Toczeń polekowy – objawy, rozpoznanie, leczenie, powikłania

Toczeń polekowy – występowanie i objawy

Toczeń polekowy występuje z równą częstością u kobiet i mężczyzn, co różni go od tocznia rumieniowatego układowego (ang. systemic lupus erythematosus, SLE), który znacząco częściej rozwija się u kobiet, zazwyczaj w wieku prokreacyjnym. Toczeń polekowy rozwija się zazwyczaj po 50 roku życia, około 3 do 6 miesięcy po rozpoczęciu stosowania leku.

Objawy tocznia polekowego zazwyczaj pojawiają się nagle. Choroba rozpoczyna się od objawów ogólnych (osłabienie, brak apetytu, gorączka, utrata wagi).

Powyżej 90 % chorych odczuwa ból mięśni i stawów. Ból jest wędrujący, zazwyczaj dotyczy stawów rąk i kolan. Stawy są obrzęknięte i tkliwe.

W niektórych przypadkach, szczególnie w toczniu wywołanym przez stosowanie prokainamidu, dominują objawy zapalenia błon surowiczych – opłucnej, osierdzia i otrzewnej. Błony surowicze to podwójne blaszki, które pokrywają odpowiednio płuca, serce i część jamy brzusznej. W przypadku zapalenia otrzewnej pacjent obserwuje silny ból brzucha. W przypadku zapalenia osierdzia odczuwany jest ból w klatce piersiowej, nasilający się w pozycji leżącej. Ból promieniuje do pleców i łopatki (co może przypominać ból towarzyszący zawałowi serca), a nierzadko towarzyszy mu kaszel i duszność. Ból w klatce piersiowej podczas oddychania, kaszel oraz duszność towarzyszą również zapaleniu opłucnej. Ponadto, pacjent odczuwa ulgę leżąc na chorym boku. Zarówno w przypadku zapalenia osierdzia, jak i opłucnej, lekarz może usłyszeć podczas osłuchiwania stetoskopem charakterystyczne tarcie obu blaszek surowiczych.

W niektórych wypadkach może dojść do zaburzeń widzenia, w postaci zamazania obrazu. Często, szczególnie u osób przyjmujących doustne preparaty terbinafiny, dochodzi do rozwoju zmian skórnych. Mogą one być różnorodne, przypominać charakterystyczny dla SLE rumień w kształcie motyla, lokalizujący się na twarzy lub czerwone plamy i krążki. Bardzo rzadko dochodzi do rozwoju zaburzeń związanych z ośrodkowym układem nerwowym, nerkami, ważnymi naczyniami krwionośnymi.

Leki najczęściej odpowiedzialne za rozwój tocznia polekowego

Najczęściej odpowiedzialne za wystąpienie objawów tocznia polekowego są:

• Izoniazyd – lek I rzutu w leczeniu płucnych i pozapłucnych postaci gruźlicy;
• Prokainamid – lek antyarytmiczny, który powoduje objawy tocznia polekowego aż u 1/3 pacjentów stosujących go powyżej 1 roku. U tych osób częściowo jest to związane z genetycznie uwarunkowaną mniejszą aktywnością enzymu N-acetylotransferazy;
• Hydralazyna i dihydralazyna – leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi. W tym wypadku toczeń polekowy również pojawia się częściej u osób z deficytem N-acetylotransferazy;
• Penicylamina – stosowana m.in. w chorobie Wilsona (genetycznie uwarunkowanym nadmiernym gromadzeniu się miedzi w organizmie), zatruciu metalami;
• Metyldopa – podstawowy lek w kontroli nadciśnienia tętniczego w ciąży;
• Diltiazem – lek używany w terapii nadciśnienia tętniczego oraz choroby niedokrwiennej serca;
• Minocyklina – antybiotyk, popularny w leczeniu trądziku młodzieńczego;
• Infliksimab i etanercept – leki immunosupresyjne, wykorzystywane w wielu chorobach o podłożu autoimmunologicznym;
• Interferon alfa – leki przeciwwirusowy i przeciwnowotworowy;
• Chlorpromazyna – lek psychotropowy, wykorzystywany m.in. w terapii schizofrenii.

