Enteropatyczne zapalenie stawów

Enteropatyczne zapalenie stawów – epidemiologia

Częstość występowania enteropatycznego zapalenia stawów wiąże się bezpośrednio z częstością występowania nieswoistych chorób zapalnych jelit – choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Według aktualnych danych, na nieswoiste choroby zapalne jelit cierpi 0,05-0,1 % populacji ogólnej. Różna jest natomiast częstość zajęcia poszczególnych stawów w ich przebiegu np.:

• stawy obwodowe są zajęte w 2-20% przypadków,
• stawy krzyżowo-biodrowe są zajęte u 10-15% chorych.

Postać osiowa (z zajęciem stawów kręgosłupa) enteropatycznego zapalenia stawów występuje trzykrotnie częściej u mężczyzn, natomiast postać obwodowa (z zajęciem innych stawów niż stawy kręgosłupa) występuje z równą częstością u obu płci.
W literaturze medycznej możemy się także spotkać z innym, synonimicznym określeniem tej jednostki chorobowej – funkcjonuje ona także pod nazwą: zapalenie stawów w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit.
Enteropatyczne zapalenie stawów należy zaklasyfikować do grupy chorób określanej jako spondyloartropatie seronegatywne (tj. zapalenia stawów przebiegające z zajęciem stawów kręgosłupa, przy braku obecności czynnika reumatoidalnego).

Zdecydowana większość osób, u których możliwy jest rozwój enteropatycznego zapalenia stawów, znajduje się pod stałą kontrolą lekarza specjalisty z zakresu gastroenterologii. Specjalista gastroenterolog w przypadku wystąpienia pierwszych objawów choroby będzie w stanie szybko zdiagnozować to schorzenie oraz wie jak dalej pokierować pacjentem. Pozostała grupa pacjentów, u których zmiany stawowe wyprzedzają objawy nieswoistych chorób zapalnych jelit, powinna być skierowana przez lekarza rodzinnego do specjalisty z zakresu reumatologii.

Enteropatyczne zapalenie stawów – przyczyny i patogeneza

Spondyloartropatia a nieswoiste choroby zapalne jelit

Nie ulega wątpliwości, że u podłoża zarówno nieswoistych chorób zapalnych jelit jak i spondyloartropatii leżą zjawiska immunologiczne. Niemniej jednak dokładne mechanizmy patogenetyczne ich rozwoju oraz związek pomiędzy tymi jednostkami chorobowymi nie zostały dotychczas w pełni poznane. Na podstawie przeprowadzonych dotychczas badań wykazano, że:

• istnieje krążenie krwinek białych (leukocytów) między przewodem pokarmowym i stawami – wykazano, że leukocyty z błony śluzowej jelit dzięki kilku różnym molekułom adhezyjnym ściśle wiążą się z naczyniami błony maziowej stawów;
• w miejscach zmienionej zapalnie błony maziowej stawów oraz błony śluzowej jelit dominują makrofagi. Przypuszcza się, że proces zapalny w obrębie jelit przyczynia się do wzrostu przepuszczalności błony śluzowej, co skutkuje przedostawaniem się fizjologicznej i chorobotwórczej flory jelitowej do ściany jelita. Dochodzi do następczego wnikania makrofagów i ich aktywacji oraz wytwarzania cytokin (czyli białek wpływających na wzrost, proliferację i pobudzenie komórek biorących udział w odpowiedzi odpornościowej) o funkcji prozapalnej;
• antygeny bakteryjne przenoszone przez makrofagi mogą wywołać ogólnoustrojową odpowiedź immunologiczną, z następczym tworzeniem się kompleksów immunologicznych odkładających się w stawach i innych tkankach.

U 60% chorych na spondyloartropatie bez klinicznych objawów ze strony przewodu pokarmowego (na podstawie przeprowadzonych badań endoskopowych i histologicznych jelit grubego i końcowego odcinka jelita krętego) wykazano zmiany zapalne w jelitach.

Uwarunkowania genetyczne

Udowodniono, że w postaci osiowej enteropatycznego zapalenia jelit istnieje dodatnia korelacja pomiędzy występowaniem zmian stawowych, a obecnością antygenu głównego układu zgodności tkankowej HLA-B27. Zależności takiej nie stwierdzono w postaci obwodowej choroby.

Z drugiej strony, chorzy na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, u których stwierdza się antygen głównego układu zgodności tkankowej HLA-DRB1 są obciążeni większym ryzykiem wystąpienia zapalenia stawów i narządu wzroku.

Enteropatyczne zapalenie stawów – objawy

Na podstawie rodzaju zajętych stawów oraz obrazu klinicznego możemy wyróżnić dwie zasadnicze postacie enteropatycznego zapalenia stawów, wraz z podtypami.

Postać obwodowa enteropatycznego zapalenia stawów

Postać obwodowa enteropatycznego zapalenia stawów zwykle towarzyszy zaostrzeniom nieswoistych chorób zapalnych jelit. W postaci tej częściej zajęte są duże stawy kończyn dolnych (skokowe, kolanowe), aniżeli stawy kończyn górnych. Zwykle nie stwierdza się nadżerek w obrębie stawów, ani ich zniekształcenia.

