Czym są bajpasy serca (by-passy) CABG – jak wygląda operacja, ryzyko, powikłania i rokowanie?

Co to są bajpasy?

By-passy w literaturze medycznej określane są jako pomostowanie aortalno-wieńcowego. Lekarze posługują się skrótem CABG co oznacza coronary artery bypass grafting). Z kolei pacjenci korzystają ze spolszczonej wersji – bajpasy. Wszystkie terminy opisuje jeden i ten sam zabieg z zakresu operacji kariologicznych.

Jest to metoda operacyjnego leczenia choroby niedokrwiennej serca. Polega na połączeniu, odcinkiem własnej żyły, aorty z tętnicą wieńcową poza miejscem zwężenia; stąd inna nazwa – przeszczepu omijającego bądź bypass-u. Do zabiegu wykorzystuje się żyły powierzchniowe kończyny dolnej, tętnice lub sztuczne naczynia (plastikowe rurki).

Operacja wszczepienia bajpasów polega na wykonaniu pomostu naczyniowego (z wykorzystaniem tętnicy piersiowej wewnętrznej, żyły odpiszczelowej) pomiędzy aortą a naczyniem wieńcowym, w taki sposób by ominąć zmieniony miażdżycowo odcinek tętnicy wieńcowej. Można przyjąć, że kardiochirurg robi obejście chorych i niedrożnych naczyń. Chorzy tłumaczą sobie zabieg opisując go jako pobranie żyły z nogi i wszczepienie jej do serca.

Celem tego zabiegu jest poprawa ukrwienia mięśnia sercowego, przynosząca zmniejszenie lub całkowite zniesienie objawów choroby niedokrwiennej serca, przekładające się na poprawę komfortu życia i stanu ogólnego pacjenta. Ponadto operacja ta zapobiega a na pewno zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego, a tym samym ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

W Polsce pierwszą udaną operację pomostowania aortalno-wieńcowego wykonał profesor Moll w 1969 r.

Zobacz też: Niskie ciśnienie krwi – przyczyny, objawy, leczenie

Dlaczego wszczepia się bajpasy do serca?

Serce człowieka z uwagi na swoją bardzo ważną rolę, jaką pełni w organizmie musi być bardzo dobrze unaczynione. Naczynia doprowadzające krew do serca nazywamy tętnicami wieńcowymi. Odchodzą one od początkowego odcinka aorty wstępującej i nazywane są tętnicą prawą i lewą (każda z nich dzieli się, na co raz to mniejsze naczynia). Tętnica wieńcowa prawa zaopatruje w krew prawy przedsionek i komorę, tylną część przegrody międzykomorowej oraz część ściany komory lewej, natomiast tętnica wieńcowa lewa zaopatruje w krew pozostałą część serca. W każdym z tych naczyń może dojść do zwężenia w konsekwencji, czego obszar zaopatrywany w krew przez daną tętnice ulega niedokrwieniu.

Powodem powstawania zaburzeń w przepływie krwi w naczyniach wieńcowych serca jest odkładanie się na wewnętrznej powierzchni ich ścian elementów sprzyjających rozwojowi blaszki miażdżycowej, która w miarę wzrostu może doprowadzić do krytycznego zwężenia lub zamknięcia światła naczynia. Rozwija się wówczas chorobie niedokrwienna serca. Źródła medyczne definiują ją jako ostre lub przewlekłe upośledzenie czynności serca wywołane zaburzeniem równowagi między zapotrzebowaniem na tlen a jego dostawą do mięśnia sercowego.

Choroba wieńcowa może być ostra lub stabilna. W tej ostatniej objawy nasilają się w momentach kiedy serce wykazuje wzmożone zapotrzebowanie na tlen, a dzieje się tak w przypadku stresu, wysiłku fizycznego, działania niskiej temperatury. Symptomy są bardziej odczuwalne w przypadku niewyrównanego ciśnienia tętniczego. Ostra wieńcówka, czyli niestabilna, daje objawy o różnym nasileniu. W konsekwencji niepodjęcia leczenia takiej sytuacji może dojść do zaburzonej kurczliwości komórek mięśnia serca, martwicy mięśniówki, czyli zawału serca.Niemal zawsze wymaga leczenia w warunkach sali intensywnego nadzoru, między innymi w postaci wszczepienia by-passów. Operacje tą wykonuje się u pacjentów u których nie przyniosło zamierzonych efektów leczenie zachowawcze (podawanie leków).

Wszczepienie bajpasów (CABG) czy balonikowanie serca (PTCA)

Na CABG lekarze decydują się także wtedy, gdy u pacjenta w chorobą wieńcową nie można uzyskać poprawy stanu zdrowia przy pomocy angioplastyki wieńcowej (poszerzenia zwężonego naczynia wieńcowego specjalnym balonikiem pod ciśnieniem co powoduje wgniecenie blaszki miażdżycowej w ścianę naczynia (balonkowanie serca, PTCA). Bajpasy serca stanowią więc alternatywę dla interwencji przezskórnych, tzw. wszczepienia stentu (PTCA – percutaneous transluminal coronary angioblasty).

