Szczepienie przeciw meningokokom – wskazania i przeciwwskazania, kiedy, ile dawek, skutki uboczne, cena

Dlaczego meningokoki są tak groźne?

Meningokoki to bakterie, które potrafią wywołać sepsę (inwazyjna choroba meningokokowa), która choć rzadka, stanowi bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia dziecka. Ponadto meningokoki wywołują:

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• zapalenie płuc,
• zapalenie ucha środkowego.

Można być także bezobjawowym nosicielem meningokoków – dotyczy to zwłaszcza młodych dorosłych, bez żadnych dolegliwości ze strony układu immunologicznego.

Na świecie wyróżnia się tereny endemicznego występowania zakażeń meningokokowych, głównie na terenach Afryki Subsaharyjskiej. Szczególną ostrożność powinien więc zachować personel medyczny tam pracujący, gdyż jego działania wiążą się z wysokim ryzykiem zachorowania. Tej grupie powinno zalecać się szczepienie przeciw meningokokom.

Rodzaje meningokoków

Istnieje co najmniej 13 grup serologicznych meningokoków. Większość zakażeń meningokokami u dzieci jest powodowana przez grupy: A, B, C, Y i W-135. W Polsce i Europie najczęściej występują grupy serologiczne B i C.

Epidemie wywoływane są głównie przez szczepy grupy C, natomiast szczepy grupy B powodują zwykle zachorowania sporadyczne, chociaż mogą również wywoływać epidemie.

Jak można się zarazić meningokokami?

Do zakażenia meningokokami dochodzi drogą kropelkową po kontakcie z osobą chorą. Najczęściej chorują dzieci, a najbardziej narażone są te z niedoborami odporności. Zakaźność jest duża, zatem możliwe są przypadki epidemicznego występowania zakażeń meningokokowych, zwłaszcza w większych skupiskach osób.

Meningokoki powszechnie kolonizują błony śluzowe nosogardła. Nosicielstwo w populacji wynosi około 5%. Wśród dzieci starszych i młodzieży jest większe i sięga nawet 20–40%. Okres wylęgania wynosi od 2 do 10 dni (najczęściej są to 3–4 dni).

Według raportów Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, rocznie raportowano około 200 przypadków sepsy meningokokowej ¹. U najmłodszych dzieci dominuje serotyp B, następnie serotyp C ².

Meningokoki u dzieci – grupy ryzyka

Choroba meningokokowa może wystąpić w każdej grupie wiekowej, ale najczęściej dotyczy małych dzieci – poniżej 5. roku życia oraz młodzieży w wieku 16–20 lat.

W grupie wysokiego ryzyka zakażenia meningokokami u dzieci są niemowlęta i maluchy w wieku od 6 miesięcy do 2 lat. Niemowlęta karmione piersią posiadają bierną odporność do 6. miesiąca życia, gdyż są chronione przez przeciwciała matki. Małe dzieci nie wytwarzają własnych przeciwciał ochronnych w pierwszych latach życia, dlatego w okresie okienka serologicznego (między 6. miesiącem a 2. rokiem życia) dzieci są szczególnie podatne na zakażenie meningokokami. W każdym przypadku zdiagnozowanego zakażenia meningokokowego należy poinformować odpowiednią stację sanitarno-epidemiologiczną.

Jak rozpoznać zakażenie meningokokami?

Rozpoznanie sepsy meningokokowej, zwłaszcza na początkowym etapie, stanowi duże wyzwanie nawet dla doświadczonych lekarzy. W pierwszych godzinach objawy mogą być nieswoiste i mogą przypominać typową infekcję dróg oddechowych – z gorączką, ogólnym złym samopoczuciem czy bólami mięśni.

Objawy jednak szybko postępują i jeśli jest to ostre zakażenie, to u większości dzieci pojawiają się wybroczyny na skórze całego ciała, ale są to objawy bardzo zaawansowanej infekcji, gdzie na ratunek może być już za późno ³.

