WZW – rodzaje wirusowych zapaleń wątroby

Rodzaje zapalenia wątroby

Zapalenia wątroby mogą powodować tzw. wirusy hepatotropowe (wirusy zapalenia wątroby typu A, B, C, D, E), które mają powinowactwo do wątroby oraz wirusy, które odpowiadają za inne schorzenia, ale u niektórych osób (np. z obniżoną odpornością) wywołują zapalenie wątroby. Do tej drugiej grupy zalicza się m.in. wirusy ospy wietrznej i półpaśca, cytomegalii, opryszczki zwykłej typu 1 czy wirus Epsteina-Barr.

Zapalenie wątroby może być ostre lub przewlekłe, w zależności od dynamiki i czasu utrzymywania się zmian martwiczych i zapalnych w tym narządzie.

Przyczyną ostrego zapalenia są wirusy zapalenia wątroby typu A,B,C, D i E (odpowiednio: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV), natomiast zakażenie przewlekłe (trwające powyżej 6 miesięcy) jest spowodowane przetrwałym zakażeniem wirusami typu B oraz C.

W grupie tych chorób dochodzi do wzrostu stężenia w surowicy krwi tzw. aminotransferaz. Aminotransferazy są to dwa związki organiczne: aminotransferaza asparaginianowa (AspAT) i aminotransferaza alaninowa (AlAT), będące enzymami uczestniczącymi w metabolizmie aminokwasów.

Są to markery uszkodzenia wątroby, stąd ich wzrost w zapaleniach tego narządu. W diagnostyce, oprócz wzrostu stężenia AlAT i AspAT, który jest niespecyficzny i może być spowodowany wieloma przyczynami, wykorzystuje się badania serologiczne, które potwierdzą lub wykluczą etiologię wirusową.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A

Ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu A można zakazić się tylko i wyłącznie od człowieka lub spożywając wodę czy żywność skażoną przez chorego.

Im gorsze warunki higieniczno-sanitarne, tym zapadalność jest większa. Stąd duża częstość występowania tej infekcji w krajach biednych, rozwijających się, gdzie warunki sanitarne są złe, a woda zanieczyszczona. Można mówić o zachorowaniach sporadycznych (jednostkowych) oraz grupowych (spowodowanych skażoną żywnością, gdy wszyscy ją spożywający zachorują).

W Polsce najczęściej chorują dzieci w grupie wiekowej 10–14 lat, a co kilka lat odnotowuje się okresowy wzrost zachorowań. Zakażenie często dotyczy również dzieci uczęszczających do żłobka czy przedszkola. Do zakażenia HAV dochodzi najczęściej drogą doustną, jednak możliwe jest również zakażenie drogą płciową lub przez kontakt z wydzielinami chorego.

Wirus wydalany jest z kałem przez około 1–2 tygodnie, zanim pojawią się jakiekolwiek objawy kliniczne oraz około tygodnia po ich wystąpieniu. WZW typu A często przebiega bezobjawowo lub z subtelnymi objawami klinicznymi. Mówi się o tzw. objawach grypopodobnych, niecharakterystycznych, przypominających infekcję grypową. Wśród nich można wyróżnić:

• męczliwość,
• słabą tolerancję wysiłku,
• nudności i wymioty,
• bóle brzucha,
• bóle mięśni i stawów.

Może wystąpić żółtaczka (żółte zabarwienie powłok skórnych i twardówek ze wzrostem stężenia bilirubiny we krwi) i towarzyszące jej ściemnienie moczu oraz rozjaśnienie – odbarwienie stolca (tzw. „białe stolce”).

Istnieje również tzw. postać cholestatyczna (z utrudnionym odpływem żółci), w której obecny może być świąd skóry. Objawy ostre zwykle ustępują po kilku dniach, lecz możliwe są nawroty do około 3 miesięcy. Aby potwierdzić zakażenie WZW A, należy wykonać badania serologiczne.

