Zespół bólowy miednicy mniejszej – przyczyny, objawy, leczenie

Co to jest zespół bólowy miednicy mniejszej?

Zespół bólowy miednicy mniejszej (chronic pelvic pain – zespół CPC) jest ogólnie definiowany jako ból o przewlekłym charakterze w rejonie miednicy (stałe bóle w podbrzuszu i jego okolicy).

Jest on wspólnym zespołem objawów dla różnorakich schorzeń anatomicznych i czynnościowych w tym regionie ciała, dotykających okolicy odbytnicy, pęcherza moczowego, układu moczowo-płciowego, mięśni dna miednicy małej i układu nerwowego autonomicznego znajdującego się w tych rejonach.

W różnicowaniu w stosunku do endometriozy, która jest zespołem przebiegającym ze zmianami anatomicznymi (endometrium macicy zlokalizowane np. w jamie otrzewnej), zespół bólowy miednicy mniejszej jest zjawiskiem czynnościowym, które nie może być wyjaśnione zmianami w morfologii narządowej.

Jakie są przyczyny zespołu bólowego miednicy mniejszej?

Zespół bólowy miednicy mniejszej ma złożoną etiopatogenezę (związek przyczynowo-skutkowy) i może mieć związek z chorobami współistniejącymi, takimi jak przewlekła niewydolność krążenia, fibromialgia, narażenie na stres, depresja, nerwica.

W części przypadków (wg piśmiennictwa około 33 proc.) zespół bólowy ma związek ze współistniejącymi lub przebytymi infekcjami w układzie moczowym (zakażenia układu moczowego). Do znanych czynników zakaźnych zaliczamy niektóre atypowe bakterie – Ureaplasma uraliticum, Mycoplasma lub związane z chorobami przenoszonymi drogą płciową – Mycoplasma trachomatis.

Wówczas do objawów zaliczamy problemy z oddawaniem moczu lub nawracające stany podgorączkowe. Do obecnie uznawanych hipotez powstawania i przyczyn zespołu bólowego miednicy mniejszej zaliczamy:

• uszkodzenie integralności nabłonka moczowo-płciowego,
• infekcje kryptogenne,
• zjawiska autoimmunologiczne,
• zaburzenia endokrynologiczne,
• nawracające samoistne skurcze mięśni miednicy małej,
• zaburzenia psychosomatyczne, często występujące np. u chorych z zespołem jelita drażliwego.

Do przyczyn organicznych zaliczamy również pęknięcie i zakażenie torbieli jajnika.

Zespół bólowy miednicy mniejszej – objawy

Do zespołów czynnościowych objawów zespołu miednicy mniejszej zaliczamy:

• bóle miednicy i podbrzusza,
• zespół mięśnia dźwigacza odbytnicy i nieswoisty ból w okolicy okołoodbytniczej,
• napadowy ból odbytnicy (proctalgia fugax),
• śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego,
• zespół bólowy pęcherza moczowego (synonimy),
• choroby gruczołu krokowego (przewlekłe zapalenie prostaty).

Do rozpoznania służy kryterium czasu występowania dolegliwości – od 3 do 6 miesięcy. Oprócz bólu w miednicy lokalizacją dolegliwości bólowych może być: okolica okołoodbytnicza, podbrzusze, krocze, worek mosznowy, prącie.

Symptomatologia jest heterogenna (zróżnicowana) i obejmuje: zaburzenia wzwodu, ból w czasie ejakulacji (wytrysku), ból podczas stosunku u kobiet (dyspareunia), objawy dysuryczne – ból podczas oddawania moczu.

Dyspareunia i endometrioza a zespół bólowy miednicy małej

Dyspareunia, czyli bóle pochwy podczas stosunku mogą być częścią składową zespołu bólowego miednicy małej.

Najczęściej spotykane przyczyny to: zaburzenia lubrykacji, czyli produkcji wydzieliny z pochwy, co powoduje zespół suchości, stany zapalne miednicy małej przewlekłe lub ostre po ekspozycji np. na Chlamydia trachomatis, zrosty pooperacyjne, wady anatomiczne spojenia łonowego, nadmierne odchudzanie się lub anorexia nervosa, poród i połóg.

Endometrioza natomiast jest zjawiskiem występowania tkanki macicy (endometrium) poza jej lokalizacją fizjologiczną (najczęściej w jamie otrzewnowej) i może powodować bolesne miesiączkowanie.

Tkanka taka jest czynna hormonalnie, co powoduje krwawienia do miednicy w czasie miesiączki, stając się przyczyną pobolewania w podbrzuszu lub silnych i przewlekłych bólów w rejonie miednicy.

Obecnie nieznane są konkretne przyczyny endometriozy. Ocenia się, że endometrioza może występować nawet u 10 proc. kobiet, a czasem przebiega skąpoobjawowo. Rzadko występuje w okresie po menopauzie lub przed pierwszą miesiączką (menarche).

Oprócz dyspareunii może powodować trudności w zajściu w ciążę. Diagnostyka polega na punkcji zatoki Douglasa i wykonaniu badania histopatologicznego.

Leczenie jest hormonalne – skuteczne mogą być gestageny i związki hamujące produkcję gonadotropin (danazol). Endometrioza stanowić może organiczną przyczynę zespołu bólowego miednicy małej.

Zespół bólowy miednicy mniejszej – jak leczyć?

Wspólnym mianownikiem jest rozwinięcie się miejscowej reakcji zapalnej, która przebiega z destrukcją tkanek miękkich i mięśni szkieletowych dna miednicy małej.

Znaczącą rolę odgrywają wówczas komórki obronnościowe – limfocyty T, które w nadmiarze produkują czynniki zapalne i chemotaktyczne (np. interleukina 17 – populacja limfocytów Th 17, receptory dla chemikin CXCR 3 i 4), odpowiedzialne za przewlekły charakter zmian.

Dlatego w leczeniu zespołu bólowego miednicy mniejszej stosuje się antybiotykoterapię o właściwościach bakteriobójczych w stosunku do wymienionych patogenów atypowych oraz leczenie przeciwzapalne. W postępowaniu należy wykluczyć endometriozę, której leczenie ma odmienny charakter (patrz wyżej).