Leczenie nieswoistych zapaleń jelit

Choroba Leśniowskiego-Crohna – leczenie farmakologiczne

Należy pamiętać, że nieswoiste zapalenia jelit są chorobami nieuleczalnymi. Ponieważ nie jest znana ich etiologia, nie ma przyczynowego leczenia nieswoistych zapaleń jelit, a ogólne zalecenia polegają na unikaniu czynników mogących zaostrzać przebieg choroby, takich jak palenie papierosów, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, stres czy częste infekcje.

Ponieważ choroba ma wieloletni przebieg, pacjenci często borykają się z niedoborami witamin, białka, odwodnieniem i niedokrwistością. Ważnym elementem terapii jest leczenie żywieniowe za pomocą diet elementarnych lub polimerycznych, napojów wysokoenergetycznych, a w ciężkich przypadkach żywienia pozajelitowego.

Proste zmiany w diecie, takie jak spożywanie produktów mniej tłustych i bogatych w błonnik (np. warzywa, pieczywo razowe) pomagają łagodzić objawy choroby (np. biegunkę) i polepszają trawienie.

Leczenie farmakologiczne

Farmakologiczne leczenia nieswoistych zapaleń jelit, w tym wypadku choroby Leśniowskiego-Crohna jest najbardziej swoiste i wpływa na znane nam mechanizmy powodujące zaostrzenia choroby. Jest kilka grup leków, które są wykorzystywane w praktyce klinicznej:

1. Glikokortykosteroidy to duża grupa leków mająca silne właściwości przeciwzapalne, dzięki temu, że hamuje aktywność limfocytów T. Glikokortykosteroidy zmniejszają wytwarzanie mediatorów zapalenia i przepuszczalność naczyń. Ich stosowanie jest często ograniczone przez możliwość wystąpienia licznych i ciężkich powikłań. Stosuje się: prednizon, prednizolon, budezonid, hydrokortyzon.
2. Aminosalicylany (pochodne 5-ASA) działają miejscowo przeciwzapalnie przez bezpośredni kontakt z błoną śluzową fragmentu zajętego przez chorobę jelita. Od wielu lat, wraz z kortykosteroidami, są podstawową grupą leków w leczeniu zaostrzeń choroby. Są to np. sulfasalazyna, mesalazyna.
3. Leki immunosupresyjne tłumią działanie układu immunologicznego, zapobiegając w ten sposób zwalczaniu własnych komórek organizmu. W leczeniu nieswoistych zapaleń jelit zastosowanie mają: azatiopryna, merkaptopuryna oraz metotreksat w sytuacji, kiedy kortykosteroidy okazują się nieskuteczne lub należy podtrzymać okres remisji.
4. Leki biologiczne wytwarzane są dzięki technikom inżynierii genetycznej i wykazują powinowactwo do naturalnie występujących w ustroju receptorów, modulują działanie białek i układu immunologicznego. W Polsce jedynymi dostępnymi obecnie lekami są infliximab i adalimubab. Wskazania do ich podania są na razie ograniczone: umiarkowane lub ciężkie rzuty choroby, nieodpowiadające na leczenie sterydami, podtrzymywanie remisji u chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie w trakcie zaostrzenia, przetoki, których nie udaje się leczyć metodami standardowymi. Ze względu na wysoką skuteczność leczenia, możliwość utrzymywania remisji i odstawienia kortykosteroidów, które powodują szereg skutków ubocznych, należy spodziewać się wkrótce rozszerzenia wskazań do stosowania tych leków. Wadą pozostaje cena – koszt jednego opakowania infliximabu to około 2000 zł, a adalimubabu – około 5000 zł.

Kompleksowa terapia polega zazwyczaj na umiejętnym stosowaniu kilku leków z różnych grup i odpowiedniej modyfikacji dawek. W zależności od okresu aktywności i lokalizacji stosuje się różne schematy doboru leków.

Glikokorykosteroidy, obok pochodnych 5-ASA, są podstawową grupą leków stosowaną w aktywnej chorobie, wtedy kiedy pacjent ma objawy. Istnieją różne postaci tych leków: doustne – tabletki, dożylne, wlewki doodbytnicze, czopki lub stosowane miejscowo pianki.

Leczenie rzutu średniociężkiego (chory skarży się na okresowe wymioty, traci na wadze – ubytek masy > 10%, badania laboratoryjne wskazują na toczący się stan zapalny) polega na doustnym podaniu sterydu, najczęściej prednizonu.

Ciężkie rzuty choroby (chory wyniszczony, wymiotuje, zgłasza uporczywe biegunki, może mieć objawy niedrożności lub ropień) leczy się podając leki dożylnie. Po opanowaniu zaostrzenia choroby, gdy objawy stopniowo ustępują, zmniejsza się pomału dawki sterydów, aż do całkowitego ich odstawienia. Jedynie 25% osób chorych musi pozostać przy leczeniu sterydami, ponieważ tylko tak udaje się kontrolować objawy i przebieg choroby. Jest to zjawisko steroidozależności. Wówczas bardzo dobrym lekiem jest budezonid, który w porównaniu do starych sterydów powoduje mniej działań niepożądanych, łagodzi objawy, a kiedy choroba ograniczona jest jedynie do końcowego odcinka odbytnicy, może być podawany w postaci pianki.

