Krwotok - rodzaje, przyczyny, objawy, leczenie

Krwotok wewnętrzny i zewnętrzny

Krwotok (gr. haemorrhagia) jest nagłą utratą dużej ilości krwi w stosunkowo krótkim czasie czym różni się od krwawień przy których utrata krwi jest nieznaczna lub rozciągnięta w dłuższym przedziale czasowym. Nie istnieje jednak żadna twarda granica ilości utraconej krwi powyżej której krwawienie staje się krwotokiem. Krwotok może być skierowany do wewnętrznych przestrzeni ciała, mówimy wtedy o krwotoku wewnętrznym. Przykładem jest krwotok podpajęczynówkowy czy krwotok do jamy brzusznej z pękniętej śledziony.

Krwotok może być też skierowany na zewnątrz powłok ciała (krwotok zewnętrzny), tak jak przy przerwaniu ciągłości skóry. Krwotok z naturalnych otworów ciała takich jak usta, nos, przewód słuchowy, odbyt, pochwa należy do krwotoków mieszanych, gdzie krew najpierw jest przedostaje się do wnętrza organizmu, a potem na zewnątrz. Niezatamowany krwotok prowadzi do szybkiej utraty krwi. Natomiast spadek objętości krwi w krwiobiegu prowadzi do zaburzenia ukrwienia wewnętrznych narządów i konsekwencji wstrząsu krwotocznego (hipowolemicznego).

Wstrząs krwotoczny to stan bezpośredniego zagrożenia życia. Do pewnego stopnia organizm ludzki posiada zdolności kompensacji utraconej krwi. Dzieje się tak poprzez skurcz naczyń tętniczych, przesunięcie większej ilości płynów z przedziału śródkomórkowego do krwiobiegu czy też centralizacje krążenia poprzez zmniejszenie ukrwienia mniej kluczowych dla przeżycia narządów. Utrata 10-15% krwi krążącej najczęściej nie ma powoduje żadnych konsekwencji medycznych. Dla porównania donacja krwi to utrata ok. 450 ml krwi pełnej czyli 8-10% krwi krążącej. U człowieka na każdy kilogram ciała przypada 70-80ml krwi, co u osoby o przeciętnej wadze 70kg daje 6-7 litrów krwi w krwiobiegu.

Przyczyny krwotoku

Do przyczyn krwotoków zaliczyć należy przede wszystkim urazy. Jest to najczęstsza przyczyna krwotoków zarówno wewnętrznych jak i zewnętrznych. Do częstych przyczyn krwotoków należą krwotoki z żylaków przełyku. Mogą mieć znaczne nasilenie i jeżeli nie są szybko leczone prowadzą do zgonu.

Krwotoki mogą dawać:

• tętniaki aorty i wewnątrzmózgowe,
• zaburzenia krzepnięcia krwi (zarówno spowodowane defektem płytek jak i czynników osoczowych),
• przyczyny ginekologiczne (poporodowe jak i zmiany w wewnątrzmaciczne).

Różne może też być pochodzenie krwotoku. W zależności od tego jakie naczynie zostało uszkodzone wyróżniamy krwotoki:

• sercowe (rany kłute serca, pęknięcie blizny pozawałowej),
• aortalne (uszkodzenie aorty),
• tętnicze (krew wypływająca jest jasna, wypływa pulsując),
• włośniczkowe, żylne (krew jest ciemnoczerwona, płynie powoli, jednostajnie),
• miąższowe (najczęściej spowodowane uszkodzeniem narządu i krwawieniem z drobnych naczyń).

Im większy przekrój naczynia i wyższe ciśnienie w nim panujące tym trudniej taki krwotok opanować.

Objawy krwotoku

Objawy krwotoku zależą od jego rodzaju i od nasilenia. Krwotoki zewnętrzne są łatwe do zauważenia poprzez znaczne ilości krwi, która wydostaje się na zewnątrz organizmu, najczęściej z miejsca zranienia. Trudniej zdiagnozować krwotok wewnętrzny skierowany do jam ciała. Jeżeli jest to szybka i duża utrata krwi wtedy występują objawy ogólne takie jak:

• zblednięcie,
• spadek ciśnienia,
• przyśpieszenie rytmu serca (tachykardia),
• niepokój,
• słabo wyczuwalne tętno (tętno nitkowate),
• zimny pot,
• omdlenie.

