Zespół Turnera – dziedziczenie, przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Zespół Turnera – czy jest dziedziczny?

Zespół Turnera (Turner's syndrome, syndroma Turner) zwany jest także zespołem Bonnevie-Ullricha. Po raz chorobę tę opisał amerykański lekarz, endokrynolog Henry Hubert Turner, od którego nazwiska zaczęto nazywać omawianą jednostkę.

Ludzkie komórki zawierają chromosomy ułożone parami (od 1 do 23). Ostatnia para to chromosomy płciowe. Płeć żeńską determinują dwa chromosomy X, a męską jeden chromosom X i jeden Y.

Fizjologicznie każda komórka zawiera 46 chromosomów. Jeżeli jest ich zbyt dużo lub za mało, mówi się o tzw. aberracji chromosomowej. Opisywany zespół genetyczny jest właśnie takim przypadkiem. Brak jest jednego chromosomu lub jest on uszkodzony i ma niewłaściwą umowę. W piśmiennictwie można spotkać się także z określeniem monosomia X.

To zespół wad wrodzonych spowodowany obecnością w komórkach organizmu kobiety tylko jednego chromosomu X lub jedynie jego fragmentu. Każda dziewczynka posiada dwa chromosomy X. Zapisywane są jako XX w kariotypie. Jeden dziedziczony jest po matce, a drugi po ojcu. Kariotyp dziecka dotkniętego zespołem Turnera jest częściowo lub całkowicie pozbawiony jednego chromosomu X.

Zobacz też: Co wykrywa test potrójny?

Zespół Turnera – jak często występuje?

Występuje ze znaczną częstotliwością – 1:2000–3000 urodzonych dziewczynek. Wynika z tego, że co roku w Polsce rodzi się około 100 noworodków dotkniętych tym schorzeniem.

Badania donoszą, że około 99 proc. płodów rozwijających się z chorobą Turnera obumiera jeszcze w początkowym okresie ciąży. Prawdopodobnie przyczyną tak wielu poronień są liczne nieprawidłowości w rozwoju i funkcjonowaniu poszczególnych układów organizmu. Oprócz konsekwencji zdrowotnych, podobnie jak w zespole Klinefeltera, podstawową anomalią fenotypową jest tutaj charakterystyczny, nieco zmieniony wygląd kobiety. Zespół Turnera u chłopców nie występuje.

Czy zespół Turnera jest dziedziczny? Bardzo rzadko zdarza się, żeby kobieta z opisywaną chorobą mogła zajść w ciążę (dochodzi do utraty płodności), jeśli jednak będzie miała dziecko, to istnieje prawdopodobieństwo, że córka odziedziczy zespół Turnera.

Zespół Turnera – przyczyny

Najczęstszym powodem pojawienia się objawów nazwanych zespołem Turnera jest monosomia chromosomu X. W środowisku lekarskim jednak uważa się, że pojedynczy chromosom X (kariotyp 45, X) warunkuje zakończenie rozwoju płodu przed ukończeniem 22 tygodnia i jest przyczyną poronień. Sugeruje się, że za powstawanie wad genetycznych (które jednak pozwalają na przeżycie organizmu) odpowiedzialne są zmiany strukturalne jednego z chromosomów X (utrata fragmentu lub zmieniony kształt).

Czasami również w badaniach genetycznych obserwuje się mozaikowatość, czyli obecność więcej niż dwóch linii komórkowych u jednej osoby (45, X/46, XX lub 45, X/46, XY). Wiadomo, że im większa anomalia genetyczna dotycząca chromosomów, tym poważniejsze powikłania zdrowotne.

Objawy zespołu Turnera

Jak wcześniej wspomniano, płody posiadające wadliwy kariotyp 45, X w większości obumierają. W badaniach autopsyjnych stwierdza się wówczas wiele zaburzeń rozwojowych, które uniemożliwiłyby samodzielne życie poza organizmem matki. Pozostałe kariotypy pozwalają na rozwój płodu, a następnie narodziny noworodka obarczonego wieloma dysfunkcjami układowymi, jednakże możliwymi do leczenia.

\Wśród najpowszechniej występujących objawów zespołu Turnera należy wymienić:

• wrodzone wady serca (40%),
• wrodzone anomalie nerek,
• choroby tarczycy (46%),
• cukrzyca typu 2 ("cukrzyca dorosłych"),
• niedosłuch prowadzący do całkowitej głuchoty.