Do leków, które prawdopodobnie wywołują toczeń polekowy zaliczane są:

• Amiodaron – lek przeciwarytmiczny;
• Leki przeciwdrgawkowe – karbamazepina, fenytoina, trimetadion;
• Β-blokery – popularne leki, stosowane m.in. w nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej serca, bólach głowy, jaskrze, nadczynności tarczycy;
• Chinidyna – lek antyarytmiczny;
• Tiklopidyna – lek hamujący agregację płytek krwi i uwalnianie płytkowych czynników krzepnięcia, zapobiegający powstawaniu zakrzepów tętniczych;
• Terbinafina – lek przeciwgrzybiczy;
• Sulfonamidy – leki bakteriostatyczne;
• Kaptopryl – inhibitor konwertazy angiotensyny, najpopularniejszy lek w terapii nadciśnienia tętniczego;
• Sulfasalazyna – lek przeciwzapalny, wykorzystywany m.in. w chorobie Crohna, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, reumatoidalnym zapaleniu stawów;
• Ryfampicyna – lek stosowany m.in. w gruźlicy i trądzie;
• Nitrofurantoina – popularny lek stosowany w zakażeniach układu moczowego;
• Lit – stosowany jako lek przeciwdepresyjny;
• Leki przeciwtarczycowe;
• Hydrochlorotiazyd – lek stosowany w nadciśnieniu tętniczym;
• Gliburyd – lek zwiększający wydzielanie insuliny, stosowany w leczeniu cukrzycy typu II.

Diagnostyka tocznia polekowego

Diagnostyka tocznia polekowego opiera się w głównej mierze na rozmowie z pacjentem, dzięki której lekarz dowiaduje się o stosowaniu leków wywołujących toczeń polekowy. Podczas badania fizykalnego lekarz ocenia wysypkę, obrzęki stawów. Powinien osłuchać pacjenta. Podczas tej czynności możliwe jest wysłuchanie tarcia osierdziowego lub opłucnowego. Zazwyczaj wykonane zostanie zdjęcie rentgenowskie, aby ocenić zmiany w opłucnej i osierdziu. W elektrokardiogramie (EKG) również można ocenić zmiany w obrębie serca.

W przeciwieństwie do „prawdziwego” tocznia, SLE, w morfologii krwi obwodowej zazwyczaj nie stwierdza się odchyleń. We krwi mogą pojawić się przeciwciała przeciwko histonom (specjalnym białkom otaczającym DNA). Po leczeniu prokainamidem, hydralazyną, chinidyną lub chlorpromazyną przeciwciała te mogą być obecne we krwi, nawet bez towarzyszących objawów tocznia. Przeciwciała te stwierdza się również w SLE, ale wtedy są one skierowane przeciwko innym podjednostkom histonów.

Podczas diagnostyki sprawdza się również obecność przeciwciał przeciwjądrowych, swoistych dla SLE. Mogą one pojawić się we krwi po stosowaniu leków immunosupresyjnych oraz interferonu alfa, ponieważ leki te ingerują w układ immunologiczny.

Jak leczy się tocznia polekowego?

Zazwyczaj objawy tocznia polekowego są równie nasilone jak w przypadku SLE, ale ustępują po kilku dniach lub tygodniach od zaprzestania stosowania leku. Przerwanie stosowania leku, po którym pojawiły się objawy, jest podstawą w leczeniu tocznia polekowego.

Podczas obecności aktywnych zmian chorobowych na skórze konieczne jest unikanie słońca, ponieważ promieniowanie słoneczne nasila objawy choroby. Aby odpowiednio chronić się przed słońcem, trzeba używać kremów z filtrem, nosić okulary przeciwsłoneczne i chronić skórę odpowiednim ubraniem.

W niektórych wypadkach lekarz zaleci stosowanie:

• niesterydowych leków przeciwzapalnych (np. aby zmniejszyć objawy zapalenia stawów czy zapalenia opłucnej);
• leków przeciwmalarycznych (aby leczyć objawy skórne oraz dolegliwości związane z zapaleniem stawów);
• glikokortykosteroidów (w postaci kremu, w celu kuracji objawów skórnych lub systemowo, w przypadku zapalenia błon surowiczych).

Jeżeli toczeń polekowy został wywołany przez hydralazynę, często dochodzi do konieczności wdrożenia leczenia immunosupresyjnego (obniżającego odporność). W przypadku tocznia polekowego rzadko dochodzi do zajęcia takich organów jak nerki, serce, czy ośrodkowy układ nerwowy. Jeżeli do tego dojdzie, lekarz również zaleci przyjmowanie leczenia immunosupresyjnego, w postaci wysokich dawek glikokortykosteroidów oraz azatiopryny, czy cyklofosfamidu. Należy unikać ponownego stosowania leku w przyszłości, ponieważ istnieje wysokie prawdopodobieństwo kolejnego pojawienia się dolegliwości.

W przypadku stosowania innych leków, które mogą powodować tocznia polekowego, należy zachować szczególną ostrożność i zwrócić uwagę na zwiastuny nawrotu choroby. Powinno się regularnie kontrolować wzrok, aby wcześnie wykryć potencjalne komplikacje choroby.