Nasilenie objawów krwotoku zależy od ilości utraconej krwi. Zależność objawów od utraty krwi określa skala ATLS (Advanced Trauma Life Support). Dzieli ona krwotoki na 4 stopnie w zależności od ilości utraconej krwi:

• I stopień – utrata do 15% krwi krążącej. Przy utracie do 15% krwi krążącej z reguły nie obserwuje się żadnych poważnych objawów. Może dochodzi do osłabienia lub obniżenia ciśnienia. Taki stan nie wymaga uzupełniania utraconej krwi wlewami dożylnymi, organizm sam posiada zdolności kompensujące taką utratę.
• II stopień – utrata od 15 do 30% krwi krążącej. Pojawia się tachykardia (przyśpieszenie akcji serca) oraz zmniejszenie różnicy pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym u pacjenta. Zmianie może ulec zachowanie pacjenta. Mechanizmem obronnym organizmu jest centralizacja krążenia poprzez obkurczenie (wazokonstrykcję) tętniczek doprowadzających krew do skóry i narządów obwodowych. Skutkuje to bladością i obniżeniem temperatury. Utraconą krew uzupełnia się poprzez przetoczenie krystaloidów.
• III stopień – utrata od 30 do 40% krwi krążącej. Tutaj mamy już do czynienia ze spadkiem ciśnienia, wydłużonym czasem powrotu kapilarnego, tachykardią i nasileniem zaburzeń świadomości u pacjenta. Utraconą krew uzupełnia się krystaloidami, koloidami oraz toczy się krew i preparaty krwiopochodne.
• IV stopień – utrata krwi krążącej powyżej 40%. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia. Wymaga natychmiastowego zatamowania krwawienia oraz szybkiego przetoczenia płynów i krwi.

Leczenie krwotoku – pierwsza pomoc

Najważniejszym postępowaniem przy leczeniu krwotoków jest jak najszybsze zatrzymanie krwawienia. Jeżeli mamy do czynienia w krwotokiem zewnętrznym trzeba ręcznie ucisnąć miejsce krwawienia. Jeżeli krwawienie pochodzi z kończyny możemy unieść ją do góry, żeby zmniejszyć napływ krwi i możemy założyć opatrunek uciskowy. Opatrunek uciskowy polega na wywarciu nacisku na miejsce krwawienia. Można w tym celu użyć jałowej gazy i bandażu. Gdy jednak nie mamy takich materiałów pod ręką możemy użyć tego co akurat jest dostępne (ręcznik, chusta, elementy ubrania). Ważne, żeby opatrunek wywierał nacisk na ranę.

W następnej kolejności ważny jest jak najszybszy transport do szpitala, gdzie rana może zostać właściwie zaopatrzona. W przypadku krwotoku wewnętrznego nie ma wielu możliwości doraźnej pomocy, pacjent wymaga szybkiej interwencji w szpitalu w zależności od rodzaju i umiejscowienia krwotoku. I tak w przypadku krwawienia z żylaków przełyku wykonuje się opaskowanie żylaków bądź ich ostrzykiwanie adrenaliną w celu zamknięcia krwawienia. Przy krwotokach do wnętrza jamy brzusznej czy jamy czaszki wykonuje się operacje i zamyka źródło krwawienia. W przypadku krwotoków miąższowych z uszkodzonych narządów jeżeli nie jest możliwe zatamowanie krwawienia, wtedy konieczne jest usunięcie danego narządu. Narządem, który najczęściej powoduje krwotok (szczególnie po urazie) jest śledziona, co najczęściej kończy się jej usunięciem.

W fazie szpitalnej leczenia najczęściej konieczne jest dożylne uzupełnienie płynów. Płynoterapia zależy od ilości utraconej krwi (patrz skala ATLS). Przy dużej utracie krwi oprócz płynów (które wypełniają łożysko naczyniowe, ale nie uczestniczą w transporcie tlenu i dwutlenku węgla niezbędnym do funkcjonowania organizmu) konieczne jest też przetoczenie krwi. Najczęściej przetacza się Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) i osocze.