Symptomem są również częste zachorowania na zapalenia ucha środkowego, problemy z mową (późne rozpoczęcie mówienia u dzieci, potem często mowa niewyraźna) czy otyłość stwierdzana już u małych dziewczynek. Proces dojrzewania jest opóźniony, dochodzi do niewydolności jajników (zmniejszonej produkcji hormonów żeńskich). U kobiet występuje bezpłodność. Ponadto mamy do czynienia z brakiem miesiączki.

Mimo że drugorzędowe i trzeciorzędowe cechy płciowe u młodych kobiet z zespołem Turnera są prawidłowo wykształcone, to jednak pozostają one dożywotnio bezpłodne z uwagi na brak funkcji jajników. Poziom intelektualny kobiet z tym zespołem nie odbiega od normy.

Wśród większości dorosłych pacjentek obserwuje się zwiększoną zachorowalność na osteoporozę. Również w tej grupie wiekowej (powyżej 40. roku życia) znacznie rośnie prawdopodobieństwo wystąpienia raka sutka, jajnika i trzonu macicy. Pacjentki chorują też na raka jelita grubego i złośliwe nowotwory jajników (ale są one rzadsze).

Zespół Turnera – wygląd chorej

W zespole Turnera obserwuje się charakterystyczne cechy fenotypowe. Oczywiście nie trzeba stwierdzić występowania każdej z nich, aby rozpoznać zespół Turnera. Przeważnie kobiety prezentują jednocześnie kilka najczęściej spotykanych w tym schorzeniu anomalii. Wszystkie, które do tej pory odnotowano wśród pacjentek, wymieniono poniżej:

• niski wzrost,
• skrócone kończyny dolne,
• otyłość,
• obrzęki rąk i stóp,
• wrodzone podwichnięcie dalszego końca kości łokciowej (objaw Madelunga),
• nieprawidłowe ustawienie kości księżycowatej nadgarstka (objaw charakterystyczny dla zespołu Turnera),
• nadmiar skóry na karku,
• skrócona, płetwiasta szyja,

Wygląd kobiet z zespołem Turnera charakteryzuje się ponadto nisko osadzonymi i odstającymi uszami (15%), a także szeroką, puklerzowatą klatką piersiową.

U chorej występuje ponadto: szeroko rozstawione brodawki sutkowe, skąpe owłosienie pachowe i łonowe, koślawość łokci oraz kolan.

U chorych występuje też skolioza i nadmierne owłosienie. Pacjentki mają obniżoną linię włosów na karku, a ich włosy są twarde, suche i mają tendencję do kołtunienia się. U kobiet z chorobą Turnera pojawia się ponadto zmarszczka nakątna, zez oraz hiperteloryzm (szeroko rozstawione szpary powiekowe). Inne objawy to: wysokie podniebienie (czasami też rozszczep podniebienia i/lub warg), wady zgryzu, mała, cofnięta broda (mikrognatia). U pacjentek występuje krucha płytka paznokciowa, a także liczne znamiona barwnikowe.

Zespół Turnera a ciąża

Nie ma również profilaktyki przed wystąpieniem zespołu Turnera. Można jedynie, przeprowadzając regularne badania i kontrolując czynniki ryzyka, uniknąć groźnych powikłań. Do najważniejszych badań należą testy czynnościowe jajników i, o ile została rozpoznana wada serca, regularna elektrokardiografia i echokardiografia.

Istotne jest ortopedyczne bądź rehabilitacyjne korygowanie wad postawy. Regularny pomiar poziomu glukozy we krwi pozwoli odpowiednio wcześnie zareagować w przypadku rozwoju cukrzycy i zastosować odpowiednią dietę zamiast farmakoterapii. Ocena stężenia hormonów tarczycy i oznak alarmujących o możliwości rozwoju nowotworu i markerów nowotworowych stanowią podstawę profilaktyki przed ciężkimi powikłaniami. Czasami kobiety decydują się na całkowite usuniecie jajników, w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia nowotworu, co uniemożliwia zajście w ciążę.

Choroba Turnera – kariotyp

Zespół Turnera można zdiagnozować już w okresie prenatalnym. Podobnie jak inne aberracje chromosomalne, ostatecznym potwierdzeniem diagnozy jest oznaczenie kariotypu płodu (w specjalistycznym laboratorium genetycznym). Oprócz tego istnieje szereg badań pozwalających z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić rozwój płodu z zespołem Turnera.

W popularnej ultrasonografii (USG) rutynowo wykonywanej wszystkim kobietom ciężarnym, dobry specjalista powinien zauważyć przede wszystkim obrzęk płodu, a także wrodzone wady serca i nerek – dzięki fachowym pomiarom przepływu krwi przez serce i nerki płodu.

