przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Przyczyny amyloidozy

Amyloidoza jest rzadko występującą chorobą przewlekłą, która dotyczyć może różnych układów. W zależności od typu gromadzącego się białka i klinicznych symptomów możemy wyróżnić 3 podtypy choroby: amyloidozę pierwotną, wtórną i rodzinną (dziedziczną). Wtórna postać skrobiawicy stanowi 1% wszystkich przewlekłych chorób zapalnych. Schorzenie występuje stosunkowo rzadko (5/100000 osób). Rozpoczyna się zazwyczaj ok. 45. roku życia. Dwa razy częściej dotyka kobiet.

Nie poznano do końca przyczyn molekularnych powstawania nieprawidłowej struktury białka i jego odkładania się w narządach. Wiadomo, że nagromadzone masy białka uciskają komórki budujące daną tkankę, co prowadzi do zaburzenia funkcji, a następnie zaniku miąższu narządu. Wśród pośrednich przyczyn należy wymienić czynniki genetyczne, autoimmunologiczne i przewlekłe zapalenia, w zależności od postaci choroby.

W pierwotnej postaci amyloidozy szpik kostny wytwarza wadliwe przeciwciała, które od początku nie spełniają swej funkcji. Zamiast ochrony przed patogenami, gromadzą się we krwi, a następnie migrują do tkanek, gdzie na skutek naporu powoli dokonują zniszczenia ich struktury. Pojawienie się skrobiawicy koreluje tutaj z rozwojem nowotworów szpiku kostnego – szpiczakiem mnogim i makroglobulinemią Waldenströma.

We wtórnej amyloidozie mamy do czynienia ze współwystępowaniem innych zaburzeń o charakterze przewlekłych zapaleń układowych, takich jak np. reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów czy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Nie wiadomo jednak, która choroba implikuje powstanie tej drugiej – czy najpierw pojawia się skrobiawica, czy jest ona następstwem innej choroby zapalnej. Wiadomo natomiast, że leczenie choroby towarzyszącej zapobiega dalszemu rozwojowi amyloidozy.

W przypadku amyloidozy występującej rodzinnie czynnikiem wywołującym chorobę jest skłonność genetyczna. Schorzenie dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, co oznacza, że chory rodzic ma 50% ryzyko przeniesienia mutacji na potomstwo.

Objawy amyloidozy

W zależności od typu skrobiawicy objawy dotyczą różnych narządów. Amyloidoza najczęściej niszczy serce, nerki, śledzionę, wątrobę, a także układ nerwowy oraz przewód pokarmowy. W poszczególnych narządach powoduje:

• serce – niewydolność oraz zaburzenia rytmu serca,
• nerki – białkomocz oraz postępującą niewydolność nerek,
• śledziona i wątroba – znaczne powiększenie (splenomegalia – powiększenie śledziony i hepatomegalia – powiększenie wątroby) i utratę funkcji,
• obwodowy układ nerwowy – neuropatie i polineuropatie,
• mózg – chorobę Alzheimera,
• język – powiększenie (makroglosja),
• biegunkę i/lub zaparcia,
• problemy z połykaniem i uczucie pełności, występujące po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu.

Oprócz powyższych pacjenci często skarżą się na:

• zawroty głowy, występujące przy zmianie pozycji (hipotonia ortostatyczna, zaburzenia móżdżkowe, zaburzenia czucia głębokiego),
• częste uczucie duszności, zmniejszoną tolerancję wysiłku,
• obrzęki kończyn dolnych (zwłaszcza wokół kostek),
• zaburzenia czucia w dłoniach i stopach (parestezje),
• ogólne osłabienie,
• spadek masy ciała,
• zaburzenia krzepnięcia,
• kruchość naczyń krwionośnych.

Do najważniejszych narządów zajętych przez amyloidozę należą bezsprzecznie nerki, serce i układ nerwowy. Zajęcie nerek to objaw dominujący u 1/3 chorych. Przebiega pod postacią białkomoczu, zespołu nerczycowego, a w konsekwencji dochodzi do szybkiej niewydolności nerek. Objawom nerkowym towarzyszą obrzęki obwodowe i wspomniana wcześniej hipotonia ortostatyczna. Skrobiawica serca występuje u 20% chorych.