W ostrej fazie choroby dochodzi do pojawienia się w surowicy przeciwciał anty-HAV w klasie IgM, które w miarę zdrowienia zastępowane są przeciwciałami klasy IgG (utrzymują się one do końca życia i świadczą o „przechorowaniu”).

Nie ma leczenia przyczynowego wirusowego zapalenia wątroby typu A. Chorym zaleca się:

• odpoczynek – unikanie wzmożonej aktywności,
• spokój,
• dietę lekkostrawną,
• bezwzględny zakaz spożywania alkoholu przez pół roku (z ograniczeniem przez następne pół roku),
• unikanie leków, które metabolizowane są przez wątrobę lub działają hepatotoksycznie (szkodzą na wątrobę).

Bardzo rzadko choroba ma przebieg ciężki i dochodzi do nadostrego lub piorunującego zapalenia wątroby z ostrą niewydolnością tego narządu.

Aby uchronić się przed infekcją, należy unikać kontaktu z chorym. Podróżując do krajów endemicznego występowania tego wirusa (kraje wschodniej Europy, Ameryki Środkowej i Południowej, basen Morza Śródziemnego), trzeba mieć na uwadze ryzyko zakażenia i pamiętać o zachowaniu higieny i spożywaniu wody oraz jedzenia z pewnego źródła.

Istnieje również profilaktyka w postaci szczepionki (nieobowiązkowa, dodatkowo płatna). Są to dwie dawki, które zapewniają ochronę na okres około 15 lat. Możliwe jest podanie immunoglobuliny, np. u osób z bliskiego kontaktu z chorym.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B

W przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B jedynym źródłem zakażenia jest również człowiek chory lub nosiciel, ponieważ wirus ten może być także przyczyną infekcji przewlekłej. Możliwe są trzy drogi zakażenia:

• okołoporodowa (wertykalna) – kiedy to chora matka zakaża swoje dziecko,
• płciowa – podczas stosunku seksualnego,
• krwiopochodna (najczęstsza) – poprzez bezpośredni kontakt z krwią zakażonego, np. przez uszkodzoną skórę, podczas zabiegu operacyjnego czy używania tych samych igieł przez narkomanów.

Istotnym czynnikiem ryzyka jest bliski kontakt, np. wspólne mieszkanie z osobą chorą na ostre WZW B lub nosicielem tego wirusa, dlatego w takiej sytuacji należy zachować ostrożność.

Objawy kliniczne są podobne do tych występujących w WZW A, jednak narastają wolniej, a przebieg jest z reguły cięższy i dłuższy. Przed wystąpieniem żółtaczki mogą pojawić się bóle mięśni i stawów. Zwiększoną aktywność AlAT stwierdza się nawet do 4 miesięcy.

W diagnostyce kluczowe znaczenie mają badania serologiczne. W zależności od czasu, jaki upłynął od momentu zakażenia, w surowicy można wykryć antygeny (HBsAg, HBeAg) oraz swoiste przeciwciała (anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty-HBe, anty-HBs). Nie ma leczenia przyczynowego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Zaleca się takie postępowanie, jak w przypadku ostrego wirusowego zapalenia typu A. Po 6 miesiącach należy powtórzyć badania serologiczne, aby sprawdzić, czy nie doszło do przewlekłej infekcji.

Piorunujące zapalenie wątroby jako powikłanie w ostrym WZW B występuje częściej niż w WZW A. Pacjentów należy poinstruować o tym, że przedmioty osobistego użytku, na których może znajdować się krew chorego (np. maszynka do golenia, szczoteczka do zębów itp.), stwarzają ryzyko zakażenia dla innych.

Do zakażenia może dojść również w zakładzie fryzjerskim, kosmetycznym, w salonie tatuażu, dlatego wybierając dane miejsce należy mieć na uwadze, czy stosuje się tam sprzęt jednorazowego użytku bądź sterylizuje narzędzia.

