Rewaskularyzacja wieńcowa – czym jest, jakie są rodzaje i jak się wykonuje?

Rewaskularyzacja to rodzaj zabiegu medycznego, który polega na odtworzeniu (udrożnieniu) dopływu krwi do narządu wcześniej objętego niedokrwieniem. Zabieg może być wykonany chirurgicznie lub wewnątrznaczyniowo. Wskazaniem do niezwłocznej rewaskularyzacji serca jest zawał serca z lub bez uniesienia odcinka ST.

Czym jest rewaskularyzacja?

Celem rewaskularyzacji jest przywrócenie ukrwienia w narządzie dotkniętym niedokrwieniem w przypadku zwężenia naczynia tętniczego lub zatoru. Zatrzymanie dopływu krwi tętniczej powoduje zmniejszenie zaopatrzenia danego narządu w tlen i substancje odżywcze. Są dwa główne sposoby przeprowadzania rewaskularyzacji – leczenie przezskórne i chirurgiczne pomostowanie naczyniowe (tzw. bypassy). Wybór metody leczenia zależy od wielu czynników, np. stanu pacjenta, lokalizacji i rodzaju patologii. Najczęściej mówi się o rewaskularyzacji w odniesieniu do choroby niedokrwiennej serca, chociaż można w ten sposób leczyć również m.in. zwężenia tętnic kończyn dolnych lub tętnic szyjnych.

Kiedy konieczna jest rewaskularyzacja?

Wskazaniem do niezwłocznej rewaskularyzacji serca jest zawał serca z lub bez uniesienia odcinka ST. W przypadku stabilnej choroby wieńcowej lub po przebyciu cichego zawału serca rewaskularyzacja jest zalecana, jeśli (w uproszczeniu):

  • zwężenie obejmuje powyżej 50 proc. którejś z głównych tętnic wieńcowych,
  • zwężenie dotyczy więcej niż 50 proc. dwóch lub trzech naczyń i towarzyszy temu pogorszenie wydolności serca,
  • obszar niedokrwienia lewej komory przekracza 10 proc.

W zależności od ilości zwężonych naczyń, lokalizacji zwężeń w tętnicach, wieku i stanu pacjenta podejmuje się decyzję o przezskórnej interwencji wieńcowej (zabieg PCI) lub leczeniu operacyjnym, jakim jest w tym przypadku pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), czyli wszczepienie bypassów.

Decyzję podejmuje się w oparciu o najnowsze wytyczne i algorytmy oceny ryzyka powikłań. Udrożnienie naczyń przez leczenie przezskórne jest stosowane głównie w zwężeniach pojedynczych naczyń i mniej złożonych patologiach (jest to obecnie metoda najczęściej wykorzystywana). Jest również preferowana u pacjentów, dla których – ze względu na zły stan kliniczny – operacja kardiochirurgiczna jest zbyt dużym obciążeniem.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe jest z kolei częściej wykorzystywane w leczeniu bardziej złożonych przypadków, zwężeniu głównych odcinków tętnic wieńcowych oraz w chorobie dwóch lub trzech naczyń. Leczenie kardiochirurgiczne jest również częściej stosowane w przewlekłej całkowitej okluzji tętnicy wieńcowej (ang. CTO, chronic total occlusion). W niektórych przypadkach wykonuje się operacje złożone (rewaskularyzacja hybrydowa), tzn. połączenie obydwu metod.

Jak wygląda leczenie przezskórne?

Przed zabiegiem konieczne jest wykonanie odpowiednich badań i farmakologiczne przygotowanie pacjenta. Stosuje się leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe. Często badania te są wykonywane w ciągu pierwszego dnia pobytu w szpitalu, a sam zabieg wykonywany jest następnego dnia.

