Częstoskurcz torsade de pointes – przyczyny, objawy, leczenie

Co to jest częstoskurcz komorowy?

Częstoskurcz komorowy oznacza wystąpienie arytmii serca, czyli odstępstwa od prawidłowego zatokowego rytmu serca, który prawidłowo jest miarowy i wynosi 60-100 uderzeń na minutę. Każde przyspieszenie (tachykardia), bądź zwolnienie (bradykardia) bicia serca jest już arytmią, ale może występować również u zdrowych osób.

Nieprawidłowe zaburzenia rytmu generowane są przez inny punkt mięśnia sercowego niż zatoka, która stanowi fizjologiczne miejsce powstawania impulsu wywołującego pojedyncze uderzenie serca. Gdy takim miejscem staje się mięśniówka przedsionków, mówimy o arytmii przedsionkowej i zalicza się tu migotanie, czy trzepotanie przedsionków.

Jeśli impuls powodujący skurcz serca powstaje w obrębie komór, nazywamy ten rodzaj zaburzenia rytmu, rytmem komorowym. Do arytmii komorowych zaliczamy między innymi: dodatkowe pobudzenia komorowe, trzepotanie i migotanie komór oraz częstoskurcz komorowy.

Częstoskurcz komorowy oznacza pobudzenia generowane w obrębie komór z częstością powyżej 100 uderzeń na minutę, co najmniej w ilości 3 kolejnych pobudzeń następujących po sobie. Arytmia ta jest o tyle groźna, że niekiedy dochodzi w jej przebiegu do braku efektywności hemodynamicznej, a to oznacza, że krew z komór nie jest pompowana na obwód. Objawia się to brakiem fali tętna, któremu towarzyszy omdlenie.

Torsade de pointes jest szczególną odmianą częstoskurczu komorowego, którą wyróżnia się na podstawie zmian w EKG – widoczna jest chaotyczna praca mięśnia komór o nieusystematyzowanym przebiegu pobudzenia, a to oznacza, że impuls elektryczny przebiega w różnym kierunku. Komory wtedy nie wykazują czynności mechanicznej, czyli nie wyrzucają krwi do układu krążenia. U osoby, u której wystąpi taki rodzaj zaburzeń rytmu, dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia (NZK) i jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie czynności reanimacyjne, dochodzi do zgonu.

Kto jest narażony na wystąpienie Torsade de pointes?

Częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes występuje najczęściej u chorych ze schorzeniami, które prowadzą do wydłużenia, bądź skrócenia odstępu QT. Sam odstęp QT jest odcinkiem na linii EKG, która obrazuje pracę mięśnia sercowego. Zmiany długości tego odstępu oznaczają zaburzenia przepływu impulsu przez mięsień komór serca. Choroby zwiększające ryzyko groźnej arytmii to:

• zespół długiego QT (LQTS),
• zespół krótkiego QT (SQTS),
• zespół Brugadów,
• zaburzenia jonowe,
• zaburzenia hormonalne,
• kardiomiopatie pierwotne,
• stan po zawale serca.

Zespół długiego QT (LQTS)

Zespół długiego QT jest wrodzonym lub nabytym zaburzeniem kanałów jonowych mięśnia sercowego. Dotyczy on głównie kanałów potasowych i sodowych, których prawidłowe funkcjonowanie stanowi podstawę repolaryzacji mięśnia komór. Objawy wrodzonego LQTS pojawiają się najczęściej u młodych osób w wieku 5-15 lat i są to zwykle omdlenia z drgawkami oraz NZK. Ten typ zaburzeń rytmu może być także nabyty i jest związany wtedy ze stosowaniem leków antyarytmicznych, które wydłużają czas trwania odstępu QT i generować podobne objawy jak wrodzony LQTS. Wśród genetycznie uwarunkowanego zespołu długiego QT wyróżnia się jego 11 odmian. Niektóre z nich współistnieją z dodatkowymi cechami takimi jak głuchota (zespół Jervella i Lange-Nielsena), przejściowe niedowłady (zespół Andersen i Tawilla), czy też czysta postać i jednocześnie najczęstsza, czyli zespół Romana i Warda. We wcześniejszych pokoleniach osób podejrzanych o LQTS, stwierdza się epizody niespodziewanych zgonów w młodym wieku, bądź omdleń z zatrzymaniem krążenia.

Ludzie cierpiący na zespół długiego QT często nie zgłaszają objawów, aż do momentu wystąpienia groźnej arytmii, która objawia się nagłą utratą przytomności i nagłym zatrzymaniem pracy serca, szczególnie w sytuacjach zwiększonego stresu lub aktywności fizycznej.