Jeśli nie dojdzie do przejścia zakażenia w postać przewlekłą, chorzy zwykle wracają do pełnej aktywności w czasie poniżej 6 miesięcy. Istnieje możliwość zapobiegania zakażeniu wirusem B w postaci szczepienia. Obecnie według aktualnego kalendarza szczepień jest to obowiązkowe szczepienie dla wszystkich noworodków i niemowląt. Pierwszą dawkę noworodek otrzymuje już w ciągu 24 godzin po urodzeniu, następną w 2. miesiącu, a trzecią w 7. miesiącu życia.

Dzieciom uprzednio nieszczepionym podaje się szczepionkę w wieku lat 14 – zgodnie ze schematem: 0, 1, 6 miesięcy. Według aktualnego stanu wiedzy osoba poddana pełnemu szczepieniu nie wymaga dawek przypominających w następnych latach. Szczepienie zabezpiecza w 90–95% przed zakażeniem HCV typu B.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C

Jedynym rezerwuarem zakażenia wirusem typu C jest człowiek. Większość przypadków są to tzw. zakażenia szpitalne (podczas procedur medycznych, np. zabiegów operacyjnych, dializoterapii), ponieważ wirus przenosi się przez kontakt z krwią i wydzielinami osoby chorej bądź nosiciela.

Objawy kliniczne są takie, jak w przypadku ostrego zapalenia typu A i B – głównie wśród tych objawowych pacjentów wirus jest eliminowany i dochodzi do wyleczenia. Większość przypadków jest jednak bezobjawowa i to u tych chorych częściej zakażenie przechodzi w postać przewlekłą.

W diagnostyce można wykorzystać badanie serologiczne – przeciwciała anty-HCV (im dłuższy okres od zakażenia, tym większe prawdopodobieństwo obecności przeciwciał) oraz badanie wirusologiczne. Polega ono na wykrywaniu materiału genetycznego wirusa (RNA) we krwi. Należy jednak pamiętać, że pojawia się on okresowo, więc jeden ujemny wynik nie wyklucza zakażenia.

U pacjentów z obniżoną odpornością lub poddawanych dializie wynik badań serologicznych może być fałszywie ujemny – konieczność poszukiwania RNA HCV.

Zalecenia dla chorych są takie, jak w przypadku WZW B. Istnieje szereg kontrowersji, czy stosowanie leczenia przeciwwirusowego wpływa na eliminację wirusa i zmniejsza ryzyko zakażenia przewlekłego. Możliwe jest stosowanie interferonu α.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu D

Zakażenie wirusem HDV jest możliwe tylko w przypadku wcześniejszego zakażenia wirusem B lub jest to tzw. koinfekcja, czyli równoczesne zakażenie obu typami wirusa.

HDV jest rozpowszechniony na całym świecie, jednak istnieją regiony, gdzie ryzyko zakażenia jest większe. Zaliczyć do nich można m.in. Egipt, Kenię, Chiny, Kolumbię, Wenezuelę i Rumunię. W Polsce zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu D należy do rzadkości.

Drogi zakażenia WZW typu D są analogiczne do tych opisanych powyżej dla wirusa typu B. Objawy równoczesnego zakażenia wirusem B i D są takie, jak ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B. W diagnostyce wykorzystuje się przeciwciała anty-HDV. Zapobieganie zakażeniu wirusem typu B jest również profilaktyką zakażenia typem D.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu E

W Polsce zanotowano do tej pory tylko kilka przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu E i wszystkie z nich były zakażeniami nabytymi w krajach endemicznego występowania tego wirusa (środkowa i południowo-wschodnia Azja).

Jest to zakażenie przenoszone drogą pokarmową i sprzyjają mu złe warunki sanitarne. Objawy i zalecenia dla pacjentów są takie same, jak w przypadku ostrego WZW A. Infekcje potwierdza się badaniem przeciwciał anty-HEV w surowicy krwi.

Wybierając się do państw azjatyckich należy pamiętać o przestrzeganiu higieny, a w szczególności spożywaniu jedzenia i piciu wody tylko z pewnego źródła.