U pacjentów z chorobą wielu naczyń wieńcowych (stwierdzona w badaniu koronarograficznym choroba trójnaczyniowa) angioplastyka naczyń wieńcowych może być bardziej ryzykowna niż operacja pomostowania aortalno-wieńcowego. Pomosty zapewniają poprawę ukrwienia niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego.

Wyższość operacyjnego pomostowania tętnic wieńcowych polega na większej trwałości (odsetek drożnych pomostów tętniczych po 10 latach od wszczepienia przekracza 90proc.) i pełniejszej rewaskularyzacji. Wszczepienie pomostów wieńcowych zmniejsza częstość zawałów serca w przewlekłej chorobie wieńcowej.

By-passy serca – kiedy wykonuje się operację?

Jedną z metod leczenia choroby niedokrwiennej serca (a więc stanu mogącego doprowadzić do zawału serca) jest właśnie CABG. Tu warto wyjaśnić czym jest rewaskularyzacja naczyń wieńcowych. Tym terminem określa się metody leczenia przewlekłej niedrożności tętnic wieńcowych. Do tego celo powszechnie wykonuje się właśnie opisywane pomostowanie aortalno-wieńcowe i wszczepienie stentu, czyli PTCA.

Wskazania do wykonania wszczepienia bajpasów obejmują:

• zwężenie powyżej 50 proc. pnia lewej tętnicy wieńcowej;
• krytyczne zwężenie powyżej 70 proc. trzech naczyń wieńcowych ze współistniejącą złą funkcją lewej komory;
• krytyczne zwężenie w odcinku początkowym tętnicy międzykomorowej przedniej, która zaopatruje znaczny obszar mięśnia sercowego, z równocześnie współistniejącą złą funkcją lewej komory;
• zwężenie dominującej prawej tętnicy wieńcowej;
• powikłania po zabiegach angioplastyki wieńcowej, powodujące ostre zamknięcie dużej tętnicy wieńcowej

Wskazania zostały opracowane w formie wytycznych, w których podkreśla się fakt, że postępowanie terapeutyczne z użyciem metody by-passów powinno być przede wszystkim zindywidualizowane. Należy wziąć pod uwagę: rodzaj i umiejscowienie zmian w tętnicach wieńcowych, ryzyko powikłań i zgonu, restenozy (czyli ponownego zwężenia lub całkowitego zamknięcia pomostu), współistnienie cukrzycy, wartości frakcji wyrzutowej oraz doświadczenie ośrodka, w którym ma być wykonany zabieg. Kwalifikacja do inwazyjnego leczenia choroby niedokrwiennej serca polega także na rozpatrzeniu przeciwwskazań i wskazań zarówno do CABG jak i PTCA (u wielu pacjentów metody te są dla siebie równorzędną alternatywą, ponieważ przynoszą podobne korzyści).

Bajpasy – jak się przygotować i jakie badanie się robi?

Niemal wszyscy pacjenci zastanawiają się jak wygląda pobranie żyły z nogi i wszczepienie jej w okolice serca. Przygotowanie do zabiegu rozpoczyna się od multidyscyplinarnej kwalifikacji pacjenta, w której bierze udział kardiochirurg, kardiolog, kardiolog inwazyjny, anestezjolog, neurolog a także ze względu na inne choroby współistniejące konieczne mogą okazać się konsultacje innych specjalistów.

Następny krok to ocena stanu klinicznego pacjenta poprzez badanie przedmiotowe, podmiotowe oraz szereg badań dodatkowych: morfologia, wskaźniki układu krzepnięcia, badania biochemiczne krwi, EKG spoczynkowe, RTG klatki piersiowej, próba wysiłkowa, ECHO serca, koronarografia, a także USG tętnic szyjnych. Ponadto należy ocenić stosowaną przez pacjenta farmakoterapię (czasami konieczne jest na kilka dni przed zabiegiem odstawienie leków zmniejszających krzepliwość krwi np. klopidogrelu). Kolejnym krokiem jest ocena ryzyka związanego z zabiegiem (przewrotnie – im większe ryzyko operacji tym pacjenci odnoszą większe korzyści z przeprowadzonego zabiegu). Nieodłączną częścią kwalifikacji pacjenta do zabiegu CABG jest uzyskanie od niego świadomej zgody na zabieg (po udzieleniu mu wyczerpujących informacji na temat ryzyka i korzyści związanych z operacją).

Operacja bajpasy – przebieg operacji

Wśród zabiegów polegających na wykonaniu pomostów aortalno-wieńcowych wyróżniamy cztery główne rodzaje.

CABG w krążeniu pozaustrojowym – w trakcie zabiegu w celu dostania się do serca kardiochirurg rozcina klatkę piersiową wzdłuż mostka (sternotomia pośrodkowa). Po odpowiednim przygotowaniu pacjenta i podłączeniu aparatury do krążenia pozaustrojowego doprowadza się do zatrzymania akcji serca oraz przerwania krążenia wieńcowego- dzięki temu kardiochirurdzy przeprowadzają operacje na nieruchomym/niebijącym sercu. Po przyszyciu pomostów naczyniowych przywraca się pracę serca.