Według polskich danych największą śmiertelnością (około 40%) charakteryzowała się inwazyjna choroba meningokokowa wywołana przez serotyp W.

Jakie choroby wywołują meningokoki u dzieci?

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR)

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszą postacią choroby wywołanej przez meningokoki u dzieci. Obraz kliniczny różni się w zależności od wieku dziecka.

Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

U niemowląt i małych dzieci objawy zwykle są niespecyficzne. Mogą wystąpić:

• gorączka i dreszcze,
• utrudnione karmienie,
• niepokój,
• drażliwość,
• letarg,
• senność,
• drgawki,
• zaburzenia świadomości,
• uwypuklone, tętniące ciemiączko,
• sztywność karku,
• opistothonus (ułożenie dziecka z łukowato wygiętym grzbietem).

U starszych dzieci występują zwykle klasyczne objawy ZOMR, takie jak:

• ból głowy,
• objawy oponowe (sztywność karku, objaw Brudzińskiego, objaw Kerniga),
• światłowstręt.

Rokowania i powikłania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

W przypadku wystąpienia plamicy lub objawów wstrząsu należy zawsze podejrzewać współistnienie posocznicy meningokokowej. Rokowanie jest poważne. U dzieci nieleczonych śmiertelność wynosi 100%, w przypadku wczesnego wdrożenia właściwego leczenia – poniżej 10%.

Powikłania występują rzadko. Spośród trzech głównych patogenów powodujących ZOMR meningokoki najrzadziej są przyczyną długotrwałych następstw neurologicznych, takich jak:

• wodogłowie,
• ślepota,
• niedowłady.

W czasie choroby zdarzają się wodniaki lub wysięki podtwardówkowe (u około 20% niemowląt), ale zwykle nie wymagają one leczenia.

Posocznica (sepsa) meningokokowa

Meningokoki u dzieci odpowiadają także za wywołanie posocznicy. Posocznica (sepsa) jest to uogólniona odpowiedź zapalna organizmu na zakażenie, z towarzyszącymi objawami ogólnoustrojowymi. Jest chorobą o bardzo poważnym rokowaniu. Może doprowadzić do śmierci dziecka w ciągu kilku godzin. Stąd bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie i natychmiastowe wdrożenie właściwego leczenia. Posocznica jest spowodowana obecnością bakterii we krwi (bakteriemią), która powoduje wystąpienie zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS).

Na rozpoznanie SIRS pozwala wystąpienie dwóch z czterech objawów:

• podwyższenie temperatury ciała do ponad 38°C lub spadek poniżej 36°C,
• tachykardia do ponad 90 uderzeń serca na minutę,
• liczba oddechów ponad 20 na minutę,
• leukocytoza ponad 12 000 lub leukopenia poniżej 4000, lub obecność ponad 10% niedojrzałych postaci granulocytów obojętnochłonnych.

Ponadto, wyróżnia się ciężką posocznicę, której towarzyszy niewydolność narządowa. W przebiegu posocznicy może również dojść do wstrząsu septycznego, który obejmuje objawy posocznicy wraz z towarzyszącym obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi i zaburzeniami przepływu tkankowego.

Objawy posocznicy (sepsy) meningokokowej

Przebieg posocznicy jest zwykle nagły, występują:

• gorączka,
• dreszcze,
• ból głowy,
• wymioty,
• duży niepokój,
• wysypka.

Jak wygląda wysypka w posocznicy meningokokowej?

Dla posocznicy meningokokowej charakterystyczna jest wysypka o charakterze plamicy. Wysypka ta może pojawić się w dowolnym miejscu. Zmiany są różnorakiej wielkości i kształtu, mają w środku ognisko martwicy oraz nie bledną pod wpływem ucisku (test szklanki: do zmian skórnych przyciskamy bok szkła – jeśli nie bledną, należy podejrzewać, że może to być wysypka krwotoczna). Wysypka jest objawem charakterystycznym, ale też późnym i nie zawsze występującym, dlatego nie należy czekać z postawieniem rozpoznania do jej wystąpienia.