Aminosalicylany są lekami pierwszego wyboru w leczeniu łagodnych rzutów choroby Leśniowskiego-Crohna, gdy chory nieznacznie traci na wadze (poniżej 10%), nie odczuwa żadnych dolegliwości i może normalnie, samodzielnie funkcjonować. Najczęściej podaje się mesalazynę, która w porównaniu do sulfasalazyny daje mniej działań ubocznych i jest dostępna w postaci tabletek lub granulek o powolnym uwalnianiu, czopków i zawiesin stosowanych doodbytniczo. Jej dodatkową zaletą jest to, że nie powoduje zmniejszenia liczby plemników i skrócenia czasu ich życia, co jest szczególnie ważne w leczenia młodych mężczyzn, planujących posiadanie dzieci.

Przetoki, do których często dochodzi w chorobie Leśniowskiego-Crohna, najczęściej wymagają zaopatrzenia chirurgicznego i drenażu.

Leczenie podtrzymujące

Podtrzymujące leczenie nieswoistych zapaleń jelit powinno utrzymywać chorego w jak najdłuższym okresie remisji. Ponieważ nieswoiste zapalenia jelit to choroby nieuleczalne, najważniejszym celem terapii jest zapewnienie choremu długich okresów bez objawów, w dobrym komforcie życia.

Leki podaje się po to, aby nie dopuszczać do kolejnych zaostrzeń i ataków choroby. Należy jednak pamiętać, że nawet jeśli udaje się wydłużać okresy remisji do kilkunastu miesięcy czy paru lat, choroba powróci i trzeba będzie rozpocząć leczenie od początku. Nie zaleca się stosowania GKS czy pochodnych 5-ASA. Do podtrzymania remisji używa się azatiopryny, merkaptopuryny lub metotreksatu, jeśli zaś remisję uzyskano na infliksymabie, to można rozważyć leki biologiczne w leczeniu podtrzymującym.

Leczenie operacyjne

Związane jest ono zwykle z wieloletnim przebiegiem choroby i niedostateczną skutecznością leczenia farmakologicznego. Wskazań do podejmowania nagłych interwencji jest kilka i są to stany bezpośredniego zagrożenia życia:

• niedrożność całkowita,
• krwotok wewnętrzny,
• nagła perforacja jelita z rozlanym zapaleniem otrzewnej.

Najczęstsze są wybiórcze zabiegi związane z rozwojem powikłań, takich jak przetoki, zmiany okołoodbytnicze czy podejrzenie nowotworu. Preferuje się, o ile to możliwe, wykonywanie resekcji oszczędzających, mając na uwadze, że choroba często dotyczy osób młodych i ma wieloletni przebieg.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (łac. colitis ulcerosa) należy również do grupy nieswoistych zapaleń jelit, ale w przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna zajmuje jedynie jelito grube. W leczeniu wykorzystuje się praktycznie te same grupy leków, stosując tylko ich inne połączenia. Choroba przebiega z różną ciężkością oraz okresami rzutów i remisji.

Leczenie rzutu lekkiego (zmiany ograniczone zwykle do końcowego odcinka jelita) można prowadzić ambulatoryjnie, stosując odpowiednie leki i nie zmieniając diety ani trybu życia. Hospitalizować należy chorych z rzutem umiarkowanym i ciężkim (zajęta połowa okrężnicy lub jej całość). Wymagają oni intensywnego uzupełnienia niedoborów białkowych, witaminowych, leczenia odwodnienia oraz dożylnego zastosowania kortykosteroidów. Lekiem drugiego rzutu w przypadku niepowodzenia jest cyklosporyna lub infliksymab.

Przy kolejnym rzucie choroby należy zastosować uprzednio skuteczne leczenie, a w wypadku oporności rozważyć leczenie operacyjne. Jeśli zmiany obejmują tylko samą odbytnicę lub okrężnicę zstępującą, można zastosować leczenie miejscowe – maści, czopki lub wlewki doodbytnicze.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – leczenie podtrzymujące

Głównym celem jest utrzymanie jak najdłużej trwającego okresu remisji. Istotne jest unikanie czynników, które zaostrzają przebieg choroby, takich jak zakażenia przewodu pokarmowego, niektóre leki (np. NLPZ), antybiotyki, stres.

U osób, które dobrze odpowiadają na leczenie GKS lub aminosalicylanami, w okresie remisji należy stosować pochodne 5-ASA. U pacjentów z częstymi zaostrzeniami po leczeniu 5-ASA lub cyklosporyną, lekiem pierwszego wyboru jest azatiopryna. Obowiązuje ogólna zasada, że leczenie podtrzymujące prowadzi się tym lekiem, którym udało się uzyskać okres remisji.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jest wskazane w sytuacji, gdy pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego objawy utrzymują się – rzuty ciężkie, które nie odpowiadają na terapię GKS w ciągu 14 dni, przy podejrzeniu raka, w ciężkich powikłaniach długotrwałej kortykoterapii, przy zahamowaniu wzrastania i prawidłowego dojrzewania u dzieci.

Istnieje kilka typów możliwych do przeprowadzenia operacji:

1. całkowita resekcja odbytnicy i okrężnicy z wytworzeniem przetoki na jelicie krętym (ileostomia) – operacja najbardziej okaleczająca, ale dająca trwałe wyleczenie,
2. usunięcie okrężnicy i następowe zespolenie jelita krętego z odbytnicą,
3. całkowita resekcja odbytnicy i okrężnicy z wytworzeniem zbiornika z fragmentu jelita cienkiego i zespolenie z odbytem (najczęściej wykonywany zabieg).