Bajpasy bez stosowania krążenia pozaustrojowego – jest to operacja wykonywana na bijącym sercu. Podobnie jak w typie opisanym powyżej dostęp do serca uzyskuje się poprzez sternotomię pośrodkową. Do zalet tego zabiegu należy: eliminacja szkodliwego wpływu krążenia pozaustrojowego, względne bezpieczeństwo u chorych bardzo obciążonych niewydolnością krążenia oraz krótsza hospitalizacja.

MIDCAB – To małoinwazyjne pomostowanie wykonywane przez niewielką boczną torakotomię (otworzenie klatki piersiowej) lewostronną. Ograniczeniem tej metody jest możliwość pomostowania tylko pojedynczych zmian miażdżycowych w określonych naczyniach.

TEACAB – operacja tego typu opiera się na całkowitym endoskopowym (bez otwierania klatki piersiowej i bez stosowania krążenia pozaustrojowego) pomostowaniu.

Zabiegi mogą być też bardziej złożone si skomplikowane. Polegają na założeniu bajpasów i dodatkowo na wykonaniu:

• plastyki lub wymianie zastawki,
• operacji tętniaka lewej komory serca,
• operacji tętniaka aorty wstępującej,
• zamknięcia pozawałowego pęknięcia przegrody międzykomorowej.

W trakcie wykonywania operacji pomostowania aortalno-wieńcowego wykonuje się dwa rodzaje zespoleń: koniec pomostu do boku naczynia wieńcowego oraz bok pomostu do boku naczynia wieńcowego. Do zrobienia tych zespoleń używa się tętnic: tętnicy piersiowej wewnętrznej, promieniowej, nadbrzusznej dolnej, żołądkowo-sieciowej prawej lub żył: odpiszczelowej, odstrzałkowej, promieniowej.

By-passy – rokowanie, ryzyko, powikłania

Rokowanie pacjentów po zabiegu CABG zależy przede wszystkim od wyjściowego stanu ich zdrowia, ryzyka okołooperacyjnego i wielu czynników związanych z pacjentem oraz hospitalizacją. Odpowiednie postępowanie okołooperacyjne to bardzo ważny element zabiegu CABG, który w znacznym stopniu wpływa na sukces przeprowadzonej operacji. Rokowanie i przeżycie odległe w dużym stopniu zależy od podjętych działań w ramach wtórnej profilaktyki choroby niedokrwiennej serca (w tym eliminacji modyfikowanych czynników ryzyka jej wystąpienia) a także optymalnej farmakoterapii.

Operacja ta uważana jest za bezpieczną. Ryzyko śmierci waha się około 1proc. Konsekwencją całkowitej rewaskularyzacji czyli przywrócenia przepływu naczyniowego jest ustąpienie bądź znaczne zmniejszenie dolegliwości dławicowych u 85 proc. chorych. Pacjent zazwyczaj wraca do pracy, może wykonywać też aktywność fizyczną.

Rehabilitacja po bajpasach

Należy do tak zwanej rehabilitacji kardiologicznej, która jest zespołem działań ukierunkowanych na jak najszybszą poprawę do zdrowi i wydolności. Rekonwalescencja trwa różnie, zazwyczaj jest to okres do kilku miesięcy. Po operacji bajpasów pacjent przebywa na sali intensywnego nadzoru kardiologicznego i już tam odbywa się pierwszy etap rehabilitacji. Są to ćwiczenia oddechowe, przyjmowanie pozycji półsiedzącej, pierwsze spacery i wchodzenie po schodach.

Drugi etap odbywa się w domu, szpitalu lub sanatorium. Zestawy ćwiczeń są ordynowane przez lekarza prowadzącego – kardiologa lub lekarza ze specjalnością rehabilitacji medycznej. Monitorowane są regularnie takie parametry jak tętno i ciśnienie tętnicze krwi. Pacjentowi ustala się możliwość wykonywania ćwiczeń po bajpasach do określonego maksymalnego tętna. Trzeci etap to już samodzielnie prowadzona aktywność, także na powietrzu. Sport jaki zalecają lekarze to jazda na rowerze lub ergometrze, pływanie, narty biegowe. Bieganie, zwłaszcza intensywne i dni z niską temperaturą otoczenia nie jest zalecane.

Jest to głównie wysiłek wytrzymałościowy. Komponenta wysiłkowego powinna być nieznaczna. Można aktywnie uczestniczyć także w zajęciach takich jak pilates, joga czy stretching. Ważna jest także dieta - powinna normować masę ciała, jeżeli występuje nadwaga, być uboga w tłuszcze pochodzenia zwierzęcego, bogata w warzywa i owoce, produkty pełnoziarniste. Alkohol dozwolony jest w bardzo małych dawkach, najlepiej pod postacią czerwonego wina.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe – wypowiedź eksperta