Zespół Waterhouse’a–Friderichsena

W zespole Waterhouse’a–Friderichsena występuje wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) oraz obustronne krwawienie do kory nadnerczy, które powoduje ich wtórną niewydolność. Dochodzi do:

• nagłego spadku ciśnienia,
• niedotlenienia,
• kwasicy,
• osłabienia,
• nudności,
• nasilonych wymiotów,
• tachykardii.

Szybko (w ciągu 6–8 godzin) może nastąpić zgon dziecka. Śmiertelność w tym zespole wynosi 95%.

Meningokoki u dzieci – leczenie

Najważniejsze jest szybkie wdrożenie leczenia choroby meningokokowej u dziecka. Nie można opóźniać włączenia antybiotykoterapii w oczekiwaniu na wyniki badań. Zwykle w początkowej fazie choroby meningokokowej u dzieci czynnik etiologiczny jest nieznany, dlatego należy zastosować antybiotykoterapię o szerokim spektrum.

Na pierwszym etapie leczenia podaje się dwa antybiotyki obejmujące swym działaniem zarówno bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne. Najczęściej jest to cefalosporyna III generacji wraz z antybiotykiem aminoglikozydowym. Przy podejrzeniu zakażenia bakteriami beztlenowymi można włączyć metronidazol.

Antybiotykoterapię koryguje się pod uzyskaniu wyników antybiogramu. Lekiem z wyboru w potwierdzonej chorobie meningokowej jest benzylopenicylina. W przypadkach nadwrażliwości na benzylopenicylinę lekiem alternatywnym jest chloramfenikol lub cefalosporyny o szerokim zakresie działania.

Z kolei chemioprofilaktyka polega na podawaniu dzieciom, które miały kontakt z osobą chorą, rifampicyny lub ceftriaksonu. Zastosowanie chemioprofilaktyki w ciągu 24 godzin od bliskiego kontaktu z osobą chorą pozwala zapobiec nawet 80–90% wtórnych zachorowań.

Szczepienia przeciwko meningokokom – dla kogo i kiedy szczepić?

Szczepienia są skuteczną formą ochrony przeciwko inwazyjnej chorobie meningokokowej. W krajach, w których je wprowadzono na masową skalę, spadła liczba ciężkich zachorowań. Szczepionki charakteryzują się wysoką skutecznością i nie mają licznych działań niepożądanych. Niestety w Polsce, w przeciwieństwie np. do Wielkiej Brytanii, nie są refundowane u dzieci.

Szczepionki występują osobno przeciwko serotypowi B i osobno przeciwko innych serotypom. Metoda podania preparatu jest domięśniowa.

Szczepionka Bexsero

Dostępna jest w Polsce szczepionka Bexsero przeciwko serotypowi B, która ma rejestrację u dzieci po ukończeniu 8. tygodnia życia i może być stosowana do 50. roku życia. Ta szczepionka przeciwko meningokokom kosztuje 420 złotych (jedna dawka).

Ilość dawek szczepionki potrzebna do pełnego uodpornienia zależy od wieku pacjenta i wynosi zgodnie z informacją od producenta:

• niemowlęta w wieku 2–5 miesięcy włącznie. Podaje się 2 dawki 0,5 ml w odstępie co najmniej 2 miesięcy lub 3 dawki po 0,5 ml w odstępach co najmniej miesiąca. Dawkę uzupełniającą podaje się w wieku 12–15 mies. z zachowaniem odstępu co najmniej 6 miesięcy od ostatniej dawki szczepienia pierwotnego;
• niemowlęta w wieku od 6. miesiąca życia do 11. miesiąca życia włącznie. Należy podać 2 dawki po 0,5 ml w odstępie co najmniej 2 miesięcy. Dawkę uzupełniającą podaje się w drugim roku życia., przy zachowaniu odstępu co najmniej 2 miesiące od ostatniej dawki szczepienia pierwotnego;
• dzieci w wieku 12–23 mies. włącznie. Podaje się 2 dawki po 0,5 ml w odstępie co najmniej 2 miesięcy. Dawkę uzupełniającą podaje się 12–23 miesięcy od ostatniej dawki szczepienia pierwotnego;
• dorośli, młodzież w wieku od 11 lat oraz dzieci 2–10 lat włącznie. Należy podać 2 dawki po 0,5 ml w odstępie co najmniej miesiąca.

Przeciwwskazaniem do podania szczepionki jest jedynie nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu.

Niepożądane odczyny poszczepienne to głównie:

• silny ból głowy,
• nudności,
• biegunka,
• ból w miejscu wstrzyknięcia,
• obrzęk,
• rumień lub stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia,
• złe samopoczucie,
• dreszcze,
• zmęczenie, ból mięśni lub bóle stawowe,
• u małych dzieci ponadto zaburzenia aktywności.

Ryzyko wystąpienia gorączki po szczepieniu jest dość wysokie. Podanie szczepionki może być zatem poprzedzone podaniem paracetamolu. Skuteczność szczepionki jest wysoka i może być podawana z innymi szczepionkami. Ta szczepionka na meningokoki może być także podawana w okresie karmienia piersią, choć należy zachować szczególną ostrożność.

Inne szczepionki na meningokoki

Dostępna jest jeszcze na polskim rynku inna szczepionka przeciwko serotypowi B – Trumenba. Ta szczepionka przeciw meningokokom kosztuje około 390 zł, jednak ma rejestrację tylko u dzieci po ukończeniu 10. roku życia. Dawkowanie jest następujące:

• u osób dorosłych i dzieci w wieku od 10 lat należy podać 2 dawki po 0,5 ml w odstępie 6 miesięcy,

albo

• 2 dawki po 0,5 ml w odstępie co najmniej miesiąca, po czym trzecia dawka co najmniej 4 miesiące po podaniu drugiej dawki.

Objawy niepożądane są podobne jak po podaniu szczepionki Bexsero.

Do najczęściej wybieranych preparatów działających przeciwko pozostałym serotypom wybierany jest Nimenrix. Posiada rejestrację od 6. tygodnia życia dziecka, jedna dawka kosztuje około 220 złotych. Dawkowanie jest następujące:

• niemowlęta w wieku od 6 tygodni do <6 miesięcy: podać 2 dawki 0,5 ml w odstępie 2 miesięcy;
• niemowlęta w wieku od 6 miesięcy dzieci, młodzież i dorośli: podać jedną dawkę 0,5 ml. U niektórych osób można rozważyć podanie drugiej dawki. W większości przypadków nie ma jednak konieczności powtórnego zaszczepienia osób.

Po zakończeniu cyklu szczepienia pierwotnego u niemowląt w wieku od 6 tygodni do <12 miesięcy podanie dawki uzupełniającej należy wykonać w wieku 12 miesięcy, w odstępie co najmniej 12 miesięcy od poprzedniej dawki.

Przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Niepożądane odczyny poszczepienne to głównie: zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wkłucia, gorączka, bóle kończyn.

Do szczepienia przeciw meningokokom można podać także preparat Menveo, którego cena to około 220 złotych. Preparat ma rejestrację u dzieci powyżej dwóch lat i wymagane jest podanie jednej dawki. Objawy niepożądane są podobne, jak po podaniu preparatu Nimenrix.

Istnieje również możliwość zaszczepienia dziecka przeciw meningokokom wyłącznie serotypowi C, np. preparatem NeisVac-C, koszt jednej dawki to 140 zł. Preparat ma rejestrację u dzieci po ukończeniu dwóch miesięcy.

współpraca: lek. Agnieszka Dobrzyńska