Zespół Brugadów

Zespoł Brugadów jest kolejną wrodzoną chorobą wywołującą zaburzenia rytmu serca. Jego patogeneza opiera się na licznych mutacjach w białkach kodujących kanały sodowe i wapniowe mięśnia sercowego, których dysfunkcja w podobnym mechanizmie jak w zespole LQTS, doprowadza do wystąpienia groźnego częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. W tym przypadku wystąpienie NZK nie ma związku ze stanami emocjonalnymi i aktywnością fizyczną i może nastąpić w czasie snu.

Kardiomiopatie

W obrębie tkanki mięśniowej (miokardium) serca przebiegają włókna bodźcoprzewodzące, których zadaniem jest rozprowadzanie impulsu powstałego w węźle zatokowym i skutkuje to prawidłowym pojedynczym skurczem przedsionków i komór. W chorobach nazywanych ogólnie kardiomiopatiami dochodzi do przebudowy mięśnia sercowego i w związku z tym uszkodzenia włókien układu bodźcoprzewodzącego. Doprowadza to do nieprawidłowego zstępowania pobudzenia elektrycznego, który rozchodząc się w nieprawidłowych kierunkach generuje dodatkowe skurcze serca. Najbardziej charakterystycznym objawem tego zjawiska jest wystąpienie arytmii komorowej pod postacią migotania komór, bądź częstoskurczu komorowego. Jedną z ważniejszych kardiomiopatii wywołującą groźną dla życia arytmię typu torsade de pointes jest tzw. arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC), której patogeneza leży w przebudowie tłuszczowo-włóknistej miokardium.

Stan po zawale serca

Po zawale serca, podobnie jak w kardiomiopatiach, powstaje nieprawidłowo funkcjonujący fragment tkanki mięśniowej serca nazywany potocznie „blizną pozawałową”. Istnienie takiego patologicznego obszaru w miokardium, szczególnie jeśli powstanie na przebiegu włókien układu bodźcoprzewodzącego, może generować dodatkowe impulsy i wystąpienie dodatkowych skurczów komór. Skutkiem takiego procesu, jak już wspomniano wyżej, jest napad arytmii komorowej, czyli migotania komór lub częstoskurczu komorowego, np. typu torsade de pointes.

Torsade de pointes - diagnostyka i leczenie

W związku z tym, że sama arytmia komorowa nie daje wcześniejszych objawów, zanim nie nastąpi jej napad i najczęściej zatrzymanie krążenia, ciężko jest określić jaka diagnostyka pomogłaby zidentyfikować osoby będące narażone na ten typ zaburzeń rytmu serca. Wskazane jest aby osoby, u których pojawiają się napadowo objawy arytmii, udały się do lekarza pierwszego kontaktu celem wykonania podstawowych badań. Do objawów tych zaliczamy:

• duszność,
• kołatanie serca,
• bóle dławicowe,
• zawroty głowy,
• zasłabnięcia,
• omdlenia.

Chorzy z rozpoznaną kardiomiopatią, czy też pacjenci po zawale mięśnia sercowego, powinni być szczególnie wyczuleni na powyższe objawy i zgłaszać ich wystąpienie przy każdej wizycie kontrolnej.

Diagnostyka zaburzeń rytmu serca opiera się na wykonaniu EKG (elektokardiografia), która w sposób naoczny może zobrazować pojawienie się arytmii komorowej serca. Jeśli epizody są krótkotrwałe i nie występują często, wskazane jest badanie Holter-EKG, czyli 24-godzinne monitorowanie pracy serca. Tylko w ten sposób można uchwycić i zdiagnozować występowanie napadów częstoskurczu komorowego.

Groźniejszym i diagnozowanym w zasadzie tylko w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia są epizody migotania komór i częstoskurczu komorowego typu Torsade de pointes. Często są to sytuacje nagłe, bez wcześniejszych objawów, bądź też występują u osób obciążonych kardiologicznie.

Leczenie arytmii komorowej, jeśli uda się przywrócić akcję serca, obejmuje kwalifikację do jak najszybszego wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD). Jest to małe urządzenie, którego zadanie to wykrycie napadu arytmii i szybkiej defibrylacji, bądź kardiowersji serca i w ten sposób przywrócenie prawidłowego rytmu serca i czynności życiowych. Jeśli chory nie ma wszczepionego ICD, objawowe leczenie nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie częstoskurczu komorowego bez tętna lub migotania komór, leczy się podobnie, ale przy pomocy urządzenia przenośnego. Dostępne jest ono między innymi w karetce, szpitalu lub coraz częściej w miejscach publicznych pod nazwą AED.