Miomektomia – wyłuszczanie mięśniaków macicy

Przyczyny mięśniaków macicy i ich rodzaje

Przyczyny powstawania mięśniaków nie są znane; prawdopodobnie wynikają one z nadwrażliwości na hormony płciowe żeńskie – zarówno estrogeny, jak i progesteron. Do niedawna uważano, że tylko estrogeny są przyczyną niekontrolowanego podziału mięśni macicy, czego konsekwencją są mięśniaki. Okazuje się jednak, że także stymulacja receptorów progesteronowych może je powodować. Dowodem jest wysoka skuteczność leczenia mięśniaków octanem uliprostalu – modulatorem receptora progesteronowego. Takie leczenie jest dodatkowo pozbawione efektów ubocznych, które towarzyszyły leczeniu mięśniaków za pomocą leków blokujących działanie estrogenów (uderzenia gorąca, osteoporoza, spadek libido, suchość pochwy).

Istnieje kilka rodzajów mięśniaków, a podział oparty jest o ich umiejscowienie. U jednej kobiety mogą współwystępować różne typy mięśniaków, o różnej liczbie:

• mięśniaki podśluzówkowe,
• mięśniaki śródścienne,
• mięśniaki podsurowicówkowe (wpuklające się na zewnątrz od macicy),
• mięśniaki szyjkowe – są to zwykle mięśniaki podśluzówkowe, rzadziej śródścienne, które schodzą nisko, aż do szyjki macicy,
• mięśniaki uszypułowane – zwykle mięśniaki podśluzówkowe, które z mięśniem właściwym macicy połączone są cienką szypułą naczyniową; jej skręcenie objawia się silnym bólem, wynikającym z niedokrwienia mięśniaka.

Objawy mięśniaków macicy – jakie objawy dają mięśniaki?

Bardzo często mięśniaki rozpoznawane są dopiero podczas rutynowego badania ultrasonograficznego, wcześniej nie dają żadnych istotnych objawów. Mimo braku dolegliwości, mogą być jednak przyczyną problemów z zajściem w ciążę lub z jej utrzymaniem. Zwłaszcza mięśniaki podśluzówkowe, wpuklające się do światła macicy, oraz duże mięśniaki śródścienne (powyżej 4cm) mogą być przyczyną niepłodności. Wśród mięśniaków śródściennych te z nich, które wpuklają się do jamy macicy, deformując ją, mogą powodować poronienia we wczesnych tygodniach ciąży.

Niekiedy mięśniaki, kiedy osiągną większe rozmiary, mogą powodować:

• częstomocz, wynikający z ucisku powiększonej macicy na pęcherz moczowy,
• przedłużające się miesiączki, obfite miesiączki,
• niedokrwistość z braku żelaza (wywołaną miesiączkami),
• powiększenie obwodu brzucha,
• dolegliwości bólowe w obrębie miednicy,
• dolegliwości w trakcie stosunku (dyspareunia),
• zaparcia,
• ostry ból, w przypadku skręcenia szypuły mięśniaka uszypułowanego i jego niedokrwienia, a w dalszej kolejności martwicy (zawsze wskazania do pilnej operacji).

Miomektomia – wyłuszczanie mięśniaków metodą klasyczną

Wyłuszczenie mięśniaków z pozostawieniem macicy proponuje się kobietom, które jeszcze chcą mieć dzieci. Prawdopodobieństwo, że problem mięśniaków powróci jest duży, dlatego kobietom, które mają już dzieci i nie planują kolejnych, profilaktycznie usuwa się całą macicę. Niekiedy, w przypadku, kiedy mięśniaków jest dużo i całkowicie zniszczyły one swoimi rozmiarami endometrium i jamę macicy, lekarze nie są w stanie przywrócić jej prawidłowej anatomii i są zmuszeniu usunąć cały organ. Dzieje się tak jednak rzadko i zawsze próbuje pozostawić macicę, zgodnie z życzeniem pacjentki.