Często też można zaobserwować torbielowaty wodniak szyi i nieprawidłową wielkość fałdu karkowego. Sporadycznie, w celu wykluczenia chorób, wykonuje się tzw. test potrójny, polegający na pomiarze produkcji i stężenia trzech hormonów u płodu – gonadotropiny kosmówkowej (hCG), α-fetoproteiny i estriolu, wartość każdego z nich prawidłowo rośnie już w I trymestrze ciąży.

Zespół Turnera – diagnoza i rozpoznanie

Tuż po urodzeniu, jeśli wada nie została wcześniej rozpoznana, można ją zdiagnozować na podstawie obecności wrodzonych wad serca. Każdy noworodek płci żeńskiej ze stwierdzoną koarktacją aorty (zwężeniem ujścia aorty z lewej komory serca) lub niedorozwiniętym lewym przedsionkiem serca musi mieć oznaczony kariotyp w celu wykluczenia bądź potwierdzenia zespołu Turnera.

W miarę dorastania dziecka uwidaczniają się charakterystyczne cechy wyglądu – obrzęki stóp i rąk, krótka, szeroka szyja, niedobór wzrostu, będące wskazaniem do diagnostyki genetycznej.

Najczęściej jednak pacjentki zgłaszają się do lekarza w okresie dojrzewania, z powodu braku spodziewanych oznak dojrzewania u dziecka. Dziewczynki różnią się od swoich koleżanek, które mają już rozwinięte gruczoły piersiowe, miesiączkę oraz owłosienie pachowe i łonowe. Drugą w kolejności przyczyną, z którą przychodzą kobiety niezdiagnozowane we wczesnym dzieciństwie jest bezpłodność. Pary latami starające się o potomka, w końcu trafiają do poradni genetycznej, gdzie okazuje się, że prokreacja jest w ich przypadku niemożliwa.

Fakt nierozpoznania zespołu Turnera prenatalnie, w okresie niemowlęcym lub we wczesnym dzieciństwie, świadczy przede wszystkim o łagodnej postaci choroby. Skoro możliwe jest samodzielne funkcjonowanie dziewczynki czy kobiety bez ingerencji chirurgicznej i farmakoterapii, to wykluczone jest istnienie poważnych wad narządowych (choroby serca, tarczycy i nerek, cukrzyca). Czasami późne rozpoznanie zespołu Turnera wynika też z braku świadomości społeczeństwa lub niskiego statusu materialnego, znacznie ograniczającego korzystanie z usług służby zdrowia.

Zespół Turnera – leczenie

Jeżli chodzi o zespół Turnera, to nie ma dostępnych metod leczenia przyczynowego. Niemniej jednak istnieje terapia objawowa, która znacząco poprawia funkcjonowanie pacjentki. Najważniejszym zadaniem lekarza jest jak najwcześniejsze zdiagnozowanie wad wrodzonych wymagających operacji niedługo po narodzinach dziecka. Kolejnym etapem jest terapia hormonem wzrostu (refundowana przez NFZ). Powinno się ją zacząć już u małych dziewczynek, jeśli zgodnie z wartością siatek centylowych ich wzrost nie przekracza 5 percentyla.

U pacjentek w wieku oczekiwanego dojrzewania, gdy nie występują jednak samoistnie objawy świadczące o pokwitaniu, zaleca się hormonalną terapię zastępczą (substytucję hormonami żeńskimi). Należy ostrożnie łączyć terapię estrogenową z hormonem wzrostu, gdyż estrogeny mają niszczące działanie na kości (w późniejszym wieku indukują osteoporozę) i opóźniają wzrost kości długich.

Rokowanie w zespole Turnera

Wczesne rozpoznanie zespołu Turnera nie daje szansy na wyleczenie pacjentki. Jest jednak niezbędne w przypadku obecności wrodzonych wad, które wymagają operacji natychmiast po urodzeniu. Postawienie takiej diagnozy nie ma wpływu na długość życia kobiety. Zmieniony wygląd może być trudny do zaakceptowania, dlatego ważna jest opieka psychologiczna, wsparcie ze strony rodziny i w odpowiednim czasie zastosowania hormonoterapia.

W ostatnich latach zaobserwowano spadek liczby kobiet z zespołem Turnera. Niestety, wpłynęła na to liczba dokonywanych aborcji po prenatalnym rozpoznaniu zespołu Turnera. W krajach zachodnich zespół Turnera stał się najczęstszą przyczyną kontrolowanych poronień wśród wszystkich wad genetycznych rozpoznawanych w życiu płodowym. Rolą pracowników służby zdrowia i naukowców jest rozpowszechnianie wiedzy o tej jednostce, normalnym funkcjonowaniu społecznym kobiet z tym zespołem i możliwościach leczenia powikłań zespołu Turnera.