Leczenie przezskórne wykonuje się zazwyczaj zaraz po koronarografii. Jest to tak naprawdę zabieg diagnostyczno-leczniczy. Przeprowadza się go z dostępu przezskórnego. Oznacza to, że wykonuje się nakłucie przez skórę w pachwinie lub nadgarstku, a następnie do tętnicy promieniowej lub udowej wprowadza się kaniulę. Jest to swego rodzaju prowadnica, przez którą wkłada się do światła naczynia cewniki diagnostyczne lub inne narzędzia. Kieruje się je aż do serca, do miejsca zwężenia, a następnie wprowadza środek kontrastowy i ocenia jego dystrybucję w dalszej części tętnicy i jej odgałęzień. Nakłucie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, co eliminuje ból w miejscu wkłucia.

Pacjent w czasie zabiegu leży na stole zabiegowym, przepływ kontrastu jest oceniany przy użyciu promieniowania rentgenowskiego. Jeśli w naczyniu stwierdzi się obecność blaszki miażdżycowej, pacjent może zostać zakwalifikowany do przezskórnej interwencji wieńcowej.

Rewaskularyzacja wieńcowa – rodzaje

Do rodzajów interwencji przezskórnych należą:

  • rotablacja – poszerzanie i udrażnianie naczynia za pomocą obracającej się turbinki;
  • przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z zastosowaniem stentów lub bez;
  • brachyterapia – metoda wykorzystująca promieniowanie w celu zapobiegania powtórnym zwężeniom tętnicy (obecnie metoda rzadko stosowana);
  • trombektomia – jest to mechaniczne usunięcie materiału zatorowego;
  • angioplastyka laserowa;
  • zastosowanie balonu tnącego;
  • zastosowanie balonu uwalniającego lek.

Najczęściej do zwężonego naczynia wprowadza się cewnik z balonem. Balon rozpręża się pod wpływem wysokiego ciśnienia i udrażnia tętnicę. Później w to miejsce zakłada się stent, czyli metalową protezę, która zapobiega powtórnemu zwężeniu w danym odcinku naczynia. Rodzaj wykorzystywanych metod zależy od obrazu klinicznego pacjenta oraz obrazu koronarograficznego, a decyzję podejmuje lekarz.

Czas oczekiwania na zabieg finansowany z NFZ, z wyjątkiem stanów nagłych zagrażających życiu, wynosi od kilkunastu do kilkudziesięciu dni. W ośrodkach prywatnych cena zabiegów angioplastyki waha się od kilku do kilkunastu tysięcy złotych i zależy m.in. od ilości wprowadzonych stentów.

Rewaskularyzacja mięśnia sercowego – zabieg chirurgiczny

Przed zabiegiem kardiochirurgicznym zwykle również konieczna jest koronarografia – w celu oceny lokalizacji i ilości zmian. Potrzebne jest również wykonanie innych badań, np. badania krwi lub zdjęcia RTG klatki piersiowej w celu oceny stopnia uwapnienia ścian aorty. Następnie podejmowana jest decyzja o rodzaju wykonywanej operacji. Jako bypassy wykorzystuje się własne naczynia pacjenta. Może to być jedna lub obydwie tętnice piersiowe wewnętrzne (IMA), żyła odpiszczelowa lub tętnica promieniowa. Pomosty tętnicze charakteryzują się wyższą trwałością i mniejszym prawdopodobieństwem zamknięcia.

Może jednak okazać się, że konieczne jest zastosowanie fragmentu żyły. Jeśli konieczne jest założenie bypassu z tętnicy promieniowej lub żyły odpiszczelowej, w trakcie operacji pobiera się fragment naczynia odpowiednio z przedramienia lub podudzia. Funkcję pobranego naczynia przejmuje krążenie oboczne.

Cały zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Aby otworzyć klatę piersiową, konieczne jest przecięcie mostka (sternotomia). Następnie podłącza się tzw. płucoserce. Jest to urządzenie, które ma za zadanie przejęcie funkcji serca i płuc podczas operacji. Kiedy już krążenie pozaustrojowe zostanie uruchomione, wykonuje się kardioplegię. Jest to tymczasowe zatrzymanie akcji serca poprzez podanie zimnego płynu zawierającego dużą ilość jonów potasu. Taka procedura zatrzymuje serce w stanie rozkurczu, co umożliwia przeprowadzenie operacji i zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Po tych czynnościach można przystąpić do wykonania pomostowania aortalno-wieńcowego.