Zmiany w układzie krążenia

Do charakterystycznych cech choroby zajmującej układ krążenia należą:

• zastoinowa niewydolność serca (warunkuje powstanie obrzęków, nadmiernego wypełnienia żył szyjnych, hepatomegalii),
• widoczne w EKG obniżenie amplitudy zespołów QRS,
• mały rzut serca (które wyrzuca na obwód zbyt mało krwi, co może doprowadzić do zmęczenia mięśni i niedokrwienia większość narządów),
• kardiomiopatia restrykcyjna (sztywne ściany serca uniemożliwiają odpowiednie napełnianie jam serca krwią),
• częstoskurcze komorowe,
• migotanie i trzepotanie komór, prowadzące do nagłej śmierci sercowej.

Zmiany w układzie nerwowym

Jeśli chodzi o uszkodzenie układu nerwowego w amyloidozie, to objawy dotyczą przeważnie jego obwodowej części, z wyjątkiem choroby Alzheimera, gdzie przyczyna leży w nagromadzeniu amyloidu w mózgu. Polineuropatia obwodowa (patologiczne zmiany dotyczące wielu nerwów, poza mózgiem i rdzeniem kręgowym) najczęściej dotyczy kończyn. Objawia się osłabieniem mięśni, drętwieniem i parastezjami.

Możemy ją podzielić na ruchową, czuciową i autonomiczną, przy czym ta ostatnia towarzyszy obydwu pozostałym, a jej konsekwencje są najbardziej widoczne. To neuropatia autonomiczna odpowiada za hipotonię, zaburzenia układu krążenia, przewodu pokarmowego, pęcherza moczowego, problemy z oddychaniem, męczliwość. Polineuropatia czuciowa występuje częściej niż neuropatia ruchowa i w przeciwieństwie do niej ma charakter symetryczny (dotyczy obydwu kończyn, stron po linii środkowej ciała) i przeważnie dotyczy kończyn dolnych.

Rozpoznanie amyloidozy

Diagnostykę amyloidozy przeprowadza się poprzez wykonanie biopsji chorego narządu, badań biochemicznych i genetycznych. Jednoznaczną diagnozę amyloidozy można postawić jedynie na podstawie biopsji. Materiał pobiera się najczęściej z podskórnej tkanki tłuszczowej brzucha, następnie odpowiednio przygotowuje i ogląda pod mikroskopem. Pobranie próbki komórek z zajętego narządu jest konieczne do potwierdzenia obecności szkodliwego białka i określenia jego typu.

Ważne jest określenie zaawansowania choroby wedle ustalonych kryteriów zajęcia narządowego. Wymaga się pobrania szpiku kostnego w celu oceny rozrostu komórek i wykluczenia szpiczaka mnogiego oraz makroglobulinemii Waldenstr ö ma.

W przypadku rodzinnego występowania amyloidozy przydatne są badania genetyczne potwierdzające obecność mutacji genu. Do markerów biochemicznych, ocenianych we wstępnej diagnostyce należą stężenie troponiny T lub I oraz stężenie NT-pro-BNP. W dalszym przebiegu choroby kontrolowanie powyższych wskaźników umożliwia monitorowanie zaawansowania choroby oraz skuteczności leczenia. Warto również wykonać EKG oraz echo dla zobrazowania pracy serca, a także podstawową morfologię krwi i badanie moczu dla ustalenie ogólnego stanu chorego.

Leczenie amyloidozy

Nie jest możliwe całkowite wyleczenie amyloidozy. Celem leczenia amyloidozy jest zahamowanie progresji choroby oraz wspomaganie funkcji narządów zajętych przez amyloidozę. Obecne, a zarazem najnowocześniejsze metody leczenia obejmują przede wszystkim chemioterapię, po której często wykonuje się przeszczep komórek macierzystych pochodzących z krwi pacjenta (tzw. przeszczep autologiczny). Alternatywnie podaje się przeciwciała monoklonalne, cytostatyki, immunosupresanty (np. lenalidomid, doksorubicynę, etanercept, cyklofosfamid i rituksymab).

Ogromną rolę również odgrywają glikokortykosteroidy działające przeciwzapalnie i kolchicyna.

W przypadku zajęcia konkretnego narządu należy przede wszystkim podtrzymywać jego funkcję (leczenie wspomagające) i zapobiegać rozwojowi choroby. W przypadku niewydolności nerek konieczna jest dializoterapia, a w łagodniejszej postaci leki moczopędne. Zaburzenia rytmu serca wymagają podania leków antyarytmicznych, a w rodzinnej postaci amyloidozy niezbędny jest przeszczep wątroby, gdyż nieprawidłowe białko produkowane i obecne jest w tym narządzie.