W przypadku dużych mięśniaków lub ich dużej liczby, wykonuje się zabieg miomektomii metodą otwartą – laparotomię. Często przed zabiegiem pacjentka przez 1–3 cykle przyjmuje klasyczną dwuskładnikową tabletkę antykoncepcyjną, która ma za zadanie zmniejszyć krwawienie z mięśniaków i ułatwić operację. Ginekolog wykonuje poprzeczne cięcie powłok brzusznych (zwykle w miejscu, gdzie standardowo nacina się brzuch do cięcia cesarskiego). Po zlokalizowaniu mięśniaków, nacina się ich torebkę poprzecznie i wyłuszcza mięśniaka, a następnie zszywa lożę, w której się znajdował. W przypadku mięśniaków uszypułowanych, podwiązuje się szypułę z naczyniami, która łączy mięśniak z macicą, a następnie ją przecina, usuwając zmianę.

Metodą klasyczną – laparotomią można operować mięśniaki podsurowicówkowe oraz śródścienne, nie ma możliwości leczenia mięśniaków podśluzówkowych. Dla tych ostatnich leczeniem z wyboru jest histeroskopowe wyłuszczanie mięśniaków.

Miomektomia – wyłuszczanie mięśniaków w laparoskopii

Coraz częściej zabieg miomektomii przeprowadza się w laparoskopii. Zalety takiego zabiegu są następujące:

• krótszy pobyt w szpitalu,
• mniejsze blizny,
• mniejsze ryzyko zakażenia i zakrzepowe,
• mniej zrostów pooperacyjnych,
• mniejsza utrata krwi.

Najlepszymi kandydatkami do operowania mięśniaków metodą laparoskopową są pacjentki z mięśniakami podsurowicówkowymi (wpuklającymi się na zewnątrz od jamy macicy) lub uszypułowanymi mięśniakami śródściennymi. Dolegliwości bólowe, ucisk na pęcherz moczowy czy ból spowodowany skręceniem szypuły mięśniaka to klasyczne wskazania do operacji.

Laparoskopowe wyłuszczanie mięśniaków trwa zwykle nieco dłużej niż ta sama operacja metodą otwartą, jednak w rękach doświadczonego laparoskopisty jest to bardzo dobra matoda terapeutyczna. Obecnie mięśniaki, których głównym objawem jest niepłodność, usuwa się laparoskopowo. Zaletą takiej operacji, oprócz kwestii kosmetycznych, jest możliwość jednoczasowego usunięcia innych zmian chorobowych:

• ognisk endometriozy,
• polipów,
• zrostów pozapalnych lub po poprzednich operacjach,
• torbieli jajnika.

Poza tym, operacje laparoskopowe cechują się mniejszym ryzykiem powstawania zrostów, co jest korzystniejsze w przypadku problemu niepłodnością.

Wyłuszczanie mięśniaków macicy w histeroskopii

Histeroskopia jest drugą, oprócz laparoskopii, endoskopową metodą usuwania mięśniaków macicy. Tą metodą usuwa się mięśniaki dostępne od strony jamy macicy, a więc mięśniaki podśluzówkowe oraz mięśniaki śródścienne, które wpuklają się do jamy macicy. Także mięśniaki szyjkowe, „rodzące się”, widoczne we wziernikach w szyjce macicy, usuwa się na drodze histeroskopii. Przed planowanym zabiegiem pacjentka musi przyjmować przez 1–3 cykle antykoncepcję hormonalną, która może zmniejszyć wielkość mięśniaków i ograniczyć krwawienie.

Ułatwia to oraz skraca czas operacji. Histeroskopia polega na założeniu przyrządu optycznego, umożliwiającego wizualizację jamy macicy, przez szyjkę jamy macicy. Zabieg, tak jak i laparoskopię, przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym (pod narkozą). Również tę samą drogą, przez szyjkę macicy, wprowadzić można inne potrzebne przyrządy, wykorzystywane do wycięcia mięśniaków. W przypadków dużych mięśniaków, których nie można usunąć w całości, poddaje się je rozkwałkowaniu i usuwa fragmentami. Niewątpliwą zaletą histeroskopii jest brak jakichkolwiek blizn pooperacyjnych.