Rewaskularyzacja kardiochirurgiczna

W ostatnich latach pojawiły się również inne techniki wykonywania rewaskularyzacji kardiochirurgicznej. Dostępność tych metod zależy od wykonującego zabieg ośrodka. Jest możliwe przeprowadzenie operacji bez użycia krążenia pozaustrojowego na bijącym sercu (OPCAB, off-pump CABG). Zalety tej techniki to m.in. mniejsza utrata krwi, ochrona funkcji nerek i zmniejszone ryzyko udaru po operacji. Jest to jednak zabieg bardziej zaawansowany technicznie i bardziej wymagający zarówno dla chirurgów, jak i anestezjologów.

Są również dostępne metody minimalnie inwazyjne (MIDCAB). Zamiast sternotomii wykonuje się wówczas nacięcie pomiędzy żebrami. Operacja również odbywa się bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego i na bijącym sercu. Zalety takiej techniki to: mniejsze obciążenie dla pacjenta, krótszy czas rekonwalescencji, brak manipulacji na aorcie, a także lepszy efekt kosmetyczny. Ekstubacja (usunięcie rurki intubacyjnej) jest wówczas możliwa jeszcze na sali operacyjnej. Z drugiej strony jest to zabieg skomplikowany, długotrwały i bardzo wymagający dla zespołu.

Postępowanie po rewaskularyzacji

Zarówno w czasie koronarografii, jak i rewaskularyzacji wieńcowej możliwe są pewne powikłania. Należą do nich krwawienia w miejscu wkłucia, uszkodzenie naczyń, tamponada serca, krwiaki, tętniaki, udar mózgu, a także zgon pacjenta. Jednak ryzyko najpoważniejszych powikłań nie przekracza kilku procent. Pacjent w pierwszej dobie po zabiegu jest poddany szczególnej opiece lekarskiej i pielęgniarskiej ze względu na ryzyko powtórnego zwężenia (restenozy) lub krwawień. Jeśli powikłania nie występują, a stan pacjenta na to pozwala, wypisanie ze szpitala następuje po kilku, najczęściej 3 dniach.

Ryzyko restenozy jest także wyższe w ciągu pierwszych kilku miesięcy po zabiegu. Dlatego należy ściśle stosować się do zalecanej diety, trybu życia i przyjmowanych leków. W razie nawrotu objawów wieńcowych może okazać się konieczna dalsza diagnostyka i ponowne leczenie reperfuzyjne. Przez pierwszych kilka dni należy unikać wysiłku powodującego znaczne przyspieszenie akcji serca.

Operacje kardiochirurgiczne są dużo większym obciążeniem dla pacjenta. Jest wiele czynników oddziałujących niekorzystnie na organizm: znieczulenie ogólne, krążenie pozaustrojowe, utrata krwi, uraz klatki piersiowej. Po operacji chory przewożony jest na salę intensywnej terapii. Przebywa tam do czasu uzyskania własnego wydolnego oddechu, wydolnego krążenia bez stosowania katecholamin oraz ustania krwawienia pooperacyjnego. W czasie pobytu na oddziale stosuje się terapię bólu, zapobieganie infekcjom i leczenie powikłań.

Zwykle po 1–3 dniach następuje przeniesienie na oddział kardiochirurgiczny. Ogólnie pobyt w szpitalu zależy od obecności ewentualnych powikłań i trwa od kilku do kilkunastu dni. Po operacji konieczna jest rehabilitacja kardiologiczna.

