Badanie HBV (wirus WZW typu B)

Co to jest HBV?

HBV to wirus zapalenia wątroby typu B. Charakterystyczną cechą, wyróżniającą wirusa spośród grupy innych czynników wywołujących zapalenie wątroby, jest jego materiał genetyczny. Jako jedyny, posiada podwójną nić DNA, która umieszczona jest w rdzeniu. W wyniku zakażenia, dochodzi do integracji DNA wirusa z ludzkim DNA.

Pierwszym etapem tego procesu jest wnikanie wirusa HBV do komórki wątrobowej – hepatocytu. Wirus posiada zdolność trwania w jądrze hepatocytu tak długo, jak długi jest czas życia danej komórki wątrobowej. DNA wirusa, po wniknięciu do jądra, zmienia swój kształt na kolisty – od tego czasu nazywany jest cccDNA-HBV. Forma ta staje się wzorem (matrycą), dla powielania materiału genetycznego wirusa. Nieszczęśliwie, jest ona bardzo oporna na leczenie przeciwwirusowe a nawroty choroby, po przeprowadzonym leczeniu antywirusowym, są najczęściej spowodowane przez cccDNA-HBV.

Jakie są główne objawy zakażenia?

Niestety, brak jest jednoznacznych objawów wskazujących na zakażenie wirusem HBV. Choroba może przebiegać zupełnie bez objawów klinicznych, a wykładnikiem toczącego się zapalenia będą wyniki badań laboratoryjnych, które skłonią lekarza do przeprowadzenia specjalistycznej diagnostyki. Bardzo rzadko pojawia się też żółtaczka. W związku z tym wyróżnia się postaci bezżółtaczkową, żółtaczkową i cholestatyczną (z utrudnionym odpływem żółci). Wśród objawów, które pojawiają się najczęściej, należy wymienić:

• stany podgorączkowe lub gorączka
• bóle głowy, bóle mięśni, brzucha
• senność i osłabienie
• męczliwość.
• nudności i wymioty
• w postaci przebiegającej z żółtaczką – poza zażółceniem białkówek gałek ocznych i skóry występuje ciemne zabarwienie moczu i odbarwiony, jasny stolec.
• w postaci cholestatycznej – związanej z zastojem żółci – charakterystycznym objawem jest świąd skóry.

Ostre objawy trwają zwykle przez kilka dni, ewentualne nawroty mają miejsce zwykle do 3 miesiąca od pojawienia się objawów po raz pierwszy. Jeśli w przebiegu choroby pojawia się żółtaczka, choroba trwa dłużej – około 6 tygodni do 3 miesięcy.

Jeśli zakażenie przejdzie w formę przewlekłą objawy zgłaszane przez pacjentów stają się jeszcze mniej typowe. Najczęściej stwierdza się uczucie zmęczenia i obniżony nastrój. Odnotowuje się natomiast w badaniu fizykalnym powiększającą się wątrobę. Po wielu latach choroby może dojść do powiększenia śledziony. Często zdarza się, że pierwsze objawy choroby pojawiają się gdy już rozwinęły się powikłania zapalenia – marskość wątroby lub inne pozawątrobowe (kłębuszkowe zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic).

Markery wykorzystywane w diagnostyce zakażeń HBV

W każdym rozwijającym się zakażeniu dochodzi do wytworzenia antygenów. Są to substancje, które pobudzają układ gospodarza do uruchomienia obrony – odpowiedzi immunologicznej. Dzieje się to min. poprzez produkcję przeciwciał. Antygen ma zdolność połączyć się z przeciwciałem swoistym dla siebie, w ten sposób powstają kompleksy immunologiczne. W zakażeniu HBV mamy do czynienia z następującymi antygenami wykorzystywanymi w diagnostyce:

• HBsAg – to glikoproteina znajdująca się w rdzeniu wirusa. W wyniku zakażenia hepatocytu, rozpoczyna się produkcja i wydzielanie substancji do krwiobiegu i praktycznie każdej wydzieliny wydaliny ludzkiej. Pomiary stężenia tego antygenu stanowi istotną informację o zakażeniu i fazie zakażenia w jakiej znajduje się pacjent. Jest to marker pojawiający się jako pierwszy, nawet przez pojawieniem się objawów klinicznych. HBsAg można wykryć około 4 tygodni po zakażeniu, zwykle zanika ok. 2-4 miesięcy po ostrym zapaleniu. Istotną informacją jest poziom antygenu właśnie w tym okresie, jeśli HBsAg zanika, oznacza to zdrowienie, jeśli utrzymuje się przynajmniej 6 miesięcy na stałym poziomie, stanowi podstawę do rozpoznania nosicielstwa. Istnieje wiele wariantów HBsAg, które nie stanowią zagrożenia zakażeniem – są jedynie wykładnikiem toczącego się zapalenia.
• HBcAg – to antygen występujący tylko i wyłącznie w hepatocycie.
• HBeAg – to tzw. immunoalergen – zadaniem tego antygenu jest zmniejszanie odpowiedzi immunologicznej człowieka. Występuje we wszystkich płynach ustrojowych i wydalinach. Traktowany jest jako wskaźnik replikacji wirusa. Wysokie stężenie HBeAg oznacza dla chorego, że w łatwy sposób może zakażać. Wyjątek stanowi wariant wirusa e-minus, który w procesie swojej replikacji nie wytwarza HBeAg. Przebieg zapalenia wątroby wywołanego przez ten wariant wirusa ma dużo cięższy przebieg kliniczny.
• HBeAg obecny jest we krwi do około 10 tygodni od zakażenia, jeśli jego wysoki poziom utrzymuje się ponad 12 tygodni sugeruje przejście ostrego zapalenia w zapalenie przewlekłe.
• DNA HBV – to materiał genetyczny wirusa, wraz z HBcAg stanowi wskaźnik masywnego namnażania się wirusa i wysokiej zakaźności.
• W organizmie człowieka zakażonego wirusem HBV uruchamiają się procesy immunologiczne, dążące do zmniejszenia stanu zapalnego i eliminacji wirusa. Narzędziami, biorącymi bezpośredni udział w tym procesie są przeciwciała. Powstają one w wyniku pojawienia się w organizmie człowieka zakażonego antygenów wirusowych. Każdy rodzaj przeciwciała jest swoisty tylko dla jednego antygenu przeciwko któremu powstaje. Np.:
• anty – HBc IgM – to przeciwciało powstające w wyniku pojawienia się HBcAg. IgM oznacza, że przeciwciało zostało wyprodukowane w ostrej fazie choroby lub w wyniku zaostrzenia procesu przewlekłego. Utrzymują się we krwi chorego nawet do 2 lat.
• Anty HBc IgG – to przeciwciało które powstało w wyniku pojawienia się HBcAg, jednak w okresie późniejszym, tzw. okresie rekonwalescencji. Obecne są we krwi człowieka do końca życia.
• Występowanie przeciwciał klasy IgG lub IgM pozwala wnioskować, o czasie kiedy doszło do zakażenia. IgM świadczy o zakażeniu świeżym, aktualnym. IgG informuje natomiast o tym, że do zakażenia doszło w przeszłości (jest wykładnikiem przebytego zakażenia)
• Anty HBs – informuje lekarza o tym, że pacjent miał w przeszłości kontakt z wirusem lub nabył odporność poszczepienną. Utrzymują się we krwi nawet do 5 lat od zakażenia, zwykle jednak zanikają około 4 miesięcy po zakażeniu.
• Anty HBe – pojawia się po zniknięciu swoistego dla siebie antygenu – HBe, czyli około 5 miesięcy po zakażeniu. Obecność tego przeciwciała świadczy o zdrowieniu.
• Białko X (HBx) – to białko niezbędne do namnażania się wirusa, wpływa na odpowiedź immunologiczną gospodarza oraz odgrywa dużą rolę w procesie ontogenezy komórek wątrobowych (powstawania nowotworów).

Podsumowując, należy podkreślić, że markerami zakażenia są:

• HBsAg
• Anty-HBc
• Anty-HBs

Markerami zakaźności i replikacji wirusa są:

• HBeAg
• HBV DNA
• Polimeraza HBV
• Anty-HBc klasy IgM

Stan po szczepieniu opisują:

• Anty-HBs
• Ujemne: HBsAg, anty-HBc, anty–HBe

Jak można diagnozować zakażenie wirusem HBV?

Do diagnostyki zakażeń wykorzystuje się wiele metod, zarówno laboratoryjnych jak i molekularnych. Materiałem do badań jest najczęściej surowica krwi, ale wirus obecny jest we wszystkich wydzielinach i wydalinach ludzkich. Do przeprowadzenia badań, nie trzeba się w żaden sposób przygotowywać.

