Mięśniak podśluzówkowy – objawy, diagnostyka, leczenie

Czym jest mięśniak macicy?

Mięśniaki to łagodne zmiany rozrostowe macicy. Stanowią ponad 90% wszystkich nowotworów narządu rodnego. Objawy mięśniaków są zależne od ich ilości, typu i wieku pacjentki. Od czynników tych zależy również postępowanie lecznicze. Mięśniaki podśluzówkowe, oprócz przedłużających się krwawień, mogą powodować także problemy z zajściem w ciążę.

Rodzaje mięśniaków macicy

Mięśniaki zbudowane są z tych samych elementów, co trzon macicy. Są to rozrosty mięśniówki macicy, nie mające jednak złośliwego charakteru. Ich wielkość i ilość może być bardzo różnorodna. U niektórych kobiet diagnozuje się kilkunastocentymetrowego mięśniaka śródściennego, u innych liczne, kilkucentymetrowe mięśniaki podśluzówkowe. U jednej pacjentki może oczywiście występować kilka mięśniaków różnego typu. Wyróżniamy mięśniaki:

• mięśniaki śródścienne – występujące w mięśniu macicy (myometrium); ten typ zwykle osiąga największe rozmiary,
• mięśniaki podsurowicówkowe – zlokalizowane tuż pod błoną surowiczą macicy, zawnętrznie, od strony jamy miednicy mniejszej; mogą być uszypułowane,
• mięśniaki podśluzówkowe – wpuklające się do jamy macicy, czasem może je łączyć z trzonem macicy jedynie wąska szypuła zawierająca naczynia, prowadzące krew do mięśniaka (mięśniak podśluzówkowy uszypułowany).

Przyczyny powstawania mięśniaków macicy są takie same dla wszystkich ich rodzajów.

Mięśniak podśluzówkowy – objawy

Mięśniak podśluzówkowy, gdy osiągnie większe rozmiary lub zlokalizowany jest w pobliżu ujścia wewnętrznego szyjki macicy, może wystawać na zewnątrz szyjki. Nazywany jest wtedy mięśniakiem rodzącym. W przypadku mięśniaków podśluzówkowych uszypułowanych, czasem może dojść do skręcenia szypuły i zamknięcia światła naczyń go odżywiających. Pojawiają się wtedy niekiedy dość silne objawy bólowe, związane z martwicą mięśniaka.

W takim przypadku należy takiego mięśniaka podśluzówkowego usunąć operacyjnie. Poza tym, mięśniaki podśluzówkowe mogą powodować obfite i przedłużające się miesiączki. W ten sposób po pewnym czasie mogą być przyczyną utraty żelaza i rozwoju niedokrwistości sideropenicznej. Gdy mięśniak podśluzówkowy osiągnie znaczne rozmiary, może wręcz wypełniać całą jamę macicy, modelując ją swoim kształtem.

Duże mięśniaki macicy mogą nawet być wyczuwalne przez powłoki brzuszne jako guz, powiększający obwód brzucha. Objawy te jednak, łącznie z dolegliwościami związanymi np. z uciskiem na pęcherz czy odbytnicę, dotyczą raczej jednak mięśniaków śródściennych.

Mięśniak podśluzówkowy a polip endometrialny i rozrost endometrium

Mięśniak podśluzówkowy najczęściej mylony jest z polipem endometrialnym. Obie te zmiany mają dość podobny obraz w ultrasonografii przezpochwowej. Polip endometrialny jest jednak tylko uwypukleniem błony śluzowej endometrium, nie posiada elementów mięśniówki macicy. W różnicowaniu pomocna bywa wizualizacja naczyń krwionośnych (badanie dopplerowskie w USG). Mięśniak podśluzówkowy posiada własne, otaczające go unaczynienie, natomiast do polipa endometrialnego czasem doprowadza krew jedno naczynie, a czasem jest on nieunaczyniony (szczególnie polip o małych rozmiarach).

Mięśniaka podśluzówkowego należy różnicować też z rozrostem endometrium, które czasem w obrazie USG może imitować większą liczbę sąsiadujących ze sobą mięśniaków podśluzówkowych. Rozrost endometrium jest to nadmierny rozwój podścieliska gruczołowego endometrium w porównaniu do zrębu. Wyróżniamy rozrost prosty z atypią i bez atypii oraz rozrost złożony z atypią i bez atypii.

Rozrostami bez atypii nie należy się martwić, natomiast rozrost z atypią, zwłaszcza złożony, w 30% może ulec przemianie złośliwej. By jednak stwierdzić, z jakim typem rozrostu mamy do czynienia, należy pobrać materiał do badań histopatologicznych (łyżeczkując jamę macicy).