Bibliografia

  • Gajewski P. (red.), Interna Szczeklika 2015. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2015, s. 214–225.
  • Rogowski J., Jarmoszewicz K., Siondalski P., Pawlaczyk R., Opieka pooperacyjna po zabiegach kardiochirurgicznych. Folia Cardiologica Excerpta, 2006, 6, 1: 457–464.
  • Windecker S. i wsp., Wytyczne ESC/EACTS dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego w 2014 roku. Kardiol. Pol., 2014, 72, 12: 1253–1379.
  • Montalescot G. i wsp., Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej w 2013 roku. Kardiol. Pol., 2013, 71: 243–318.
  • Ponikowski P. i wsp., 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J., 2016, 37, 27: 1–43.
  • McMurray J., Adamopoulos S., Anker S. D., ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur. Heart J., 2013, 34: 2949–3003.
  • Di Mario C., Werner G. S., Sianos G., European perspective in the recanalisation of chronic total occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. Eurointervention, 2007, 3: 30–43.
Opublikowano: ; aktualizacja: 11.02.2019

Oceń:
4.9


Może cię

Angioplastyka naczyń wieńcowych PTCA – co to jest, jakie są wskazania i powikłania?

PTCA to skrót nazwy zabiegu, nazywanego przezskórną śródnaczyniową angioplastyką wieńcową. Jest to zabieg stosowany w ...

Wideo – Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), tzw. bypassy

Bajpasy są to połączenia omijające, stosowane do poprawy ukrwienia danego narządu. Można je stosować pomiędzy ...

Niewydolność serca – przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie w niewydolności mięśnia sercowego

Niewydolność serca związana jest z nieprawidłową budową i pracą organu. Przyczyny choroby to m.in.: nadciśnienie ...

Czym są bajpasy serca (by-passy) CABG – jak wygląda operacja, ryzyko, powikłania i rokowanie?

By-passy serca to zabieg, który polega na wszczepieniu pomostu naczyniowego – swoistego połączenia pomiędzy aortą, ...

Rehabilitacja kardiologiczna – kiedy i dla kogo, rodzaje, etapy, ćwiczenia, efekty

Rehabilitacja kardiologiczna to zespół działań medycznych – ćwiczeń, wsparcia psychologicznego, motywujących, które wykonywane są u ...

Czym są bajpasy serca (by-passy) CABG – jak wygląda operacja, ryzyko, powikłania i rokowanie?

By-passy serca to zabieg, który polega na wszczepieniu pomostu naczyniowego – swoistego połączenia pomiędzy aortą, ...

Rehabilitacja po zawale serca – jak wygląda w domu i w szpitalu, co i jak ćwiczyć?

Celem rehabilitacji kardiologicznej jest nie tylko wydłużenie, ale także poprawa jakości życia pacjentów, u których ...

Ból serca – kiedy i jak boli serce – przyczyny i objawy

W praktyce „ból serca” określany jest ogólnie bólem w klatce piersiowej. Istnieje szereg schorzeń, które ...

Koarktacja aorty (zwężenie) – objawy, przyczyny, leczenie, powikłania, badania

Koarktacją aorty nazywamy jej przewężenie na pewnym odcinku, co utrudnia przepływ krwi, a z czasem ...

Tętno spoczynkowe (tętno w spoczynku) – niskie i wysokie – jak mierzyć puls spoczynkowy?

Prawidłowe tętno w spoczynku powinno mieścić się w przedziale od 60 do 100 uderzeń na ...

Blok przedsionkowo-komorowy – przyczyny, objawy, leczenie

Bloki przedsionkowo-komorowe to zaburzenia rytmu serca, w których dochodzi do zakłóceń w przekazywaniu impulsów elektrycznych ...

Wideo – Nagła śmierć sercowa

Nagła śmierć sercowa to nagły zgon w ciągu pierwszej godziny od pojawienia się dolegliwości krążeniowych. ...

Komentarze i opinie (0)

Drogi Użytkowniku!
Zależy nam, aby dostarczane przez nas serwisy w pełni spełniały Twoje oczekiwania. Dlatego prosimy — wyraź zgodę na przetwarzanie danych, które trafiają do nas, gdy korzystasz ze stron i aplikacji HF Media sp z o.o. W każdej chwili możesz wycofać swoją zgodę.

25 maja 2018 roku weszło w życie Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (określane jako „RODO”, „ORODO”, „GDPR” lub „Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych”).

Dowiedz się więcej o zasadach przetwarzania Twoich danych, które weszły w życie 25 maja 2018. Zebraliśmy dla Ciebie najważniejsze informacje, które z pewnością rozwieją wszystkie Twoje wątpliwości. Jeżeli masz więcej pytań — skontaktuj się z nami.