Zakażenie wirusem HBV powoduje zmiany wielu biologicznych parametrów, które same w sobie nie stanowią charakterystycznych zmian, dopiero interpretacja całości wyników pozwala rozpoznać zakażenie. Podstawową grupą badań jest:

• diagnostyka biochemiczna – uszkodzenie wątroby manifestuje się wzrostem stężeń enzymów wątrobowych – AlAT, AspAT, GGTP, ALP, bilirubina. Wyniki te, uzależnione są od postaci, w jakiej przebiega zapalenie wątroby. Jeśli chory cierpi na postać zapalenia z żółtaczką – charakterystyczne będzie wzrost parametrów opisujących żółtaczkę – bilirubiny wolnej, sprzężonej. Możliwy jest wzrost enzymów ALP i GGTP jeśli zapaleniu towarzyszy cholestaza. Wzrost enzymów AlAT i AspAT występuje prawie zawsze, zarówno w postaciach objawowych jak i bezobjawowych.
• Badania serologiczne – Pozwalają wykryć obecność antygenu jak i przeciwciał. Interpretacja dynamiki zmian stężeń antygenów i przeciwciał pozwala na rozpoznanie zakażenia i fazy zakażenia w jakiej znajduje się pacjent
• Metoda PCR – jest to najpewniejsza metoda, wykrywająca zakażenie. Pozwala, na wykrycie nawet niewielkich ilości materiału genetycznego wirusa – DNA HBV. Ma to istotne znaczenie w krwiodawstwie – krew od dawców jest skrupulatnie badana pod kątem zakażenia wirusem HBV, HCV, HIV (HBV-DNA, HCV-RNA, HIV-RNA). Dzięki temu, możliwe jest wykrycie zakażeń u osób bez objawów klinicznych oraz wykrycie tzw. ukrytego zakażenia HBV (tzw. OBI) – w którym we krwi obecne jest DNA wirusa, nie występuje natomiast HBsAg. Istotną rolę tej metody jest również określanie wrażliwości wirusa na leki i monitorowania efektów leczenia.
• Badania dodatkowe – biopsja wątroby (badanie histo-patologiczne bioptatu bezpośrednio wskazuje na czynnik etiologiczny zapalenia. Do rozpoznania choroby zwykle nie jest konieczna. Wykonywana jest w sytuacjach niejasnych, budzących wątpliwości. Inne badania dodatkowe – USG, rtg, tomografia komputerowa – wskazują jedynie na chorobę wątroby, nie pozwalają jednak rozpoznać przyczyny.
• Morfologia krwi, wskaźniki zapalne – CRP, stężenie białka, zmiany krzepliwości krwi – opisują kondycję wątroby. Np. wydłużenie czasu trombinowego powyżej 5 sekund informuje lekarza o pogorszeniu funkcji wątroby i prawdopodobnie rozwijającej się ostrej niewydolności wątroby.

Jak interpretować wyniki badań?

• HBeAg – dodatni oraz przeciwciało anty-HBc IgM – dodatni: świadczą o ostrej fazie zakażenia wirusem HBV, to początkowy okres tego zakażenia.
• HBsAg – dodatni, HBeAg – ujemny a przeciwciało anty HBc IgM – dodatnie: oznacza późny okres ostrego zakażenia.
• HBsAg – dodatni, HBeAg – dodatni a przeciwciało anty – HBc IgM – ujemne: taki wynik oznacza nosicielstwo. To tzw. typ replikujący. Pacjent jest bardzo zakaźny dla otoczenia.
• HBsAg – dodatni, HBeAg – ujemny i przeciwciało anty – HBc IgM – ujemne: oznacza, że osoba jest nosicielem antygenu HBsAg. To tzw. nosicielstwo z ekspresją antygenu powierzchownego. Zakaźność jest niewielka.

Nosiciele wirusa HBV (są narażeni na rozwój pierwotnego raka wątroby około 400 razy bardziej od osób nie zakażonych wirusem).

• HBsAg – ujemny, anty – HBc IgM – ujemne, anty HBc IgG – dodatnie, anty – HBs – dodatnie: oznacza, że do zakażenia doszło w przeszłości. W tym momencie pacjent posiada odporność przeciwko wirusowi HBV.
• HBsAg – ujemny, anty – HBc IgM – ujemne, anty HBc IgG – dodatnie, anty-HBs – ujemne: oznacza przebyte w przeszłości zakażenie, bez wytworzenia przeciwciał anty-HBs lub nosicielstwo.
• HBsAg – ujemny, anty – HBc IgM – ujemne, anty HBc IgG – ujemne, anty – HBs – dodatnie: oznacza odporność po przebytym zaszczepieniu przeciwko wirusowi HBV.

Inne, rzadko spotykane wzorce serologiczne:

• HBsAg – ujemny przeciwciało anty-HBc IgM – dodatnie: oznacza ostrą fazę zakażenia w późnym okresie. Dotyczy jedynie 5% chorych.
• HBsAg – dodatni i anty-HBs – dodatni: wynik budzący wiele wątpliwości. Może oznaczać, że do zakażenia doszło dwoma różnymi wariantami wirusa, w którym jeden doprowadził do nosicielstwa a drugi został wyeliminowany, zwykle jednak jest to wynik fałszywie dodatni. Należy powtórzyć badanie.
• HBeAg – dodatni, anty-HBe – dodatni – wynik fałszywie dodatni. Należy powtórzyć badanie.