Mięśniaka podśluzówkowego można różnicować też z rakiem endometrium. Jest on jednak zdecydowanie rzadszy i pojawia się głównie u kobiet w wieku pomenopauzalnym i starszych. Ostateczna diagnoza, z jaką zmianą ma się do czynienia, stawiana jest na podstawie wyniku badania histopatologicznego.

Mięśniak podśluzówkowy a ciąża i zajście w ciążę

Wpływ mięśniaków na zajście w ciążę i jej donoszenie zależy od ich lokalizacji i wielkości.

• Mięśniaki podsurowicówkowe właściwie nie mają wpływu na rozród.
• Mięśniaki śródścienne o wielkości powyżej 4 cm uważane są z dużym prawdopodobieństwem za możliwą przyczynę poronień nawykowych, porodów przedwczesnych i wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu płodu.
• Mięśniaki podśluzówkowe, które wpuklają się do jamy macicy, zajmując miejsce rozwijającemu się dziecku również mogą przyczyniać się do występowania poronień nawykowych, porodów przedwczesnych i wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu płodu.

Poza tym, mięśniaki podśluzówkowe mogą też utrudniać implantację zarodka. W przypadku, kiedy kobieta ze zmienioną mięśniakowato macicą zajdzie w ciążę, nie ma możliwości jakiegokolwiek leczenia, pozostaje jedynie obserwacja, czy nie zaburza to rozwoju płodu. Jest to zawsze ciąża zwiększonego ryzyka. W przypadku niepowodzeń rozrodu i poronień nawykowych, w przypadku potwierdzenia mięśniaków podśluzówkowych, należy je usunąć, zwykle operacyjnie.

Od niedawna z powodzeniem wdraża się też leczenie farmakologicznie. Nawet 30–80% kobiet z mięśniakami podśluzówkowymi i innymi, cierpi na niepłodność (w zależności od literatury). Badania pokazują także, że nawet stosując techniki rozrodu wspomaganego, np. invitro, odsetek uzyskanych ciąż jest znacznie niższy w przypadku występowania mięśniaków podśluzówkowych.

Mięśniak podżluzówkowy – histeroskopia

Mięśniaki podśluzówkowe operacyjnie usuwa się dość prosto – techniką histeroskopii. Nie wymaga to więc jakiegokolwiek nacinania skóry, otwierania jamy brzusznej. Zabieg ten przeprowadza się w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu ogólnym. Polega na oglądaniu jamy macicy za pomocą histeroskopu (specjalnego wziernika zaopatrzonego w przyrządy optyczne) – jest to histeroskopia diagnostyczna. W przypadku podejrzenia zmian w macicy już przed operacją, np. na podstawie USG, używa się histeroskopu o nieco większej średnicy, tzw. resektoskopu. Umożliwia on usunięcie zmian chorobowych (histeroskopia operacyjna).

Resektoskop wprowadza się po uprzednim rozszerzeniu kanału szyjki macicy. Wizualizację ułatwia wypełnienie macicy płynem (sól fizjologiczna) lub rozprężenie gazem, np. dwutelnkim węgla. Przez resektoskop można wprowadzić różne narzędzia do jamy macicy, służące np. wycięciu polipów, mięśniaków, uwolnieniu zrostów wewnątrzmacicznych.

Cała operacja usunięcia mięśniaków podśluzówkowych trwa zwykle kilkanaście, maksymalnie kilkadziesiąt minut (w przypadku współistnienia wielu zmian, które trzeba usunąć). Zabieg przeprowadza się na czczo, a pacjentka zwykle następnego dnia jest zwalniana do domu.

Mięśniak podśluzówkowy – leczenie

Alternatywną metodą leczenia mięśniaków, w tym mięśniaków podśluzówkowych, jest leczenie farmakologiczne. W przypadku dużych mięśniaków podśluzówkowych preferowanym leczeniem jest jednak operacja. Leczenie farmakologiczne wykorzystuje fakt, że główną przyczyną powstawania mięśniaków podśluzówkowych są hormony kobiece – estrogeny i progesteron, a także nadwrażliwość macicy na ich działanie, stymulujące do jej wzrostu. Do niedawna jedyną opcją były analogi gonadoliberyn, które obniżają stężenie estrogenów. Ze względu jednak na niepożądane efekty uboczne w postaci osteoporozy, odchodzi się od tej metody leczenia.

Nowym, skutecznym lekiem w leczeniu mięśniaków podśluzówkowych jest octan ulipristalu, który jest selektywnym modulatorem receptora progesteronowego. Blokuje on działanie progesteronu w mięśniu macicy, co skutkuje zmniejszeniem mięśniaków podśluzówkowych, hamowaniem krwawienia z macicy. Dodatkowo lek ten pozbawiony jest efektów ubocznych związanych z hipoestrogenizmem (osteoporoza, objawy wypadowe, podobne do menopauzy). Niestety nie jest on refundowany, a wymagana kuracja 3-miesięczna kosztuje około 700–800 złotych.