Dane — jak je zbieramy?

Twoje dane zbieramy w momencie, gdy korzystasz z naszych usług (np. serwisów internetowych). Dane mogą być zapisywane np. w plikach cookies, które instalujemy lub instalują nasi zaufani partnerzy na naszych stronach oraz urządzeniach, które wykorzystujesz do korzystania z naszej oferty.

Administrator danych — kto nim będzie

HF Media sp z o.o. z siedzibą w Łodzi przy ul. Łąkowa 7a, ale także inne podmioty z którymi stale współpracujemy (przede wszystkim w zakresie dostosowywania naszych treści oraz reklam do Twoich potrzeb oraz zainteresowań), ale które nie należą do HF Media sp z o.o. . Oczywiście możesz sprawdzić listę naszych zaufanych partnerów - znajduje się w zakładce Zauwani partnerzy

Przetwarzanie Twoich danych — w jakim celu?

Zależy nam na tym, by przetwarzać Twoje dane w kilku celach:
  • by świadczone przez nas usługi były odpowiedzią na to, co Cię interesuje
  • by treści ukazujące się w naszych serwisach były dopasowane do Twoich zainteresowań
  • również by publikowane przez nas reklamy odpowiadały Twoim potrzebom i upodobaniom
  • by świadczone przez nas usługi nie były polem do nadużyć i oszustw — bezpieczeństwo Twoich danych jest nas najważniejsze

Możliwość przekazywania Twoich danych — komu?

W większości dane dotyczące ruchu naszych użytkowników gromadzone są przez naszych zaufanych partnerów. Prawo daje nam także możliwość przekazania danych podmiotom, które będą je przetwarzać na nasze zlecenie. Mogą to być na przykład podwykonawcy naszych usług, agencje marketingowe oraz oczywiście organy typu sądy czy policja, które mogą żądać danych na podstawie obowiązującego prawa.

Twoje prawa w stosunku do danych

Pamiętaj, że w każdej chwili masz prawo do wycofania udzielonej zgody na przetwarzanie danych przez HF Media sp z o.o. i jego zaufanych partnerów. Możesz również zażądać dostępu do swoich danych — w dowolnym momencie możesz je usunąć, sprostować, ograniczyć ich przetwarzanie, przenieść czy wnieść skargę do organu nadzorczego — GIODO.

Podstawy prawne przetwarzania Twoich danych

Nie zapominaj, że w każdym przypadku przetwarzanie Twoich danych musi być oparte na podstawie prawnej na bazie obowiązujących przepisów. Jedną z nich może być konieczność przetwarzania danych do wykonania lub zawarcia umowy, której jesteś stroną. Taką umowę może stanowić regulamin jednego z naszych serwisów www, który odwiedzasz. W przypadku marketingu, w tym profilowania podstawą prawną jest Twoja dobrowolna zgoda. W przypadku pozostałych celów, takich jak analityka ruchu lub zapobieganie nadużyciom, podstawą prawną jest uzasadniony interes administratora danych.

Wyraź zgodę na przechowywanie 25 maja 2018 roku, w Twoim urządzeniu plików cookies, jak też na przetwarzanie w celach marketingowych, w tym profilowania, Twoich danych pozostawianych przeze mnie w ramach korzystania oferowanych przez nas i naszych zaufanych partnerów usług. Wyraź zgodę na przetwarzanie danych po 25 maja 2018 roku w ramach korzystania z oferowanych przez nas i naszych zaufanych partnerów usług. Dzięki temu będziemy trafiać jeszcze lepiej w Twoje preferencje poprzez nasze treści i reklamy. Pamiętaj, że wyrażenie zgody jest dobrowolne.

Jeszcze więcej informacji o przetwarzaniu Twoich danych znajduje się w Polityce Prywatności serwisów HF Media.
Oktawave
FreshMail Sp. z o.o.
Google
Cloudflare
Facebook
Criteo
HotJar
Disqus
TVN
Wirtualna Polska
Quarticon