W zależności od rozległości i umiejscowienia procesu chorobowego wyróżnia się trzy typy obwodowego zajęcia stawów:

• Typ 1 (kilkustawowy) – dochodzi tutaj do asymetrycznego zajęcia procesem zapalnym do pięciu stawów włącznie. Przebieg jest ostry – zwykle trwa mniej niż 10 tygodni, ale możliwy jest nawrót. Często obserwuje się jednoczesne zaostrzenie zmian w jelitach. Niekiedy zapalenie stawów wyprzedza pojawienie się zmian w przewodzie pokarmowym. Nierzadko można zaobserwować inne objawy pozajelitowe, np. rumień guzowaty;
• Typ 2 (wielostawowy) – dochodzi tutaj do zajęcia przez proces zapalny więcej niż pięciu stawów. Nie obserwuje się tutaj związku z rzutem choroby jelit, a objawy najczęściej utrzymują się dłużej – przez kilka miesięcy, a nawet lat. W tym typie nie obserwuje się zmian pozajelitowych, z wyjątkiem zapalenia błony naczyniowej oka;
• Typ 3 – dochodzi tutaj do zajęcia procesem zapalnym zarówno stawów obwodowych, jak i osiowych.

Postać osiowa enteropatycznego zapalenia stawów

Postać osiowa enteropatycznego zapalenia stawów może przebiegać jako:

• bezobjawowe zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, które nie musi ewoluować w kierunku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (skrót – ZZSK),
• typ przypominający ZZSK – zarówno pod względem radiologicznym, jak i klinicznym.

Zmiany zapalne w postaci osiowej częściej prowadzą do trwałych zmian i zniekształceń stawów. U znacznej części chorych nie obserwuje się przewlekłego zapalnego bólu krzyża, mimo istnienia typowych zmian radiologicznych, świadczących o zapaleniu stawów krzyżowo-biodrowych. Z drugiej strony niemała część chorych odczuwa dolegliwości, które mogą być uznane za typowe dla przewlekłego zapalnego bólu krzyża – podczas gdy nie można stwierdzić u nich żadnych zmian radiologicznych. Postać osiowa prowadzi do pogorszenia jakości życia i niepełnosprawności.

Cechy wspólne

Zmiany stawowe zarówno w postaci obwodowej, jak i osiowej pojawiają się zazwyczaj po kilku latach od wystąpienia zmian zapalnych w obrębie jelit. Przeciwnie, u dzieci zapalenie stawów może być pierwszym symptomem choroby zapalnej jelit.

Powikłania

Do powikłań enteropatycznego zapalenia stawów możemy zaliczyć:

• ograniczenie sprawności,
• osteoporozę,
• wtórną skrobiawicę (amyloidozę).

Inne powikłania choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, które obejmują narząd ruchu to:

• ropnie mięśni,
• ropne zapalenia stawu biodrowego,
• zapalenie przyczepów ścięgnistych.

Enteropatyczne zapalenie stawów – badania pomocnicze

W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić:

• podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP),
• niedokrwistość chorób przewlekłych,
• nadpłytkowość.

Badanie płynu stawowego pobranego ze zmienionych chorobowo miejsc, wskazuje na jego zapalny charakter. Spośród badań obrazowych zastosowanie znajduje badanie rentgenowskie stawów.

Enteropatyczne zapalenie stawów – różnicowanie

W rozpoznaniu różnicowym postaci osiowej enteropatycznego zapalenia stawów należy wziąć pod uwagę schorzenia z grupy spondyloartropatii.

Postać obwodowa wymaga różnicowania z:

• nietypowym przebiegiem reumatoidalnego zapalenia stawów,
• łuszczycowym zapaleniem stawów,
• infekcyjnym zapaleniem stawów,
• reaktywnym zapaleniem stawów.

Enteropatyczne zapalenie stawów – leczenie

Leczenie choroby podstawowej

W postępowaniu terapeutycznym istotną rolę odgrywa leczenie choroby podstawowej – tj. choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Postać obwodowa enteropatycznego zapalenia stawów może ustępować wraz ze zmniejszeniem nasilenia zmian w jelitach pod wpływem leczenia, zwłaszcza stosowania kortykoterapii. W postaci osiowej choroby skuteczne są leki anty-TNF.

Lecznie zmian stawowych

W leczeniu farmakologicznym zmian stawowych w celu opanowania bólu stosuje się paracetamol lub tramadol. Bezwzględnie należy unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), gdyż zwiększają ryzyko zaostrzenia zmian zapalnych w obrębie jelit.

Lekiem pierwszego wyboru modyfikującym przebieg choroby w przypadku zajęcia stawów obwodowych jest sulfasalazyna. Skuteczność leku jest największa, gdy podaje się lek w krótkim czasie po wystąpieniu zapalenia stawów. Niestety nie wpływa on na zmiany osiowe, ani na zapalenie przyczepów ścięgnistych.
Glikokortykosteroidy są stosowane dostawowo, gdy proces chorobowy dotyczy tylko kilku stawów. Rzadko podawane są ogólnoustrojowo (przez krótki czas), gdy wystąpi zajęcie stawów obwodowych. Stosowane w terapii choroby jelit nie hamują postępu zmian osiowych.

Leki anty-TNF (takie jak: adalimumab, infliksymab) wpływają korzystnie zarówno na objawy jelitowe jak i stawowe (osiowe i obwodowe). Łagodzą ból krzyża i inne objawy związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych, zarówno u chorych z nieaktywnym jak i aktywnym zapaleniem jelit.
W utrzymaniu sprawności, zwłaszcza w postaci osiowej, niemałą rolę odgrywa także fizykoterapia wraz z kinezyterapią.